神経因性膀胱

🧠 全体像：神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） は「漏れるか否か」ではなく、蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排出という膀胱機能全体を統御する神経路（橋排尿中枢pontine micturition center橋排尿中枢（pontine micturition center）pontine micturition center（橋排尿中枢）・仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） 排尿中枢S2〜S4・末梢神経）のどこが障害されたかで臨床像が決まる病態である。病変高位 high 高位（high） high（高位） によって「橋より上位 upper 上位（upper） upper（上位） （協調は保たれた排尿筋過活動 detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動））」「橋と仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） の間（排尿筋過活動detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動） ＋排尿筋括約筋協調不全 detrusor-sphincter dyssynergia排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia） detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全））」「仙髄sacral spinal cord仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄）・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）・末梢（排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動））」の3類型に整理でき、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では急性期の弛緩性尿閉 flaccid urinary retention 弛緩性尿閉（flaccid urinary retention） flaccid urinary retention（弛緩性尿閉） （脊髄ショックspinal shock脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック））から反射性膀胱 reflex bladder 反射性膀胱（reflex bladder） reflex bladder（反射性膀胱） へ段階的に移行する。管理の到達点は失禁の解消ではなく「低圧での蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）」と「完全な排出」であり、これを怠ると排尿筋括約筋協調不全 detrusor-sphincter dyssynergia 排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia） detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全） による高圧蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） が水腎症・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・腎不全という不可逆的な上部尿路障害を招く。清潔間欠導尿clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） を基盤とし、腎機能と上部尿路を生涯にわたり監視することが治療の骨格になる。

概要

神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） は単一の疾患ではなく、蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排出を制御する中枢または末梢の神経路が障害された結果として生じる膀胱機能障害の総称である。原疾患は多岐にわたり、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） や、パーキンソン病・認知症のような中枢神経疾患から、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）や外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 脊椎・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）のような脊髄病変、二分脊椎spina bifida二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎）などの先天性脊髄奇形、糖尿病性神経障害や骨盤内手術 pelvic surgery 骨盤内手術（pelvic surgery） pelvic surgery（骨盤内手術） に伴う末梢神経損傷 peripheral nerve injury 末梢神経損傷（peripheral nerve injury） peripheral nerve injury（末梢神経損傷） まで幅広い。「どの型の失禁か」ではなく「膀胱がためられるか・空にできるか」という機能全体を評価することが臨床上の出発点になる。尿失禁としての現れ方（能動型detrusor hyperreflexia能動型（detrusor hyperreflexia）detrusor hyperreflexia（能動型）・受動型sphincter atony 受動型（sphincter atony）sphincter atony（受動型） の分類と個別治療）は別ノートに譲り、ここでは神経支配・病変高位 high高位（high） high（高位）・上部尿路保護を中心に扱う。

蓄尿・排尿の神経支配

蓄尿urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿） 時は下腹神経 hypogastric nerves 下腹神経（hypogastric nerves） hypogastric nerves（下腹神経） （交感神経、Th11〜L2起始）が排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） を弛緩させ内尿道括約筋 internal urethral sphincter 内尿道括約筋（internal urethral sphincter） internal urethral sphincter（内尿道括約筋） を収縮させる。排尿時には橋排尿中枢 pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center） pontine micturition center（橋排尿中枢） が仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） 排尿中枢（S2〜S4）を介して、骨盤神経pelvic nerve 骨盤神経（pelvic nerve）pelvic nerve（骨盤神経） （副交感神経）による排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 収縮と、陰部神経pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経） （体性神経somatic nerve体性神経（somatic nerve）somatic nerve（体性神経））による外尿道括約筋 external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter） external urethral sphincter（外尿道括約筋） 弛緩を協調させる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine storage (bladder filling)'>蓄尿</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypogastric nerves'>下腹神経</span>（交感神経）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>弛緩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal urethral sphincter'>内尿道括約筋</span>収縮"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pontine micturition center'>橋排尿中枢</span>"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>排尿中枢<br>S2〜S4"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic nerve'>骨盤神経</span>（副交感神経）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>を収縮"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pudendal nerve'>陰部神経</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatic nerve'>体性神経</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='external urethral sphincter'>外尿道括約筋</span>を弛緩"]

