萎縮性腟炎

🧠 全体像：萎縮性腟炎 atrophic vaginitis 萎縮性腟炎（atrophic vaginitis） atrophic vaginitis（萎縮性腟炎） は、閉経に伴うエストロゲン低下が腟上皮 vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium） vaginal epithelium（腟上皮） を菲薄化させることで生じる病態である。2014年にISSWSH・NAMSが提唱した現行の疾患概念では、この変化は腟だけでなく尿道・膀胱三角部trigone of the bladder 膀胱三角部（trigone of the bladder）trigone of the bladder（膀胱三角部） にも及ぶため「閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM) 閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群） （GSM）」という語に置き換えられ、萎縮性腟炎atrophic vaginitis 萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎） はその中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） の一つという位置づけになった。臨床的に重要なのは、エストロゲン低下→腟上皮 vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium） vaginal epithelium（腟上皮） 萎縮→グリコーゲン減少→乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 減少→腟pH vaginal pH 腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH） 上昇という連鎖が、乾燥・性交痛dyspareunia 性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） だけでなく反復性尿路感染症recurrent urinary tract infection反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症）の温床にもなる点で、閉経後女性の反復性膀胱炎 recurrent cystitis 反復性膀胱炎（recurrent cystitis） recurrent cystitis（反復性膀胱炎） を評価するときは必ずこの病態を鑑別に挙げる。治療は腟局所エストロゲン topical vaginal estrogen 腟局所エストロゲン（topical vaginal estrogen） topical vaginal estrogen（腟局所エストロゲン） が有効だが、乳癌既往者への適応は一次資料の間でも立場が割れており、腫瘍医と相談のうえ個別に判断する。

用語の変遷

「萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎）」「外陰腟萎縮vulvovaginal atrophy外陰腟萎縮（vulvovaginal atrophy）vulvovaginal atrophy（外陰腟萎縮）」という旧称は、変化の範囲が腟に限られるかのような誤解を生む。2013年のISSWSH・NAMS用語コンセンサス会議を経て2014年に正式採用された「閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM) 閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群） （GSM）」は、腟・外陰だけでなく尿道・膀胱三角部trigone of the bladder 膀胱三角部（trigone of the bladder）trigone of the bladder（膀胱三角部） を含む下部泌尿生殖器全体のエストロゲン依存性 estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent） estrogen-dependent（エストロゲン依存性） 変化を包括する語である¹。本ノートでは、呼び元の尿路感染症など臨床で今なお広く使われる「萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎）」を表題の日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 表記として用いるが、指す病態は現行のGSM概念と同一である。

疫学

⭐ GSMは閉経後女性のおよそ27〜84%に生じるとされ、報告により幅が大きいのは診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・調査方法の違いに加え、症状を訴えない・受診しない患者が多く過小診断・過小治療の状態にあるためである²。自然閉経が主な背景だが、両側卵巣摘出bilateral oophorectomy両側卵巣摘出（bilateral oophorectomy）bilateral oophorectomy（両側卵巣摘出）、化学療法、放射線治療、GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）アゴニスト agonistアゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト）/アンタゴニストantagonistアンタゴニスト（antagonist）antagonist（アンタゴニスト）、乳癌治療（タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）・アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬））など、閉経以外の低エストロゲン状態 hypoestrogenic state 低エストロゲン状態（hypoestrogenic state） hypoestrogenic state（低エストロゲン状態） でも同じ病態が生じうる。

病態

flowchart TD
    A["閉経・エストロゲン低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal epithelium'>腟上皮</span>の成熟低下・菲薄化"]
    B --> C["上皮グリコーゲン減少"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lactobacillus'>乳酸桿菌</span>減少・乳酸産生低下"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal pH'>腟pH</span>上昇（>5.0）"]
    E --> F["病原菌が定着しやすい環境"]
    B --> G["尿道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigone of the bladder'>膀胱三角部</span>粘膜の同様の萎縮"]
    F --> H["反復性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginitis'>腟炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent urinary tract infection'>反復性尿路感染症</span>"]
    G --> H

腟上皮vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium）vaginal epithelium（腟上皮） の維持はエストロゲン依存性 estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent） estrogen-dependent（エストロゲン依存性） で、低下すると上皮のグリコーゲン蓄積が減り、これを基質とする乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） が減少して腟内は酸性から中性〜アルカリ性へ傾く³。この機序は腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）で追える代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） であり、正常な乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位の酸性環境が失われることで大腸菌などの病原菌が定着しやすくなる。同じ低エストロゲン環境 estrogen milieu エストロゲン環境（estrogen milieu） estrogen milieu（エストロゲン環境） は尿道・膀胱三角部trigone of the bladder 膀胱三角部（trigone of the bladder）trigone of the bladder（膀胱三角部） の粘膜にも及ぶため、腟内環境の変化と下部尿路の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） が同時に進み、両者が合わさって尿路感染症の反復につながる。

