異常子宮出血（機能性子宮出血）

🧠 全体像：かつて「機能性子宮出血dysfunctional uterine bleeding, DUB 機能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）dysfunctional uterine bleeding, DUB（機能性子宮出血） （DUB）」と呼ばれた病態——構造的な病変が見当たらないのに起こる異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） ——は、現在はPALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）という枠組みに統合され、DUBという用語自体は歴史的なものになった。DUBの実体の多くは、この分類でいうAUB-O（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））またはAUB-E（子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性））に相当する。中心となる機序は単純で、「排卵が起きない→黄体が形成されない→周期的な黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） 分泌がない→子宮内膜がエストロゲンに無防備にさらされ続けて過剰・不均一に増殖する→血流が追いつかず不規則に脱落する」という一本の連鎖である。臨床の要点は、「構造病変がないから安心」ではなく、年齢・出血パターンに応じて妊娠・構造病変・凝固異常・内膜癌を系統的に除外したうえで初めてAUB-Oと診断できるという順序にある。

概要

• 「機能性子宮出血dysfunctional uterine bleeding, DUB機能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）dysfunctional uterine bleeding, DUB（機能性子宮出血）」は、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な構造病変（ポリープ、筋腫、悪性腫瘍など）が認められないにもかかわらず生じる異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） を指した歴史的な用語である。
• 現在はFIGO（国際産科婦人科連合International Federation of Gynecology and Obstetrics国際産科婦人科連合（International Federation of Gynecology and Obstetrics）International Federation of Gynecology and Obstetrics（国際産科婦人科連合））が提唱したPALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）により、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） 全体を構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） と非構造的原因 non-structural causes (COEIN) 非構造的原因（non-structural causes (COEIN)） non-structural causes (COEIN)（非構造的原因） に体系的に分類するようになり、DUBという呼び方そのものは使われなくなりつつある。
• かつてDUBと呼ばれていた病態の多くは、この新しい枠組みではAUB-O（排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） に伴うもの）、一部はAUB-E（子宮内膜局所の止血異常によるもの）に位置づけられる。
• 臨床的には、思春期・閉経移行期menopausal transition 閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期） など無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） が生理的に起こりやすい年齢層で頻度が高いが、「無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） 性だから精査不要」ではなく、年齢に応じた除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） （妊娠・構造病変・凝固異常・内膜癌）を経て初めて診断が確定する点が重要である。

PALM-COEIN分類

異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） の原因は、頭文字を取ったPALM-COEINという枠組みで整理する。前半4つ（PALM）が超音波・病理などで同定できる構造的原因structural causes (PALM of PALM-COEIN)構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)）structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因）、後半5つ（COEIN）が非構造的原因non-structural causes (COEIN)非構造的原因（non-structural causes (COEIN)）non-structural causes (COEIN)（非構造的原因）である。

💡 「機能性」「DUB」という言葉が指していた病態は、この表のO（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））とごく一部のE（子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性））に相当する。逆に言えば、PALM（構造的原因structural causes (PALM of PALM-COEIN)構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)）structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因））を除外して初めてO・Eという診断にたどり着けるのであり、「構造異常structural aberration 構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常） がなさそうだから機能性」という順序で最初から思い込んではならない。

病態

無排卵によるAUB-O（旧DUBの中心像）

排卵が起こらないと黄体が形成されず、周期的な黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） 分泌が欠如する。その結果、子宮内膜はエストロゲンの持続的作用にさらされ続け、過剰かつ不均一に増殖する。増殖した内膜は血流の供給が追いつかず、部分的・非同期dyssynchrony 非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期） 的に脱落するため、出血の周期性が失われ、量・期間ともに予測できない出血となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulation'>無排卵</span>（思春期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menopausal transition'>閉経移行期</span>・PMOS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid disease'>甲状腺疾患</span>・体重変化・摂食障害・ストレスなど）"] --> B["黄体が形成されない"]
    B --> C["周期的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progesterone'>黄体ホルモン</span>分泌が欠如する"]
    C --> D["子宮内膜へエストロゲンが持続的に作用する"]
    D --> E["内膜が過剰かつ不均一に増殖する"]
    E --> F["増殖した内膜に血流の供給が追いつかず不規則に脱落する"]
    F --> G["予測不能・遷延する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>（AUB-O）"]

• 無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） を来す代表的な状況：思春期（視床下部-下垂体-卵巣系の未成熟）、閉経移行期menopausal transition 閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期） （卵巣機能の低下）、PMOS、甲状腺機能異常、急激な体重変化、摂食障害、過度なストレス・運動。

排卵性のAUB（AUB-E寄り）

排卵周期が保たれていても、子宮内膜局所の止血機構（プロスタグランジン産生の異常など）に問題があると、周期は規則的なまま出血量だけが多くなることがある。これはPALM-COEINのE（子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性））に相当する。

医原性の出血

配合ホルモン薬の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） には、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） の消退により消退出血 withdrawal bleeding 消退出血（withdrawal bleeding） withdrawal bleeding（消退出血） （withdrawal bleeding）が生じる。これは生理的な現象だが、抗凝固薬やIUDなど他の医原性要因と合わせてI（医原性）に分類される。

⚠️ 「排卵性か無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） 性か」という機序の分類は病態理解として重要だが、臨床の入り口では機序を問わずまず構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） （PALM）と全身性の凝固異常（C）を除外するという順序が優先される。機序だけで原因を決め打ちしてはならない。