💡 橋排尿中枢pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center）pontine micturition center（橋排尿中枢） は「排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） の収縮」と「外尿道括約筋external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter）external urethral sphincter（外尿道括約筋） の弛緩」を同時に指令する協調役である。橋より下・仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） より上でこの経路が遮断されると、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） と括約筋が別々に不随意収縮する排尿筋括約筋協調不全detrusor-sphincter dyssynergia 排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia）detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全） （DSD）が生じる。

病変高位による類型

神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） は、障害された神経路の高位 high 高位（high） high（高位） によって3つの型に整理できる。この3分法は現行のEAUEAU（European Association of Urology）神経泌尿器科ガイドラインの図解と一致しており、症状の型・残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）・尿流動態所見の3つが高位 high 高位（high） high（高位） ごとにセットで動く¹。

💡 残尿量post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量） は病変高位 high 高位（high） high（高位） を絞り込む最初の手がかりになる。 橋より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の病変では膀胱内圧も残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） も低いのがふつうで、だからこそ後述のとおりこの型では尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） を第一選択の検査にしない²。

⚠️ 脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）の急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） により排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） が弛緩し弛緩性尿閉 flaccid urinary retention 弛緩性尿閉（flaccid urinary retention） flaccid urinary retention（弛緩性尿閉） を呈するため、この時期の病像だけで最終的な型を判定してはならない。脊髄ショックspinal shock 脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック） が解除されるにつれ、仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） 反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） が保たれた高位 high 高位（high） high（高位） では排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） を伴う反射性膀胱 reflex bladder 反射性膀胱（reflex bladder） reflex bladder（反射性膀胱） へ移行する。

管理の目標：低圧蓄尿と完全排出

⭐ 神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） の管理目標は失禁の解消ではなく、「低圧での蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）」と「完全な排出」である。DSDや排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の低コンプライアンス化により蓄尿期 storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)） storage phase (of micturition)（蓄尿期） の膀胱内圧が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に上昇すると、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） や水腎症を介して腎実質障害 renal parenchymal damage 腎実質障害（renal parenchymal damage） renal parenchymal damage（腎実質障害） へ進行しうる。逆に、見かけ上「漏れていない」状態でも高圧蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） が続いていれば上部尿路は危険にさらされている。

💡 この目標は水腎症や腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） という不可逆的な合併症を避けるための到達点であり、症状の改善だけを治療の成功指標にしないことが実地の要点になる。

評価

• 排尿日誌bladder diary 排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌） で蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排出パターンと失禁の有無を記録する。
• 残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）の測定で排出効率を評価する。
• 尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） （蓄尿時膀胱内圧測定filling cystometry 蓄尿時膀胱内圧測定（filling cystometry）filling cystometry（蓄尿時膀胱内圧測定） と圧尿流検査pressure-flow study圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査）の組み合わせ）で膀胱コンプライアンス・排尿筋過活動detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動）・DSDの有無を評価する。腹圧性/切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI 切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁） の鑑別で行う一般的な尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） とは異なり、ここでは上部尿路への危険度を評価する目的が中心になる。
• 上部尿路の画像（超音波、必要に応じ造影検査）とクレアチニンなどの腎機能を定期的に監視する。
• 尿検査で無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） と症候性感染を区別する。