💡 「閉経後の反復性膀胱炎 recurrent cystitis 反復性膀胱炎（recurrent cystitis） recurrent cystitis（反復性膀胱炎） で結石や残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を探しても異常がない」ときこそ、この萎縮性の変化を疑う場面である。腟内の乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 減少と尿道粘膜の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） は同じ機序の表と裏であり、片方だけを見て評価を終えない。

臨床像

⭐ 症状の重症度と診察所見は必ずしも一致せず、無症状のまま所見だけが進行することもある。反復性UTIUTI（urinary tract infection）を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診した閉経後女性では、尿路症状だけでなく腟症状の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を組み合わせて評価する。

診断

診断は主に病歴と診察による臨床診断で、単一の検査で確定するものではない³。腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）は正常でも5.0を超えることが多いが、日常診療でのルーチン測定は必須ではない。腟pHvaginal pH 腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） 単独では細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）・トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）など他の高pH疾患と鑑別できないため、帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） の性状やアミン臭試験 whiff test アミン臭試験（whiff test） whiff test（アミン臭試験） など他の所見と合わせて判断する。

治療

治療は非ホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を出発点とし、効果不十分なら腟局所エストロゲン topical vaginal estrogen 腟局所エストロゲン（topical vaginal estrogen） topical vaginal estrogen（腟局所エストロゲン） へ進む段階構造を取る。

⚠️ 乳癌既往での腟局所エストロゲン topical vaginal estrogen 腟局所エストロゲン（topical vaginal estrogen） topical vaginal estrogen（腟局所エストロゲン） の扱い：米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は歴史的に乳癌既往者への腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） を添付文書上の禁忌としてきたが、米国産科婦人科学会（ACOG）はその使用を支持している。低用量腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） は全身への吸収が少なく、再発・死亡率の増加を示すエビデンスはないとされる一方、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） 使用中の患者を含め長期的な安全性データは十分ではないため、腫瘍医と相談のうえ個別に判断する³²。

⭐ 反復性UTIの予防としての位置づけ：2025年のAUA/CUA/SUFUガイドライン改訂は、禁忌がない限り、反復性UTIのある閉経周辺期 perimenopause閉経周辺期（perimenopause） perimenopause（閉経周辺期）・閉経後女性に腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） 療法を推奨している（中程度の推奨、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） Grade B）⁴。萎縮性腟炎atrophic vaginitis 萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎） の治療は尿路感染症の反復性膀胱炎 recurrent cystitis 反復性膀胱炎（recurrent cystitis） recurrent cystitis（反復性膀胱炎） における非抗菌薬予防の柱の一つであり、両疾患をつなぐ最も実践的な接続点である。

まとめ

• 萎縮性腟炎atrophic vaginitis 萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎） は閉経後のエストロゲン低下による腟上皮 vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium） vaginal epithelium（腟上皮） 萎縮で、2014年以降は尿道・膀胱を含む「閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM) 閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群） （GSM）」という広い概念に包括される。閉経後女性の27〜84%に生じるとされ、過小診断・過小治療の状態にある。
• 機序は腟上皮 vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium） vaginal epithelium（腟上皮） 萎縮→グリコーゲン減少→乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 減少→腟pH vaginal pH 腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH） 上昇で、同じ低エストロゲン環境 estrogen milieu エストロゲン環境（estrogen milieu） estrogen milieu（エストロゲン環境） が尿道・膀胱三角部trigone of the bladder 膀胱三角部（trigone of the bladder）trigone of the bladder（膀胱三角部） にも及ぶため、閉経後女性の反復性UTIの重要な背景因子になる。
• 診断は臨床診断が中心で、腟pHvaginal pH 腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） 単独では細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）・トリコモナス症trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） と鑑別できない。
• 治療は保湿剤 moisturizer保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤）・潤滑剤lubricant 潤滑剤（lubricant）lubricant（潤滑剤） を第一選択とし、不十分なら腟局所エストロゲン topical vaginal estrogen 腟局所エストロゲン（topical vaginal estrogen） topical vaginal estrogen（腟局所エストロゲン） へ進む。乳癌既往者ではACOGが使用を支持する一方、長期安全性long-term safety 長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性） データは限られ個別判断を要する。
• 2025年のAUA/CUA/SUFUガイドラインは、反復性UTIのある閉経後女性への腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） 療法をGrade Bで推奨しており、萎縮性腟炎atrophic vaginitis 萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎） の治療は尿路感染症の再発予防策そのものでもある。