男性性機能障害

🧠 全体像：男性性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） の2大疾患は早漏premature ejaculation 早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏） （PE）と勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） （ED）である。PEは「生涯型」と「後天型」に分け、射精ejaculation 射精（ejaculation）ejaculation（射精） 潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） だけでなく制御困難と苦痛を含めて診断する。EDは勃起の4相（充満→緊張→勃起→硬直）とNO–cGMP経路の理解が診断・治療の土台になり、治療は生活習慣 Lifestyle生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣）、PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬、機械的・局所治療、手術を希望と病態に応じて選ぶ。¹²

早漏

• 男性性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） の中で最も頻度が高い。
• 性的活動のある年齢層全体の約25%にみられ、年齢依存的ではない。
• 患者は受診をためらう傾向がある。

• 共通する特徴：ほぼすべての膣挿入で射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） を遅らせることができない、苦痛・困惑・欲求不満・性的親密さの回避などの心理的悪影響を伴う。¹

危険因子

• 全身の健康状態不良、肥満
• 前立腺の炎症
• 甲状腺機能異常
• ストレス
• 外傷的な性的経験

診断

• 病歴・性交渉歴に基づく
• 膣内射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 潜時 latency潜時（latency） latency（潜時）、性的刺激の程度、性生活・QOLQOL（quality of life）への影響、薬物使用歴に注目する
• PEとEDの鑑別が重要——ED患者は勃起の獲得・維持困難に伴う不安から続発性PEを来すことが多い

💡 平均IELTは約4.5分とされ、IELT 1分以下を早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） の目安とする。ただし実臨床ではここまで厳密に測定することは少なく、患者の自己申告に基づくIELTを診断の一助として用いる。

治療

• 心理性的psychosexual 心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的） カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） と教育
• 後天型 → 背景にある器質的疾患を検索し治療
• 薬物療法：地域で承認されている局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）、連日投与のSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）、オンデマンドのクロミプラミン clomipramine クロミプラミン（clomipramine） clomipramine（クロミプラミン） またはダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）などを病型・希望・有害事象に応じて選ぶ。ダポキセチンdapoxetine ダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） は射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） と患者報告アウトカム patient-reported outcome (PRO) 患者報告アウトカム（patient-reported outcome (PRO)） patient-reported outcome (PRO)（患者報告アウトカム） を改善するが、効果には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） がある。¹³

⚠️ ダポキセチンdapoxetine ダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） を含む薬剤の承認状況は地域で異なるため、使用地域の最新の添付文書・承認情報を確認する。

勃起不全

勃起の生理

• 勃起は神経・血管・組織の協調が必要な、神経支配下の血行動態現象である。
• 性的刺激 → 陰茎神経終末からNO放出 → cGMP上昇 → Ca²⁺低下 → 海綿体平滑筋cavernosal smooth muscle 海綿体平滑筋（cavernosal smooth muscle）cavernosal smooth muscle（海綿体平滑筋） の弛緩 → 海綿体血管の拡張
• PDE5がcGMPを分解する → PDE5阻害により血管拡張が増強される

勃起の4相

flowchart TD
    A["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid'>弛緩相</span><br>海綿体容量・圧ともに低い"] --> B["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling'>充満相</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernosal smooth muscle'>海綿体平滑筋</span>が弛緩し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>が低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial inflow'>動脈流入</span>が増加"]
    B --> C["3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumescence'>緊満相</span><br>海綿体が血液で充満し内圧上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica albuginea'>白膜</span>に対し静脈が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>され還流が抑制される"]
    C --> D["4. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigid'>硬直相</span><br>海綿体内圧が全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>に近づく<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal muscles'>会陰筋</span>の収縮により高圧ピークと完全な勃起に至る"]

• 勃起の種類：夜間勃起 nocturnal erection夜間勃起（nocturnal erection） nocturnal erection（夜間勃起）、心因性勃起psychogenic erection心因性勃起（psychogenic erection）psychogenic erection（心因性勃起）、反射性勃起reflexogenic erection 反射性勃起（reflexogenic erection）reflexogenic erection（反射性勃起） の3種。

定義

• 満足な性交を行うのに十分な勃起を獲得・維持することが持続的に困難な状態。

疫学

• 40歳以上で頻度が増加する加齢関連の問題。
• 冠動脈疾患・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） の早期兆候となりうる——ED診断時には心血管リスク評価も検討する。