尿流動態検査は全例に行う検査ではない

⭐ 尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） を行うかどうかは「上部尿路障害の危険度」で決まる²。橋より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の病変（脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・パーキンソン病など）は残尿量 post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)） post-void residual volume (PVR)（残尿量） も膀胱内圧も低いのがふつうなので、第一選択の検査としては省く。逆に仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の脊髄病変や二分脊椎 spina bifida 二分脊椎（spina bifida） spina bifida（二分脊椎） のような中〜高危険度では第一選択の検査であり、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）では集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 期を脱したらできるだけ早く（3か月以内に）初回検査を行う¹。侵襲的な検査を行うならビデオ尿流動態検査video urodynamic studyビデオ尿流動態検査（video urodynamic study）video urodynamic study（ビデオ尿流動態検査）が最適の手技である¹。

漏出時圧40 cmH2Oという閾値の位置づけ

古典的な根拠は McGuire ら（1981）の二分脊椎 spina bifida 二分脊椎（spina bifida） spina bifida（二分脊椎） 42例・平均7.1年追跡のコホートで、尿道からの漏出時の膀胱内圧が40 cmH2O以下だった20例では膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） が0例・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） が2例にとどまったのに対し、これを超えた22例では膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） 68%（15例）・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） 81%（18例）に達した³。「高圧蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） が上部尿路を壊す」という本ノートの骨格そのものを支える研究である。

⚠️ ただし、この値を単独の危険指標として使うことを現行のEAUガイドラインは支持していない。 同ガイドラインは排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 漏出時圧について「診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） としては役に立たないようにみえる」「感度が低すぎて上部尿路への危険や二次的な膀胱障害 bladder dysfunction 膀胱障害（bladder dysfunction） bladder dysfunction（膀胱障害） を見積もれない」と述べている¹。両者は矛盾していない——40 cmH2Oを超える群が危ないことと、40 cmH2O以下なら安全だと言えること（＝感度）は別の主張である。危険度は病歴・残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）・画像・尿流動態所見を合わせて層別化する。

💡 McGuireのコホートは35例（83%）が排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 無反射 areflexia無反射（areflexia） areflexia（無反射）で、排尿筋括約筋協調不全detrusor-sphincter dyssynergia 排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia）detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全） を伴ったのは3例にすぎない³。つまりこの所見は「DSDがあるから危ない」のではなく、蓄尿期storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)）storage phase (of micturition)（蓄尿期） の内圧が高いこと自体が危ないことを示している。低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） でも低コンプライアンス化していれば同じ危険がある。

上部尿路の監視間隔

いずれもEAU 2026の記載で、推奨としては「ハイリスク患者では上部尿路を定期的に評価する」「臨床的に意味のある変化があれば専門的な精査を行う」「ハイリスク患者では尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） を必須の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） として定期的に行う」がいずれも強い推奨である¹。

💡 クレアチニン単独では腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） を過小評価しうる。 脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） や進行した神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） では筋量が大きく減っており、著しいサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） があると血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） は低く出る。この場合は24時間クレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） やシスタチンC cystatin C シスタチンC（cystatin C） cystatin C（シスタチンC） による推算糸球体濾過量 estimated glomerular filtration rate, eGFR 推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate, eGFR） estimated glomerular filtration rate, eGFR（推算糸球体濾過量） を用いる²。

⚠️ 清潔間欠導尿clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） 中の患者や脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）例では、尿は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に細菌にさらされており、症状を伴わない細菌尿（無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿））だけを理由に抗菌薬を投与しない——日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に治療しても転帰は改善せず耐性菌を増やすだけである。ただし例外がある。 妊婦の無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は腎盂腎炎・早産のリスクを高めるため治療の適応であり、侵襲的な泌尿器科手技の前や副腎皮質ステロイドを含む免疫調節療法 immunomodulatory therapy 免疫調節療法（immunomodulatory therapy） immunomodulatory therapy（免疫調節療法） の前についても「治療を推奨するガイドラインがある」と紹介されている²。これら以外では、治療対象は発熱・膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） の悪化・全身症状など症候性感染である。

