Symptoms · Published
失禁
Incontinence
- 臓器系
- 腎・泌尿器神経消化器
- 科目
- UrologyObstetrics and Gynecology (Gynecology)Neurology
- トピック
- 泌尿器科学 U-09：尿失禁と尿流動態検査婦人科 30：尿失禁神経内科 G3-21：脊髄障害の症候神経学 G1-25：脊柱管・脊髄の占拠性病変
- 関連疾患
- HIV関連空胞性脊髄症萎縮性腟炎横断性脊髄炎後部尿道弁神経因性膀胱水頭症脊髄係留症候群脊髄脂肪腫前方仙骨髄膜瘤尿失禁馬尾症候群尾部退行症候群
- スコア
- iNPH grading scale
🧠 全体像：失禁の診療は、型を当てにいく前に一過性・可逆性の原因を外すところから始まる。せん妄、感染、薬剤、宿便fecal impaction 宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便） のように数日で取り除けるものを飛ばして型分類へ進むと、治るはずの失禁を慢性疾患として長期治療してしまう。可逆性の原因を外したあとの型分類は、「どんなときに漏れるか」と「膀胱を空にできているか」の2つでほぼ決まり、尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） は初期評価では多くの場合いらない。もう一つ、失禁は脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） の初発症状にもなる。頻度で並べると必ず後回しになるので、危険度の側から先に拾う。診断・治療の各論は尿失禁にある。
まず一過性・可逆性の原因を外す
| 原因 | 気づき方 | 外し方 |
|---|---|---|
| せん妄・急性の意識変容 | 失禁が急に始まり、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） する。他の急性疾患を伴う | せん妄の原因を治療する。失禁は付随症状 |
| 尿路感染症 | 排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）。既存の失禁の急な悪化としても現れる | 尿検査。治療後に失禁が残るかを再評価する |
| 閉経関連尿路性器症候群genitourinary syndrome of menopause, GSM 閉経関連尿路性器症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM）genitourinary syndrome of menopause, GSM（閉経関連尿路性器症候群） （萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎）・尿道炎） | 腟の乾燥感や性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） を伴う。腟壁が薄く蒼白 | 局所腟エストロゲン vaginal estrogen腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） |
| 薬剤 | 開始・増量の時期と一致する | 利尿薬、鎮静薬・睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） （尿閉から溢流へ）、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） （尿道抵抗urethral resistance 尿道抵抗（urethral resistance）urethral resistance（尿道抵抗） の低下）、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬（咳を介して腹圧性を悪化） |
| 多尿 | 1日尿量そのものが多い | 高血糖、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、水分過剰。多尿として評価する |
| 便秘・宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便） | 直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で硬便 hard stool 硬便（hard stool） hard stool（硬便） を触れる | 直腸を空にすると膀胱症状も改善することがある |
| 運動制限・環境 | 尿意は正常だが間に合わない | 移動能力mobility移動能力（mobility）mobility（移動能力）、脱衣動作、トイレまでの距離、夜間の照明 |
⭐ 高齢者の新規の失禁は、膀胱そのものより膀胱の外の事情で起きていることが多い。なかでも便秘と薬剤は、見落としやすい割に外すだけで消える失禁を作る。とくに抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） を持つ薬は残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を増やし、溢流性失禁overflow incontinence 溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁） を新たに生じさせうる。
尿失禁の型を分ける
⭐ 型は病名ではなく訴え方と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） の組み合わせである。
| 型 | 訴え方 | 誘因 | 残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） | 治療の方向 |
|---|---|---|---|---|
| 切迫性 | 強い尿意が来て、トイレまで間に合わない | 急な尿意。水の音、帰宅して鍵を開けるとき | 少ない | 行動療法・膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） を基盤に薬物 → 切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁） |
| 腹圧性 | 尿意がないのに漏れる | 咳・くしゃみ・笑い・運動・重量物挙上 | 少ない | 骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） と体重管理、次に手術 → 腹圧性尿失禁stress urinary incontinence, SUI腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） |
| 溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性） | 少量がだらだら漏れる。出しきれない感じ | 特定の誘因がない。尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・排尿後滴下 dribbling 滴下（dribbling） dribbling（滴下） を伴う。しばしば腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）で出そうとする | 多い | まず排出障害を解除し、出口閉塞outlet obstruction 出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） か排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） かを分ける |
| 機能性 | 尿路は保たれているが間に合わない | 移動・脱衣・認知・環境の障害 | 少ない | 時間排尿、環境調整、介助。膀胱の薬では治らない |
| 混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性） | 上の型が併存する。実地では最も多い | — | — | 患者がより困っている型から治療する |