臨床像

• 月経パターンの評価：周期の規則性、出血日数、経血量（血塊blood clot 血塊（blood clot）blood clot（血塊） の有無、夜間のナプキン交換の要否、1〜2時間ごとの交換が必要か）、日常生活への支障の程度を具体的に聴取する。
• 貧血・循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） の評価：息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神、起立性の症状は、貧血または循環不安定を示唆する。
• 思春期の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） の手がかり：初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 直後からの著明な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、皮下出血のしやすさ、出血性疾患bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患） の家族歴は、von Willebrand病von Willebrand disease von Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病） などの全身性凝固異常（PALM-COEINのC）を強く疑わせる。

⚠️ 急性の大量出血例では、原因の精査より先に気道・呼吸・循環の安定化（静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、血算、血液型・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験））を優先する。出血源の特定を急ぐあまり循環管理を後回しにしてはならない。

診断

年齢層と出血の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） に応じて、除外すべき項目の優先順位が変わる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>（生殖年齢）"] --> B{"血行動態が不安定 or 高度貧血症状"}
    B -->|"はい"| C["まず気道・循環の安定化（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、血算、血液型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>）を優先"]
    B -->|"いいえ"| D{"妊娠検査（尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum hCG'>血中hCG</span>）"}
    D -->|"陽性"| E["流産・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>など妊娠関連の原因を評価する"]
    D -->|"陰性"| F["血算・鉄欠乏評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation assay'>凝固検査</span>は病歴に応じて追加）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic ultrasound'>骨盤超音波</span>で構造病変（PALM）を評価"]
    G --> H{"思春期で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menarche'>初経</span>後からの高度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>、易出血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleeding disorder'>出血性疾患</span>の家族歴"}
    H -->|"あり"| I["凝固異常スクリーニング（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand disease'>von Willebrand病</span>など）を追加"]
    H -->|"なし"| J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial cancer'>子宮内膜癌</span>リスク：45歳以上、または45歳未満でも持続出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulation'>無排卵</span>・肥満・糖尿病・治療不応など"}
    J -->|"該当する"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial biopsy'>子宮内膜組織診</span>を行う"]
    J -->|"該当しない"| L["病歴・画像所見から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PALM-COEIN classification'>PALM-COEIN分類</span>上の原因を確定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定する"]

• 妊娠検査：生殖年齢では必ず行い、流産・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） を最初に除外する。
• 血算・鉄欠乏評価：出血量の他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） な指標として重要。TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、プロラクチン、凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） は病歴（月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） の異常、思春期の高度出血歴など）に応じて追加する。
• 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）・骨盤超音波pelvic ultrasound骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波）：PALM（ポリープ、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）、筋腫、悪性・過形成）を評価する構造的評価の中心。
• 子宮内膜組織診endometrial biopsy 子宮内膜組織診（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜組織診） の適応：45歳以上のAUB、または45歳未満であっても持続する出血、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）、肥満、糖尿病、治療への反応不良など子宮内膜癌 endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮内膜癌） の危険因子を伴う場合に行う。
• 思春期例での凝固異常スクリーニング：初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 後からの著明な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、易出血傾向、家族歴があればvon Willebrand病 von Willebrand disease von Willebrand病（von Willebrand disease） von Willebrand disease（von Willebrand病） などを疑い検査を追加する。

💡 黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） のプロゲステロン単回測定だけで排卵の有無・AUBの原因を確定させる方法は実用性が限られる。単発の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） に頼るより、月経歴・画像所見・内膜癌リスクを総合して判断する方が臨床的に有用である。

治療

⭐ 治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） の軸は「止血」だけでなく、妊娠希望の有無・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）・避妊希望という3点を必ず確認することにある。同じ「過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）」でも、これらの希望が異なれば選ぶべき治療（LNG-IUS vs 複合ホルモン製剤 vs 手術）はまったく違ってくる。

まとめ

• 「機能性子宮出血dysfunctional uterine bleeding, DUB 機能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）dysfunctional uterine bleeding, DUB（機能性子宮出血） （DUB）」は歴史的な用語であり、現在はFIGOのPALM-COEIN分類 PALM-COEIN classification PALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification） PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類） により、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） （AUB）を構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） と非構造的原因 non-structural causes (COEIN) 非構造的原因（non-structural causes (COEIN)） non-structural causes (COEIN)（非構造的原因） に体系的に分類する。DUBの実体の多くはAUB-O（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））、一部はAUB-E（子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性））に相当する。
• 病態の中心は「無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） →黄体形成なし→周期的黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） の欠如→内膜へのエストロゲン持続作用→過剰・不均一な増殖→不規則な脱落」という連鎖であり、排卵性のAUBでは子宮内膜局所の止血異常が規則的だが多量の出血を来す。
• 診断は年齢・緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） で優先順位が変わる：血行動態の安定化を最優先し、妊娠を除外し、構造病変（PALM）を画像で評価し、思春期では凝固異常を、45歳以上または危険因子のある45歳未満では子宮内膜癌 endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮内膜癌） を系統的に除外する。
• 治療はトラネキサム酸 tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）といった非ホルモン治療 non-hormonal treatment非ホルモン治療（non-hormonal treatment） non-hormonal treatment（非ホルモン治療）、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS レボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム） や複合ホルモン製剤・経口/注射黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） といったホルモン治療が中心で、手術（子宮鏡下治療hysteroscopic treatment子宮鏡下治療（hysteroscopic treatment）hysteroscopic treatment（子宮鏡下治療）、子宮内膜アブレーションendometrial ablation子宮内膜アブレーション（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜アブレーション）、子宮摘出）は適応を絞って行う。デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は凝固異常合併例に限られる専門的治療である。
• 「構造病変がなさそうだから機能性」と最初から決めつけず、年齢に応じた除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） を経て初めてAUB-O/AUB-Eの診断に至る、という順序を守ることが臨床上の最大のポイントである。