小児では二分脊椎 spina bifida 二分脊椎（spina bifida） spina bifida（二分脊椎） に伴う神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） がCAKUT（先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常））の重要な原因になる。出生早期からの清潔間欠導尿 clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization） clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） と、排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影）・上部尿路超音波による膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・水腎症の定期監視が腎機能温存 preservation of renal function 腎機能温存（preservation of renal function） preservation of renal function（腎機能温存） の鍵であり、女児の失禁では異所開口尿管 ectopic ureter 異所開口尿管（ectopic ureter） ectopic ureter（異所開口尿管） など解剖学的原因との鑑別も欠かさない。

治療

清潔間欠導尿clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） （CIC）を基盤に、病変高位 high 高位（high） high（高位） に応じて薬物療法・手技を組み合わせる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic bladder'>神経因性膀胱</span>と診断"] --> B["上部尿路障害の危険度で層別化<br>中〜高危険度では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urodynamics'>尿流動態検査</span><br>橋より<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>の病変では第一選択にしない"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clean intermittent catheterization'>清潔間欠導尿</span>を基盤に開始"]
    C --> D{"低圧<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine storage (bladder filling)'>蓄尿</span>・完全排出が<br>達成できるか"}
    D -->|"できない：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor overactivity'>排尿筋過活動</span>・DSD"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergics'>抗コリン薬</span>が圧を下げる第一選択<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-3 agonist'>β3作動薬</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='storage symptoms'>蓄尿症状</span>向け<br>不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>A注入"]
    E --> F["DSDには<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Alpha-blockers'>α遮断薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincterotomy'>括約筋切開</span>を追加検討"]
    D -->|"できない：難治性"| G["膀胱拡大術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary diversion'>尿路変向</span>を検討"]
    D -->|"できる"| H["定期的な腎機能・上部尿路の監視を継続"]
    F --> D

⚠️ β3作動薬beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist）beta-3 agonist（β3作動薬） は「症状」には効くが「圧」を下げる目的では使わない。 EAU 2026は「神経因性neurogenic 神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性） 過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） には抗ムスカリン薬 antimuscarinic agent 抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent） antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬） またはβ3作動薬 beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist） beta-3 agonist（β3作動薬） を用いる」（強い推奨）と並べる一方、「尿流動態で確認された神経因性 neurogenic 神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性） 排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） を減らす目的でβ3作動薬 beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist） beta-3 agonist（β3作動薬） を用いない」（強い推奨）と明記しており、ミラベグロンmirabegron ミラベグロン（mirabegron）mirabegron（ミラベグロン） が神経因性 neurogenic 神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性） 排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） の尿流動態パラメータ antibiotic kinetic parameters 動態パラメータ（antibiotic kinetic parameters） antibiotic kinetic parameters（動態パラメータ） を改善しないことをエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） 1aとしている¹。⭐ このノートの主題（管理目標は失禁の解消ではなく低圧蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿））とまっすぐ噛み合う点である——切迫感 urgency 切迫感（urgency） urgency（切迫感） や失禁が軽くなっても蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） 圧が下がっていなければ上部尿路は守られていない。

⚠️ 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） は認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）・認知症のリスクを考慮する必要があり、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） への影響が出たらβ3作動薬 beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist） beta-3 agonist（β3作動薬） などへ変更を考慮する¹。認知機能低下cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下） の危険がある人では、血液脳関門を通過しにくいトロスピウム trospium トロスピウム（trospium） trospium（トロスピウム） やダリフェナシン darifenacin ダリフェナシン（darifenacin） darifenacin（ダリフェナシン） を選ぶ²。開始前と効果不十分時には残尿量 post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)） post-void residual volume (PVR)（残尿量） を測る²。