⚠️ 溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） を切迫性と読み違えない。 溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） でも尿意切迫感 urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency） urinary urgency（尿意切迫感） や頻尿を訴えるため、症状だけでは切迫性と区別できない。ここで抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） を出せば尿閉に至る。残尿測定post-void residual measurement 残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定） が誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） を防ぐ唯一の手段である。
神経の病変を見落とさない
⚠️ 失禁は膀胱の問題として扱われやすいが、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） の病変では最初に現れる症状になりうる。次の所見は緊急の画像評価につながる。
| 所見 | 意味 |
|---|---|
| 急性・亜急性の発症、強い腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） | 圧迫性病変compressive lesion圧迫性病変（compressive lesion）compressive lesion（圧迫性病変）。慢性の失禁とは経過が違う。悪性腫瘍の既往があれば転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） |
| 下肢の筋力低下・しびれ・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） | 脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） の障害 |
| 鞍状部saddle area 鞍状部（saddle area）saddle area（鞍状部） （会陰・肛門周囲）の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、肛門括約筋トーヌスanal sphincter tone 肛門括約筋トーヌス（anal sphincter tone）anal sphincter tone（肛門括約筋トーヌス） の低下 | 仙髄sacral spinal cord仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄）・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） レベルの障害。馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） に特徴的 |
| 便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） の合併 | 尿と便が同時に障害されるのは膀胱直腸障害。局所の泌尿器疾患では説明できない |
⚠️ 急性尿閉acute urinary retention 急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉） は圧迫性病変 compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion） compressive lesion（圧迫性病変） の警告徴候 alarm feature警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候）である。溢流性失禁overflow incontinence 溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁） の形で現れるため「漏れている」という訴えに引きずられると尿閉を見逃す。導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） または超音波で膀胱が張っていないことを確認する。
便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） は肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） と直腸感覚という別の系統の問題だが、上のとおり評価は尿失禁と重なり、原因も重なる（分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）、脊髄病変）。詳細は便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）へ。
評価の順序
flowchart TD
A["失禁の訴え"] --> B{"急性発症か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経学的所見</span>があるか"}
B -->|"あり"| C["脊髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina lesion'>馬尾病変</span>として緊急評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle area'>鞍状部</span>感覚・括約筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tone (tonus)'>トーヌス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>を確認"]
B -->|"なし"| D["一過性・可逆性の原因を外す<br>せん妄・感染・薬剤・多尿・便秘・環境"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>（3日）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual measurement'>残尿測定</span>"]
E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>が多いか"}
F -->|"多い"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow'>溢流性</span>：まず排出障害を解除"]
F -->|"少ない"| H{"どんなときに漏れるか"}
H -->|"強い尿意とともに"| I["切迫性（両方あれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>）"]
H -->|"咳・運動で尿意なく"| J["腹圧性（両方あれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>）"]
H -->|"間に合わないだけ"| L["機能性：環境と介助を調整"]まとめ
- 型分類より先に、せん妄・感染・萎縮性変化・薬剤・多尿・便秘・運動制限という可逆性の原因を外す。
- 型は「どんなときに漏れるか」と「残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） があるか」で決まる。切迫性・腹圧性・溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）・機能性、そして実地で最も多い混合性 mixed混合性（mixed） mixed（混合性）。溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） は切迫性と症状が似るので、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） を測らずに抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） を出すと尿閉を招く。
- 急性発症、下肢の神経症状、鞍状部saddle area 鞍状部（saddle area）saddle area（鞍状部） の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） の合併は脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） を示唆し、緊急評価につながる。急性尿閉acute urinary retention 急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉） はその警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。
- 機能性失禁は膀胱の薬では治らない。動線と介助を変えることが治療になる。