再生不良性貧血

🧠 全体像：再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） は、造血幹・前駆細胞の減少によって汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） と低形成骨髄 hypocellular marrow 低形成骨髄（hypocellular marrow） hypocellular marrow（低形成骨髄） を来す骨髄不全症候群 bone marrow failure syndrome 骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome） bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群） である。多くの後天性AAでは自己反応性T細胞 autoreactive T cell 自己反応性T細胞（autoreactive T cell） autoreactive T cell（自己反応性T細胞） による造血抑制 suppressed hematopoiesis 造血抑制（suppressed hematopoiesis） suppressed hematopoiesis（造血抑制） が関与する。診断では薬剤・感染・自己免疫疾患、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）（MDS）、白血病、PNH、遺伝性骨髄不全inherited bone marrow failure 遺伝性骨髄不全（inherited bone marrow failure）inherited bone marrow failure（遺伝性骨髄不全） を除外し、重症度により造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） または免疫抑制療法を速やかに選ぶ。¹

原因

薬剤との関連は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） を確認し、疑わしい薬剤を中止する。ただし薬剤中止だけで重症AAの治療を遅らせない。

臨床像

リンパ節腫大や著明な脾腫は典型的ではなく、存在すれば白血病、リンパ腫、脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） など別病態 distinct disease entity 別病態（distinct disease entity） distinct disease entity（別病態） を再検討する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・薬剤・感染・栄養を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>・生検"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty marrow'>脂肪髄</span>を主体とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocellular marrow'>低形成骨髄</span>"]
    D --> E["染色体・分子検査でMDSを鑑別"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>でPNHクローン評価"]
    D --> G["年齢・身体所見・家族歴から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inherited bone marrow failure'>遺伝性骨髄不全</span>評価"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severity grading'>重症度判定</span>"]
    F --> H
    G --> H

必要な検査

• CBC、絶対網赤血球数absolute reticulocyte count絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count）absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）
• 骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）、細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）・必要な分子検査
• 肝・腎機能、B12・葉酸・鉄、溶血検査
• ウイルス検査を臨床背景に応じて実施
• PNHクローンのフローサイトメトリー flow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー）
• 若年者や示唆所見がある場合は染色体脆弱性、テロメア長telomere lengthテロメア長（telomere length）telomere length（テロメア長）、遺伝学的評価genetic evaluation遺伝学的評価（genetic evaluation）genetic evaluation（遺伝学的評価）

重症度分類

Camitta基準Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria）Camitta criteria（Camitta基準） では、骨髄細胞密度bone marrow cellularity骨髄細胞密度（bone marrow cellularity）bone marrow cellularity（骨髄細胞密度）< 25%、または25〜50%で残存造血細胞が30%未満に加え、以下3項目中2項目以上を満たすものを重症再生不良性貧血 severe aplastic anemia, SAA 重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA） severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血） とする。

好中球 < 0.2 × 10^9/Lなら最重症再生不良性貧血 very severe aplastic anemia 最重症再生不良性貧血（very severe aplastic anemia） very severe aplastic anemia（最重症再生不良性貧血） （very severe aplastic anemia：VSAA）である。古典的Camitta基準 Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria） Camitta criteria（Camitta基準） の網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） 閾値は手算定に由来し、自動算定ではより高く算出されるため、測定法に対応した閾値を用いる。¹