⚠️ 排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） に副交感神経刺激薬 parasympathomimetic agent 副交感神経刺激薬（parasympathomimetic agent） parasympathomimetic agent（副交感神経刺激薬） （ベタネコールbethanecholベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール）、ジスチグミンdistigmine ジスチグミン（distigmine）distigmine（ジスチグミン） など）を用いない。 EAU 2026は「排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） に副交感神経刺激薬 parasympathomimetic agent 副交感神経刺激薬（parasympathomimetic agent） parasympathomimetic agent（副交感神経刺激薬） を処方しない」を強い推奨とし、NEUROGED 2025も「膀胱排出を促す目的で推奨するにはエビデンスが不十分」としている¹²。排出障害への答えは薬ではなく導尿 urinary catheterization 導尿（urinary catheterization） urinary catheterization（導尿） である。

清潔間欠導尿の実際

• 平均回数は1日4〜6回、カテーテルは12〜16 Frが最も多く使われる¹
• 導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） 時の膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） は原則400〜500 mLを超えないようにする——回数はこの容量から逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） する¹
• 無菌的間欠導尿 intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization） intermittent catheterization（間欠導尿） は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な手技とはみなされない（清潔操作aseptic technique 清潔操作（aseptic technique）aseptic technique（清潔操作） でよい）。親水性hydrophilic 親水性（hydrophilic）hydrophilic（親水性） コーティングのカテーテルは尿路感染の頻度が低い¹
• 導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） の手技を十分に指導することが感染予防の要である。手指機能が保たれているかどうかが継続できるかを左右する¹
• ⚠️ 間欠導尿intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿） にも合併症がある。 NEUROGED 2025 は尿路感染症のほかに尿道損傷urethral injury尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷）・仮性尿道・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、および脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） での自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）（高位high 高位（high）high（高位） については後述）を挙げ、清潔または無菌的手技を採り損傷を最小限にするよう注意することを求めている。親水性hydrophilic親水性（hydrophilic）hydrophilic（親水性）・ゲルコーティングの使い捨てカテーテルは尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） と反復性尿路感染 recurrent urinary tract infection 反復性尿路感染（recurrent urinary tract infection） recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染） の危険を下げうる²

⚠️ 長期留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） は最後の手段である。 経尿道留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） と、程度は劣るが膀胱瘻も、さまざまな合併症と尿路感染リスクの増加を伴うため、可能ならどちらも避ける¹。具体的には、長期留置ではバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） が形成されて尿路性敗血症 urosepsis 尿路性敗血症（urosepsis） urosepsis（尿路性敗血症） のリスクが上がり、カテーテルの被覆 encrustation 被覆（encrustation） encrustation（被覆） や膀胱結石 bladder stone 膀胱結石（bladder stone） bladder stone（膀胱結石） を生じる²。それでも長期の留置が必要なら経尿道より膀胱瘻が望ましい。NEUROGED 2025 が膀胱瘻を優先する理由として挙げているのは、経尿道留置で生じる尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） （仮性尿道・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・括約筋の損傷や伸展・裂傷・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 尿道下裂 hypospadias尿道下裂（hypospadias） hypospadias（尿道下裂））が膀胱瘻では少ないことと、座位や性行為の場面でカテーテル管理がしやすいことである²。⚠️ 膀胱瘻の側にも代償がある——挿入時の腸管穿孔 intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔） や創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） というリスクを負う²ので、どちらを選ぶかは本人（必要なら家族）とリスクを共有したうえで決める（consensus-based recommendation、合意率100%）²。経尿道カテーテルtransurethral catheter 経尿道カテーテル（transurethral catheter）transurethral catheter（経尿道カテーテル） は、方針が決まるまでの急性尿閉 acute urinary retention 急性尿閉（acute urinary retention） acute urinary retention（急性尿閉） に対する一時的な手段としては適切である²。材質はラテックス latex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)） latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） アレルギーと被覆のためシリコン製が望ましい¹。

合併症

反復性尿路感染症、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）（アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）・停滞尿を背景に感染結石 struvite 感染結石（struvite） struvite（感染結石） を形成しやすい）、高圧蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・DSDに伴う膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）と水腎症、進行すれば慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に至る。

