凝固・止血系の検査

🧠 全体像：止血は、血管反応、血小板による一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、凝固因子による二次止血 secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血）、線溶から成る。粘膜・皮膚出血は血小板・フォン・ヴィレブランド因子von Willebrand factor (VWF) フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)）von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子） 異常、関節・筋肉など深部出血は凝固因子異常を示唆する。検査は構造化した出血歴と薬剤歴を起点に、臨床的疑いに応じてCBCCBC（complete blood count）・塗抹、PTPT（prothrombin time）、APTTAPTT（activated partial thromboplastin time）、フィブリノゲンを選び、異常パターンに応じて追加する。PT・APTTを症状や病歴と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な一律の出血スクリーニングとして用いない。¹

止血の流れ

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor'>VWF</span>露出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet adhesion'>血小板粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>を起点とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation reaction'>凝固反応</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor Xa'>第Xa因子</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    G --> H["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostatic plug'>二次止血栓</span>"]
    D --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>による線溶"]

古典的な内因系 intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway） intrinsic pathway（内因系）・外因系extrinsic pathway 外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系） カスケードは検査の理解に有用だが、生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） 凝固は組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） による開始、トロンビン増幅、血小板表面での進展として起こる。¹

出血パターン

flowchart TD
    A["異常出血"] --> B["粘膜・皮膚優位"]
    A --> C["関節・筋肉・深部優位"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>"]
    D --> E["低値：産生低下、破壊亢進、消費、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic sequestration'>脾貯留</span>"]
    D --> F["正常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand disease'>VWD</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet dysfunction'>血小板機能異常</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>APTT</span>"]
    G --> H["先天性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation factor deficiency'>凝固因子欠乏</span>"]
    G --> I["肝疾患、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin K deficiency'>ビタミンK欠乏</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>、抗凝固薬、インヒビター"]

スクリーニング検査

PT・APTTの秒数と基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） は試薬・機器ごとに異なる。固定した「正常秒数」を暗記するのではなく、施設基準と採血条件を確認する。

PT・APTTパターン

第XII因子factor XII 第XII因子（factor XII）factor XII（第XII因子） 欠乏など接触因子異常はAPTTを著しく延長しても、通常は出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を起こさない。

混合試験

患者血漿と正常血漿を通常1:1で混合し、直後および必要に応じ孵置 incubation 孵置（incubation） incubation（孵置） 後にPT/APTTを再測定する。補正・非補正は因子欠乏とインヒビターを区別する手がかりだが、単独で確定せず、抗凝固薬干渉と因子活性・ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） 確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） を合わせて解釈する。²

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>APTT</span>延長"] --> B["抗凝固薬混入と採血不良を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>"]
    C --> D["補正する"]
    C --> E["補正しない"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation factor deficiency'>凝固因子欠乏</span>を疑う"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lupus anticoagulant'>ループスアンチコアグラント</span>、特異的インヒビター、薬剤を疑う"]
    F --> H["因子活性測定"]
    G --> I["抗Xa、希釈Russell蛇毒時間、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda assay'>Bethesda法</span>など"]

時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） 第VIII因子インヒビターは直後には補正しても孵置 incubation 孵置（incubation） incubation（孵置） 後に延長することがある。

一次止血の追加検査

• VWFVWF（von Willebrand factor）抗原、血小板依存性VWF活性、第VIII因子活性
• 必要に応じVWF多量体 oligomer / multimer 多量体（oligomer / multimer） oligomer / multimer（多量体） 解析、VWF結合能、遺伝学的検査
• 血小板凝集能platelet aggregation 血小板凝集能（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集能） 検査、分泌能検査、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）
• 腎不全、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） など後天性機能異常の評価

出血時間bleeding time 出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間） は再現性が低く侵襲的で、現在の標準的スクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） ではない。病歴、CBC、VWF検査、専門的血小板機能 platelet function 血小板機能（platelet function） platelet function（血小板機能） 検査を用いる。¹

検体・薬剤による落とし穴

• クエン酸採血管citrate tube クエン酸採血管（citrate tube）citrate tube（クエン酸採血管） の充填不足はPT・APTTを偽延長 spurious prolongation 偽延長（spurious prolongation） spurious prolongation（偽延長） させる。
• 高Hctではクエン酸量の調整が必要である。
• ヘパリン化heparinization ヘパリン化（heparinization）heparinization（ヘパリン化） ラインからの採血はAPTT・TTへ影響する。
• DOACDOAC（direct oral anticoagulant）は試薬・薬剤によってPT・APTTへの影響が異なり、正常値でも臨床的に意味のある薬剤活性を除外できない。³
• ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） はリン脂質依存性 phospholipid-dependent リン脂質依存性（phospholipid-dependent） phospholipid-dependent（リン脂質依存性） 凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） を延長しても、通常は出血ではなく血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と関連する。診断は単一のAPTTではなく、スクリーニング・混合・確認試験を抗凝固薬干渉とともに解釈する。²

まとめ

• 粘膜・皮膚出血は一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、関節・筋肉出血は二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常を示唆する。
• PTは主に第VII因子 factor VII 第VII因子（factor VII） factor VII（第VII因子） と共通系 common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway） common coagulation pathway（共通系）、APTTは内因系 intrinsic pathway 内因系（intrinsic pathway） intrinsic pathway（内因系） と共通系 common coagulation pathway 共通系（common coagulation pathway） common coagulation pathway（共通系） を評価する。
• 混合試験mixing test 混合試験（mixing test）mixing test（混合試験） の補正は因子欠乏、非補正はインヒビターや薬剤を示唆するが、結果は追加検査と合わせて解釈する。
• PT・APTTが正常でもVWD、血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）、第XIII因子欠乏factor XIII deficiency 第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency）factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏） は否定できない。
• 出血時間bleeding time 出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間） は歴史的検査であり、現在は用いない。