出血傾向

🧠 全体像：「出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）」とは、1回の出血イベントそのものではなく、軽微な誘因や誘因なしに出血が繰り返される、あるいは止血の努力に見合わない出血が続くという患者の体質を指す。量と速度から緊急性を判断し部位から出血源を絞る評価は出血に譲り、ここでは「なぜこの患者は止血できないのか」を止血系 hemostatic system 止血系（hemostatic system） hemostatic system（止血系） そのものの異常として組み立てる。止血は一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） （血小板と血管壁）→二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （凝固因子とフィブリン）→線溶（できた血栓の分解）という3系統の連鎖であり、どの系統が壊れているかによって出血の性状・部位・タイミングが変わる。この3系統への分解と、PT・APTT・血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） という3つのスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） の組み合わせが、原因検索の出発点になる。

「出血傾向」を疑う病歴の型

単発の出血と真の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を分けるのは、誘因との釣り合いと反復性である。

⭐ 標準化された問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） ツール（出血評価ツールbleeding assessment tool, BAT 出血評価ツール（bleeding assessment tool, BAT）bleeding assessment tool, BAT（出血評価ツール） （ISTH-BAT）など）は病歴の定量化に役立つ。ただし使いどころは検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） で変わる。フォン・ヴィレブランド病von Willebrand disease フォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病） の診断ガイドラインでは、プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） のように可能性が低い集団では、特異的な検査へ進む人を選ぶ最初のふるいとして用いることが勧められている（強い推奨）。一方、血液内科に紹介された患者（中等度）ではスコアに頼って検査の要否を決めないことが提案され（条件付き推奨）、一親等first-degree (relative) 一親等（first-degree (relative)）first-degree (relative)（一親等） に患者がいる人（高い）ではスコアに頼らないことが勧められている（強い推奨）¹。強い出血歴があればスコアが低いことを理由に検査を中止しない。

止血の3系統から原因を分類する

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostasis'>一次止血</span>：血小板の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion'>粘着</span>・凝集、血管壁の反応"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span>：凝固因子カスケードによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    B --> D["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic plug'>止血栓</span>"]
    C --> D
    D --> E["線溶：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>による血栓の分解"]
    B --> F["異常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>低下・機能異常、血管壁脆弱"]
    C --> G["異常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation factor deficiency'>凝固因子欠乏</span>・消費・合成低下・阻害"]
    E --> H["異常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfibrinolysis'>線溶亢進</span>"]

• 一次止血異常primary hemostatic disorder一次止血異常（primary hemostatic disorder）primary hemostatic disorder（一次止血異常）は皮膚・粘膜の点状出血（2 mm未満）や紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） など表在性の出血が主体になる。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 低下（産生低下・破壊亢進・脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留））と、数は正常でも起こる血小板機能異常 platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction） platelet dysfunction（血小板機能異常）・フォン・ヴィレブランド病von Willebrand disease フォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病） の両方を含む。
• 二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） 異常は関節内・筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内）・後腹膜など深部の出血が主体で、いったん止血してから再出血する遅発性のパターンを取りやすい。関節内出血hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血） に特化した内容は関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）に譲る。
• 線溶亢進hyperfibrinolysis線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進）は頻度こそ低いが見落とされやすい。いったん形成された血栓が早期に溶けてしまうため、止血処置の後に再出血する点は二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常と紛らわしいが、機序が異なる（フィブリン形成fibrin formation フィブリン形成（fibrin formation）fibrin formation（フィブリン形成） 自体は正常）。重症肝疾患、DIC（播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固））に伴う二次線溶 secondary fibrinolysis 二次線溶（secondary fibrinolysis） secondary fibrinolysis（二次線溶） 亢進、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） （APL）の顆粒球顆粒による線溶因子放出などが代表例である。

💡 3系統は独立ではない。アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）では血管壁へのアミロイド沈着 amyloid deposition アミロイド沈着（amyloid deposition） amyloid deposition（アミロイド沈着） による脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） （眼窩周囲紫斑periorbital purpura 眼窩周囲紫斑（periorbital purpura）periorbital purpura（眼窩周囲紫斑） が特徴的所見 Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見））が一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） 側に、まれにアミロイド線維 amyloid fibril アミロイド線維（amyloid fibril） amyloid fibril（アミロイド線維） への第X因子 factor X 第X因子（factor X） factor X（第X因子） 吸着による後天性第X因子 factor X 第X因子（factor X） factor X（第X因子） 欠乏が二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 側に、同時に関与しうる。

検査値の組み合わせで病型を絞る

⭐ 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT・APTTの3つを組み合わせると、原因群をかなり絞り込める。