⚠️ 自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）はTh6以上（Th6を含む）の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・脊髄障害で生じる¹。膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）・便貯留のほか、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） や尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） といった医原性の刺激、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、感染した爪や褥瘡 pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer） pressure ulcer（褥瘡） といった侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） 全般が引き金になる。収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） がベースラインから20 mmHgを超えて上昇することで定義され、強い頭痛・視力障害・不安感・心拍数の変化に加え、損傷高位 high 高位（high） high（高位） より上では発汗・立毛piloerector立毛（piloerector）piloerector（立毛）・皮膚の紅潮 flushing 紅潮（flushing） flushing（紅潮） と温感、下では蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・発汗を伴う¹。適切に処置しなければ生命を脅かしうる。

⚠️ 長期に留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） を使用している患者では膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） のリスクが上がりうるため、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） など通常の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があれば速やかに精査する¹。

鑑別

まとめ

• 神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） は蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿を制御する神経路の障害の総称で、病変高位 high 高位（high） high（高位） により橋より上位 upper 上位（upper） upper（上位） （排尿筋過活動detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動）、協調は保たれる）、橋と仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） の間（排尿筋過活動detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動） ＋DSD）、仙髄sacral spinal cord仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄）・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）・末梢（排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動））の3型に整理する。
• 脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） による弛緩性尿閉 flaccid urinary retention 弛緩性尿閉（flaccid urinary retention） flaccid urinary retention（弛緩性尿閉） を呈し、その後反射性膀胱 reflex bladder 反射性膀胱（reflex bladder） reflex bladder（反射性膀胱） へ移行するため、急性期の所見だけで型を確定しない。
• 管理目標は失禁の解消ではなく「低圧での蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）」と「完全な排出」であり、上部尿路（腎機能・水腎症・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流））の保護が核心である。
• 尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） は全例に行う検査ではなく、上部尿路障害の危険度による層別化で決める。橋より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の病変では第一選択にせず、仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の脊髄病変・二分脊椎spina bifida 二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎） などでは第一選択とする²。漏出時圧40 cmH2O超が膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） と強く結びつくというMcGuire 1981の古典的知見は「高圧蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） が上部尿路を壊す」ことの根拠として今も有効だが³、現行のEAUガイドラインはこの圧を単独の危険指標として用いることを支持していない（感度が低すぎる）¹。
• 清潔間欠導尿clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） （1日4〜6回、導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） 時の膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） は400〜500 mLを超えない）を基盤に、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・β3作動薬beta-3 agonistβ3作動薬（beta-3 agonist）beta-3 agonist（β3作動薬）、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） へのボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） A注入、DSDへのα遮断薬 Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬）・括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）、難治例の膀胱拡大術・尿路変向urinary diversion 尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向） を組み合わせる¹。β3作動薬beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist）beta-3 agonist（β3作動薬） は蓄尿症状 storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms） storage symptoms（蓄尿症状） には用いるが、尿流動態で確認された排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） を減らす目的では用いない¹。排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） に副交感神経刺激薬 parasympathomimetic agent 副交感神経刺激薬（parasympathomimetic agent） parasympathomimetic agent（副交感神経刺激薬） は用いない¹。長期留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） は合併症が多く最後の手段で、必要なら経尿道より膀胱瘻が望ましい——経尿道留置は尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） （仮性尿道・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・括約筋損傷など）の危険が大きく、膀胱瘻は挿入時の腸管穿孔 intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔）・創部感染wound infection 創部感染（wound infection）wound infection（創部感染） を負うので、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） で選ぶ²。
• 反復性尿路感染recurrent urinary tract infection反復性尿路感染（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染）・結石・自律神経過反射autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射） （Th6以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）。収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） のベースラインから20 mmHg超の上昇で定義）・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） が主要な合併症で、ハイリスク患者では上部尿路を約6か月ごとに超音波で、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） と尿検査を年1回、生涯にわたって監視する¹。