治療

根治・疾患修飾治療

HLA適合同胞 matched sibling (donor) 適合同胞（matched sibling (donor)） matched sibling (donor)（適合同胞） ドナーからの移植は標準治療だが、成績は年齢とともに低下する。欧州血液骨髄移植 Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation） Bone-marrow transplantation（骨髄移植） 学会の2025年推奨では、40歳を超えると死亡率の増加が意味を持ち、50歳を超えると許容できないとされ、35〜50歳は境界域として併存症の評価が決め手になる。年齢だけで機械的に決めず、併存症、ドナー、感染状態、治療施設の経験を含めて判断する。移植では慢性GVHDを減らすため全例でATGまたはアレムツズマブ alemtuzumab アレムツズマブ（alemtuzumab） alemtuzumab（アレムツズマブ） による生体内リンパ球除去 in vivo T-cell depletion 生体内リンパ球除去（in vivo T-cell depletion） in vivo T-cell depletion（生体内リンパ球除去） を行い、幹細胞源は末梢血ではなく骨髄を推奨する。小児・思春期（18〜20歳まで）では同胞移植が初回標準治療で、同胞がいなくても10/10適合の非血縁ドナーが診断後2か月以内に確保できれば初回治療になりうる。³

成人の非血縁ドナー移植は、免疫抑制療法が無効だったあとに考えるのが原則である。ただし重症感染があり、適合する非血縁ドナーがすぐ得られる若年成人では、初回から検討する。¹

初回免疫primary immunization 初回免疫（primary immunization）primary immunization（初回免疫） 抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） ではウマATGを優先し、入手できない場合にウサギATGを代替として検討するが、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） ではウサギATGの血液学的反応 hematologic response 血液学的反応（hematologic response） hematologic response（血液学的反応） と生存が劣った。¹⁴ ウマATG＋シクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） へのエルトロンボパグ eltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ） の追加は、奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） だけでなく奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） までの速さを変えた。未治療の重症例197例の第3相RACE試験では、3か月時の完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） が10%から22%に増え（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.2、95%CI 1.3〜7.8）、6か月時の全奏効率 overall response rate (ORR) 全奏効率（overall response rate (ORR)） overall response rate (ORR)（全奏効率） は41%から68%に、初回奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） までの期間の中央値は8.8か月から3.0か月に短縮し、重篤な有害事象の頻度は両群で同等だった。² 感染や出血にさらされる期間が短くなることが臨床上の意味である。顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子） は全血球系を回復させる標準的根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではなく、感染を伴う重度好中球減少 severe neutropenia 重度好中球減少（severe neutropenia） severe neutropenia（重度好中球減少） など限定的状況で検討する。

支持療法

• 発熱性好中球減少febrile neutropenia 発熱性好中球減少（febrile neutropenia）febrile neutropenia（発熱性好中球減少） では培養採取後、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を遅らせず開始する。
• 血小板・赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は症状と閾値に応じ、将来の移植を考えて白血球除去 leukoreduction白血球除去（leukoreduction） leukoreduction（白血球除去）・必要時照射製剤を用いる。
• 不必要な輸血を避け、同種免疫alloimmunization 同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫） と鉄過剰を減らす。
• 出血予防、感染予防、月経管理、歯科処置・侵襲手技の計画を行う。
• 長期経過ではPNH、MDS、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）へのクローン進展を監視する。

鑑別

まとめ

• AAは汎血球減少 pancytopenia汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少）、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 低下、低形成骨髄hypocellular marrow 低形成骨髄（hypocellular marrow）hypocellular marrow（低形成骨髄） を特徴とする。
• MDS、白血病、PNH、遺伝性骨髄不全inherited bone marrow failure 遺伝性骨髄不全（inherited bone marrow failure）inherited bone marrow failure（遺伝性骨髄不全） を除外して診断する。
• 重症度は骨髄細胞密度 bone marrow cellularity骨髄細胞密度（bone marrow cellularity） bone marrow cellularity（骨髄細胞密度）、好中球、血小板、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） で決め、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） は手算定と自動算定で異なる閾値を用いる。¹
• SAA/VSAAでは適合同胞 matched sibling (donor) 適合同胞（matched sibling (donor)） matched sibling (donor)（適合同胞） HSCTまたはウマATG＋シクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） ＋エルトロンボパグ eltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ） が中心となる。同胞移植の成績は40歳超で落ち、50歳超では許容されない。¹²³
• 感染・出血への支持療法と、長期のクローン進展監視が不可欠である。