小児泌尿器科学

🧠 全体像：小児泌尿器疾患は成人と異なり、症状の訴え方が年齢に依存する（6歳未満は臍周囲に痛みを局在化させがち）。中心となるのは「閉塞性尿路疾患obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路疾患） （UPJ狭窄・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・巨大尿管megaureter巨大尿管（megaureter）megaureter（巨大尿管））」「外性器の発生異常・炎症・緊急疾患」「腎腫瘍kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍） （Wilms腫瘍）」の3領域である。画像はUSを起点とし、VUR・下部尿路異常を疑えば排尿時膀胱尿道造影 voiding cystourethrography, VCUG排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG） voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影）、通過障害obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害） と分腎機能の評価が必要なら核医学検査 isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy） isotope scintigraphy（核医学検査） を選択する。¹²

小児期泌尿器疾患の症状

閉塞性尿路疾患

腎盂尿管移行部狭窄

• 尿管が腎の集合管系 collecting duct system 集合管系（collecting duct system） collecting duct system（集合管系） と接合する部位での閉塞。
• 病因：先天性、異常な血管走行、瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）、感染、腎結石
• 症状：腹部腫瘤、背部・側腹部痛、血尿、UTI、腎盂腎炎、嘔吐
• 診断：まずUSで腎盂拡張 pelvicalyceal dilatation 腎盂拡張（pelvicalyceal dilatation） pelvicalyceal dilatation（腎盂拡張） と腎実質を評価し、閉塞の程度や分腎機能が治療判断に必要なら利尿レノグラフィを行う。排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） は発熱性UTI、尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、膀胱・尿道異常などVURを疑う所見がある場合に選択し、典型的UPJ狭窄の全例には行わない。¹³
• 治療：
  • Anderson-Hynes 腎盂形成術pyeloplasty腎盂形成術（pyeloplasty）pyeloplasty（腎盂形成術）：水腎症化した腎盂と狭窄部尿管を切除して吻合する
  • 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 腎盂形成術 pyeloplasty腎盂形成術（pyeloplasty） pyeloplasty（腎盂形成術）、内視鏡的処置

膀胱尿管逆流

• 膀胱から上部尿路への尿の逆流。

• 症状：75%は無症候性。腹痛、UTI、水腎症、結石形成。
• 診断：排尿時膀胱尿道造影 voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG） voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） で逆流を確定・分類する。腎・膀胱USで形態を評価し、腎実質障害renal parenchymal damage 腎実質障害（renal parenchymal damage）renal parenchymal damage（腎実質障害） の評価が管理を変える場合はDMSADMSA（dimercaptosuccinic acid）シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を選択する。²
• 国際分類（グレードI〜V）：

• 治療：
  • グレードI・IIは多くの小児で自然消失 spontaneous resolution自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失）する
  • 年齢、性別、グレード、腎瘢痕renal scarring腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕）、発熱性UTI、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction 膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害） を統合してリスクを層別化し、排尿・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） の治療、経過観察、選択的な予防的抗菌薬を組み合わせる
  • 予防中に生じる発熱性UTI、腎障害リスク、症候性で持続する逆流などでは、内視鏡的膀胱粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 注入術または膀胱尿管新吻合術 ureteroneocystostomy (ureteral reimplantation) 膀胱尿管新吻合術（ureteroneocystostomy (ureteral reimplantation)） ureteroneocystostomy (ureteral reimplantation)（膀胱尿管新吻合術） を検討する。高グレードだけで一律に開腹手術を選ぶわけではない。²

巨大尿管

• 拡張した「大きな」尿管。

• 症状：水腎症、VUR、結石形成、UTI
• 診断：US、尿路造影、放射性核種radionuclide 放射性核種（radionuclide）radionuclide（放射性核種） スキャン（絶対腎機能の評価）
• 治療：続発性は原因へ対処する。原発性巨大尿管 megaureter 巨大尿管（megaureter） megaureter（巨大尿管） の多くは画像と腎機能を追跡して保存的に管理でき、発熱性UTI、症状、腎機能低下、拡張進行などがあれば尿管新吻合術 ureteral reimplantation 尿管新吻合術（ureteral reimplantation） ureteral reimplantation（尿管新吻合術） などを検討する。⁴

外性器の発生異常・炎症・緊急疾患

以下の疾患は小児期に特徴的な形で現れるが、病態・診断・治療の詳細は「男性生殖器疾患の診断と治療」でも扱っているため、ここでは小児科的な要点に絞って整理する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute scrotal pain'>急性陰嚢痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>腫脹・腹痛"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular torsion'>精巣捻転</span>を否定できるか"}
    B -->|"否定できない"| C["直ちに泌尿器科へ連絡<br>画像で手術を遅らせない"]
    B -->|"臨床的に不明で画像が遅延を生じない"| D["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Doppler ultrasonography'>ドプラUS</span>"]
    D --> E{"血流低下または所見が非診断的"}
    E -->|"はい"| C
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epididymitis'>精巣上体炎</span>などを評価<br>尿検査・経過観察"]

生殖泌尿器腫瘍

Wilms腫瘍

• 小児で最も頻度の高い腎悪性腫瘍。
• 典型的には2〜5歳の小児に発症する。
• 多くは偶発的に発見される大きな腹部腫瘤として現れる。
• 症状：腹部腫瘤、血尿、腹痛、高血圧
• 診断：尿検査（血尿）、US（充実性病変solid lesion充実性病変（solid lesion）solid lesion（充実性病変））
• 治療：
  • ヨーロッパ（SIOPプロトコル）では先に化学療法、その後手術、米国のCOGプロトコルでは原則として先に腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） を行う。これは優劣ではなく、術前腫瘍縮小と未治療病理・分子情報の確保をそれぞれ重視する戦略差である。⁷
  • 化学療法：アクチノマイシン、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）
  • 手術は多職種治療の中核で、片側例では根治的腎摘除術 radical nephrectomy 根治的腎摘除術（radical nephrectomy） radical nephrectomy（根治的腎摘除術） が標準となる。両側病変や選択された症例では腎温存を検討する

まとめ

• 小児の腹痛は年齢により局在の訴え方が異なり、閉塞性尿路疾患obstructive uropathy閉塞性尿路疾患（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路疾患）・便秘・腎結石・精索捻転spermatic cord torsion 精索捻転（spermatic cord torsion）spermatic cord torsion（精索捻転） など幅広い鑑別が必要。
• 閉塞性尿路疾患obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路疾患） はUSを起点に、疑う病態に応じて排尿時膀胱尿道造影 voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG） voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） や核医学検査 isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy） isotope scintigraphy（核医学検査） を選ぶ。VURはグレードだけでなくUTI、腎障害、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction 膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害） を含むリスクで管理を個別化する。
• 外性器の発生異常・緊急疾患は成人領域（U-19）と病態を共有するが、停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） の精巣固定術 orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy） orchiopexy（精巣固定術） タイミング（生後6〜18か月）など小児特有の管理ポイントを押さえる。
• Wilms腫瘍は2〜5歳に好発する小児最多の腎悪性腫瘍で、欧州では化学療法先行、米国では手術先行という地域差がある。