排尿時膀胱尿道造影

🧠 全体像：VCUGが答えるのは「下部尿路の形態」と「膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） （VUR）の有無・グレード」の2点であり、良悪性のような断定ではなく次の一手（経過観察・抗菌薬予防・手術）を決めるための検査である。逆流はカテーテル留置 catheterization カテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置） 中の充満相 filling phase 充満相（filling phase） filling phase（充満相） ではなく排尿相にだけ生じることが多いため、「1回の撮像で陰性＝逆流なし」と即断しないことが読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の出発点になる。

所見の定義

尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） から水溶性ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で膀胱に注入し、透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） 下に膀胱を充満させたのち、カテーテルを抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） して排尿させながら尿道・膀胱を撮像する。逆流は充満相 filling phase 充満相（filling phase） filling phase（充満相） だけでなく排尿相にも生じうるため、複数回の充満・排尿サイクルを撮ることで検出感度を上げる¹。

VURの重症度は国際分類（International Reflux Study Committee分類）でグレードI〜Vに分ける。

⭐ グレードI〜IIは低グレード、III〜Vは高グレードとして扱われ、管理方針の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる¹。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 尿管の拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） と腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） 円蓋の鈍化・乳頭陥凹nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹） の消失：グレードが上がるほど感染・腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） 化のリスクが高まる¹。
• 索状膀胱trabeculated bladder索状膀胱（trabeculated bladder）trabeculated bladder（索状膀胱）、膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） 肥厚、拡張した前立腺部尿道：後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）を示唆する所見で、出生後診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） となる²。
• 両側性の逆流、腎内逆流intrarenal reflux腎内逆流（intrarenal reflux）intrarenal reflux（腎内逆流）：単腎 solitary kidney 単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎） の逆流よりも腎障害のリスクが高い。

評価の進め方

⚠️ 発熱性尿路感染febrile urinary tract infection 発熱性尿路感染（febrile urinary tract infection）febrile urinary tract infection（発熱性尿路感染） の初回エピソードだけでVCUGを全例に行わない。 腎・膀胱超音波を起点に、超音波異常・出生前の高度水腎症・排尿機能障害voiding dysfunction排尿機能障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿機能障害）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・後部尿道弁posterior urethral valves 後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁） 疑いなどVURを積極的に疑う所見がある場合に選択的にVCUGへ進める、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） に基づく個別化が現在の主流である³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent urinary tract infection'>反復性尿路感染</span>・出生前水腎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿機能障害</span>を評価"] --> B["まず腎・膀胱超音波"]
    B --> C{"超音波異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>があるか"}
    C -->|"いいえ"| D["VCUGは行わず経過観察"]
    C -->|"はい"| E["VCUGを施行（活動性尿路感染がないことを確認）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling phase'>充満相</span>・排尿相を複数サイクル撮像"]
    F --> G{"逆流あり・尿道異常ありか"}
    G -->|"低グレード逆流のみ"| H["経過観察（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous resolution'>自然消失</span>を期待）"]
    G -->|"高グレード逆流・尿道異常あり"| I["予防的抗菌薬・手術適応を検討"]

⚠️ 紛らわしいもの

• 活動性尿路感染下での撮像は避ける。 炎症による偽陽性の逆流や患者の苦痛を招くため、原則として治療後に施行する¹。
• 排尿相を撮り逃すと逆流を見落とす。 充満相filling phase 充満相（filling phase）filling phase（充満相） だけで「逆流なし」と判定せず、排尿相を含む複数サイクルの撮像を確認する。
• カテーテル操作による尿道粘膜の擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） や膀胱刺激を、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な異常所見と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） しない。
• VCUGそのものに絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌は無く、相対的禁忌relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌） は妊娠と活動性尿路感染のみであることを念頭に置く¹。腎機能廃絶・活動性の排尿機能障害 voiding dysfunction 排尿機能障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿機能障害） は、VCUG（画像検査）ではなく抗逆流手術の禁忌であり、両者を混同しない¹。妊娠中や活動性尿路感染下でVCUGを避けたい場合は、代替として核医学膀胱造影 cystography 膀胱造影（cystography） cystography（膀胱造影） や造影超音波 contrast-enhanced ultrasound 造影超音波（contrast-enhanced ultrasound） contrast-enhanced ultrasound（造影超音波） 膀胱尿道造影 urethrography 尿道造影（urethrography） urethrography（尿道造影） を検討する。

まとめ

• VCUGは膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） の有無・グレード評価と下部尿路の形態評価を同時に行う、VUR診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） である。
• 国際分類でグレードI〜Vに分け、III〜Vの高グレードは感染・腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） 化のリスクが高く管理方針の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。
• 索状serpentine 索状（serpentine）serpentine（索状） 膀胱・膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） 肥厚・拡張した前立腺部尿道は後部尿道弁 posterior urethral valves 後部尿道弁（posterior urethral valves） posterior urethral valves（後部尿道弁） の診断所見で、VCUGが出生後診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） となる。
• 発熱性尿路感染febrile urinary tract infection 発熱性尿路感染（febrile urinary tract infection）febrile urinary tract infection（発熱性尿路感染） の初回エピソードだけでVCUGを全例に行うのではなく、超音波を起点にリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） して選択的に施行するのが現在の主流である。
• 逆流は排尿相にだけ生じることがあり、複数サイクルの撮像を確認しないと見落としうる。活動性尿路感染下・妊娠中は避ける。