失禁

🧠 全体像：失禁の診療は、型を当てにいく前に一過性・可逆性の原因を外すところから始まる。せん妄、感染、薬剤、宿便fecal impaction 宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便） のように数日で取り除けるものを飛ばして型分類へ進むと、治るはずの失禁を慢性疾患として長期治療してしまう。可逆性の原因を外したあとの型分類は、「どんなときに漏れるか」と「膀胱を空にできているか」の2つでほぼ決まり、尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） は初期評価では多くの場合いらない。もう一つ、失禁は脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） の初発症状にもなる。頻度で並べると必ず後回しになるので、危険度の側から先に拾う。診断・治療の各論は尿失禁にある。

まず一過性・可逆性の原因を外す

💡 下の表は、英語の頭文字をつないだ語呂合わせ DIAPPERS（せん妄・感染・萎縮性変化・薬剤・心理的要因psychological factors心理的要因（psychological factors）psychological factors（心理的要因）・多尿・運動制限・宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便））とほぼ同じ並びである。

⭐ 高齢者の新規の失禁は、膀胱そのものより膀胱の外の事情で起きていることが多い。なかでも便秘と薬剤は、見落としやすい割に外すだけで消える失禁を作る。とくに抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） を持つ薬は残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を増やし、溢流性失禁overflow incontinence 溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁） を新たに生じさせうる。

尿失禁の型を分ける

⭐ 型は病名ではなく訴え方と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） の組み合わせである。

⭐ ノルウェーの地域在住の成人女性約2万8千人の調査では、尿漏urine leak 尿漏（urine leak）urine leak（尿漏） れの型は腹圧性が半数、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） が36%、切迫性が11%だった²。女性では腹圧性がもっとも多く、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） がそれに次ぐ。

💡 英国NICEの女性向け指針は、初診時に腹圧性・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）・切迫性に分けて初期治療を始め、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） では優位な症状に向けて治療するとしている。第一選択は、腹圧性・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） には3か月以上の監督下の骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、切迫性・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） には6週以上の膀胱訓練 bladder training 膀胱訓練（bladder training） bladder training（膀胱訓練） で、膀胱訓練bladder training 膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練） で不十分かつ頻尿が困る症状なら過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） 治療薬の併用を考える。BMI 30超なら減量も勧める¹。薬や手術は、この保存療法の後に来る。

⚠️ 溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） を切迫性と読み違えない。 溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） でも尿意切迫感 urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency） urinary urgency（尿意切迫感） や頻尿を訴えるため、症状だけでは切迫性と区別できない。ここで抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） を出せば尿閉に至る。症状で区別できない以上、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） を測って初めて見分けられる。 排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） を示唆する症状や反復する尿路感染症があれば残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を測り、方法は導尿 urinary catheterization 導尿（urinary catheterization） urinary catheterization（導尿） より膀胱スキャン（超音波）を優先する¹。高齢者、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） のある人、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） のある薬を始める前にも測っておく。

神経の病変を見落とさない

⚠️ 失禁は膀胱の問題として扱われやすいが、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） の病変では最初に現れる症状になりうる。次の所見は緊急の画像評価につながる。

⚠️ 鞍状部saddle area 鞍状部（saddle area）saddle area（鞍状部） の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） に、尿閉・尿失禁・便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） や両側の坐骨神経痛 sciatica 坐骨神経痛（sciatica） sciatica（坐骨神経痛） が加われば馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）を疑い、緊急MRIへ進む。がんの既往・現病がある人に膀胱直腸障害、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、四肢の筋力低下、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、神経根痛radicular pain 神経根痛（radicular pain）radicular pain（神経根痛） のどれかが出たら、すべてがそろうのを待たずに転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫）として腫瘍学的緊急事態に扱い、できるだけ早く、遅くとも24時間以内にMRIを行う³。感覚障害の側からの評価はしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）にまとめてある。

⚠️ 神経症状を伴う尿閉を見逃さない。 尿閉は溢流性失禁 overflow incontinence 溢流性失禁（overflow incontinence） overflow incontinence（溢流性失禁） の形で現れるため、「漏れている」という訴えに引きずられると見逃す。導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） または超音波で膀胱が張っていないことを確認する。尿閉の原因としては前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）や薬剤のほうが多いが、痛みのない尿閉は馬尾 cauda equina 馬尾（cauda equina） cauda equina（馬尾） 障害ではしばしば進んだ段階の所見であり、見つけた時点で神経の診察を加える。

便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） は肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） と直腸感覚という別の系統の問題だが、上のとおり評価は尿失禁と重なり、原因も重なる（分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）、脊髄病変）。詳細は便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）へ。

評価の順序

flowchart TD
    A["失禁の訴え"] --> B{"下肢の神経症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle area'>鞍状部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>の合併があるか"}
    B -->|"あり"| C["脊髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina lesion'>馬尾病変</span>として緊急MRI<br>がんの既往があれば24時間以内"]
    B -->|"なし"| D["一過性・可逆性の原因を外す<br>せん妄・感染・薬剤・多尿・便秘・環境"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>（最低3日）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual measurement'>残尿測定</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>が多いか"}
    F -->|"多い"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow'>溢流性</span>：まず排出障害を解除"]
    F -->|"少ない"| H{"どんなときに漏れるか"}
    H -->|"強い尿意とともに"| I["切迫性（両方あれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>）"]
    H -->|"咳・運動で尿意なく"| J["腹圧性（両方あれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>）"]
    H -->|"間に合わないだけ"| L["機能性：環境と介助を調整"]

まとめ

• 型分類より先に、せん妄・感染・萎縮性変化・薬剤・心理的要因psychological factors心理的要因（psychological factors）psychological factors（心理的要因）・多尿・運動制限・便秘という可逆性の原因を外す。
• 型は「どんなときに漏れるか」と「残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） があるか」で決まる。切迫性・腹圧性・溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）・機能性と、腹圧性と切迫性が併存する混合性 mixed混合性（mixed） mixed（混合性）。女性では腹圧性が最も多く、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） が次ぐ。溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） は切迫性と症状が似るので、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） を測らずに抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） を出すと尿閉を招く。
• 女性の初期治療は保存療法から。腹圧性・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） には3か月以上の骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、切迫性・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） には6週以上の膀胱訓練 bladder training 膀胱訓練（bladder training） bladder training（膀胱訓練） が第一選択。
• 下肢の神経症状、鞍状部saddle area 鞍状部（saddle area）saddle area（鞍状部） の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、神経症状を伴う尿閉、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） の合併は脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） を示唆し、緊急MRIにつながる。がんの既往があれば転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） として24時間以内にMRIを行う。
• 機能性失禁は膀胱の薬では治らない。動線と介助を変えることが治療になる。