⚠️ APTTだけの延長は、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） の証拠とは限らない。 ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）は検査ではAPTTを延ばすが体内では血栓に傾き、第XII因子factor XII 第XII因子（factor XII）factor XII（第XII因子） 欠乏はAPTTを延ばしても出血しない（詳細はAPTT）。逆に、出血歴の無い高齢者や妊娠・分娩に関連した女性に広範な皮下出血・筋肉内出血intramuscular bleeding 筋肉内出血（intramuscular bleeding）intramuscular bleeding（筋肉内出血） が突然現れ（血友病と違って関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） は少ない）、APTTだけが延びていれば後天性血友病A acquired hemophilia A 後天性血友病A（acquired hemophilia A） acquired hemophilia A（後天性血友病A） を疑う。約1割は出血を伴わずに見つかるため、侵襲的処置invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置） の前の説明できないAPTT延長を放置しない²。

💡 肝硬変ではPT（INR）延長が目立つが、同時に抗凝固蛋白（プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・Sなど）の合成も低下するため、INR単独の値は出血リスクを正確に表さない。門脈圧亢進や血小板減少など他の要因を合わせて評価する。

見逃してはいけないパターン

⚠️ 出血と血栓が同時に進行する状態は、単純な「出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）」として片付けると対応を誤る。

• DIC：消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） と線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） が同時に進み、出血と血栓が併存する。敗血症、産科合併症、悪性腫瘍、外傷が誘因になる。
• 血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）：血小板減少はあるが、主病態principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態） は微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） による臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） である。破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） を伴う溶血所見と血小板減少から強く疑えば、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） や血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） の投与の前にADAMTS13測定用の血漿を採ったうえで、結果を待たずに血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） と副腎皮質ステロイドを始める（条件付き推奨）³。
• 炎症性疾患での「検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な低下」：若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）のマクロファージ活性化症候群 macrophage activation syndrome (MAS) マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)） macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群） のように、炎症が改善したわけではないのに血小板・フィブリノゲン・ESRが急に低下するのは、消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） への進展を示す警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。
• 思春期の過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）：初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 直後からの著明な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血）としてだけでなく、フォン・ヴィレブランド病von Willebrand disease フォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病） など全身性の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） の初発症状として評価する。
• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）：出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を持つ患者では最も見逃してはいけない合併部位である。詳細は頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）に譲る。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>を疑う病歴"] --> B["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・PT・APTT・フィブリノゲンを測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>は低下しているか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudothrombocytopenia'>偽性血小板減少</span>を除外し破壊・産生低下を鑑別"]
    C -->|"いいえ"| E{"PT・APTTは延長しているか"}
    E -->|"いずれかまたは両方"| F["薬剤歴を確認し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>（直後と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incubation'>孵置</span>後）と<br>因子活性測定を並行して欠乏か阻害物質かを鑑別"]
    E -->|"両方正常でも出血あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor antigen'>VWF抗原</span>・活性、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet function'>血小板機能</span>検査、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor XIII'>第XIII因子</span>を評価"]
    D --> H["薬剤歴・肝腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>を必ず併せて確認"]
    F --> H
    G --> H

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で必ず確認するのは、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・NSAIDsの内服、出血の家族歴、過去の手術・抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） での出血歴、月経量、肝疾患・腎疾患である。過去に大きな手術を問題なく乗り切っている既往は、重篤な先天性異常をかなり否定するが、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） や後天性の異常までは否定しない。

まとめ

• 出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） は「誘因との釣り合い」と「反復性」で単発の出血と区別する。
• 止血は一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） （血小板・血管壁）、二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） （凝固因子）、線溶の3系統に分けて考える。
• 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT・APTTの組み合わせが原因群を絞り込む最初の一手になる。
• PT・APTTが正常でも出血する病態（血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）、フォン・ヴィレブランド病von Willebrand diseaseフォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病）、第XIII因子欠乏factor XIII deficiency第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency）factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏）、血管性）がある。
• DIC・TTPは出血と虚血・血栓が同居する病態で、確定診断を待たず初期対応を始める。
• APTTだけの延長は、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） （血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向））・第XII因子factor XII 第XII因子（factor XII）factor XII（第XII因子） 欠乏（出血しない）から後天性血友病A acquired hemophilia A 後天性血友病A（acquired hemophilia A） acquired hemophilia A（後天性血友病A） （高齢者・妊娠関連の広範な皮下出血）まで意味が分かれる。混合試験mixing test 混合試験（mixing test）mixing test（混合試験） だけで決めず因子活性を並行して測る。
• 肝硬変のINR延長は抗凝固蛋白の合成低下も伴うため、単独で出血リスクを判定しない。