病因・危険因子

• 危険因子は心血管疾患と共通：糖尿病、肥満、喫煙、運動不足
• 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状）、BPH
• 前立腺癌とその治療

症状

• 勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） そのもの
• QOLの著しい低下
• 抑うつ、恐怖、自己肯定感の低下

診断

• 詳細な病歴（医学的・性的・心理性的psychosexual心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的））
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
• 検査は病歴とリスクに応じて選択し、血糖・脂質、早朝総テストステロンなどを評価する。PSAPSA（prostate-specific antigen）やCBCCBC（complete blood count）は年齢、症状、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に応じて行う
• 陰茎ドプラUS Doppler ultrasonography ドプラUS（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラUS） ＋海綿体内注射負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は、血管性病因の精査や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に結果が影響する例で選択する。²

治療（段階的アプローチ）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・運動・基礎疾患の是正<br>（糖尿病、高血圧など）"] --> B["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase type 5'>PDE5</span>阻害薬<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sildenafil'>シルデナフィル</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tadalafil'>タダラフィル</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuum erection device (VED)'>陰圧式勃起補助具</span>"]
    B --> C["第二選択：PGE1の海綿体内注射"]
    C --> D["第三選択：外科手術<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penile prosthesis'>陰茎プロステーシス</span>植込み術）"]

• 第一選択：
  • PDE5阻害薬（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）→ 海綿体平滑筋cavernosal smooth muscle 海綿体平滑筋（cavernosal smooth muscle）cavernosal smooth muscle（海綿体平滑筋） の弛緩を促進
  • 陰圧式勃起補助具vacuum erection device (VED) 陰圧式勃起補助具（vacuum erection device (VED)）vacuum erection device (VED)（陰圧式勃起補助具） ：陰茎基部 base of the penis 陰茎基部（base of the penis） base of the penis（陰茎基部） に絞扼リングを装着
• 第二選択：PGE1（アルプロスタジル）の海綿体内注射
• 第三選択：外科手術——陰茎プロステーシス penile prosthesis 陰茎プロステーシス（penile prosthesis） penile prosthesis（陰茎プロステーシス） 植込み術（海綿体内に2本のシリンダーを植込み、陰嚢内にポンプを設置する）²

PDE5阻害薬は第一選択となるが、重症糖尿病、神経損傷を伴う術後ED、重い血管障害、誤った服用法、未治療の性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） などでは反応が乏しいことがある。服用法、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を再評価してから次の治療へ進む。²

💡 症状と反復測定した低テストステロン値から性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） と診断した場合は、禁忌と挙児希望 desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility） desire for future fertility（挙児希望） を確認してテストステロン補充を検討する。低テストステロンはPDE5阻害薬への反応不良にも関与しうるが、補充療法を全例でPDE5阻害薬より先に行うわけではない。²

持続勃起症——ED治療との関連

• 性的刺激と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に持続する勃起であり、陰茎海綿体corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体） 内注射療法は重要な医原性原因の一つである。注射療法開始時には、持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） 時の連絡・受診方法も指導する。
• 病態・診断・治療（低流量型low-flow 低流量型（low-flow）low-flow（低流量型） は時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） であり、速やかな穿刺・排血とアドレナリン作動薬 adrenergic agonist アドレナリン作動薬（adrenergic agonist） adrenergic agonist（アドレナリン作動薬） 〔フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）など〕の海綿体内投与を要する）の詳細は「男性生殖器疾患の診断と治療」の泌尿器科的緊急疾患の項を参照。⁴

まとめ

• 早漏premature ejaculation 早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏） は生涯型（初回から約1分以内）と後天型（以前より短縮し約3分以内）に分け、時間だけでなく制御困難と苦痛を含めて診断する。心理性的psychosexual 心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的） 支援と薬物療法を個別に選ぶ。
• EDは勃起の4相とNO–cGMP–PDE5経路の理解が診断の土台であり、心血管疾患の早期兆候として捉える視点が重要。
• ED治療は「生活習慣改善Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善） →PDE5阻害薬/VED→海綿体内注射→プロテーゼ prosthesis (penile implant)プロテーゼ（prosthesis (penile implant)） prosthesis (penile implant)（プロテーゼ）」の段階的アプローチで進める。
• 持続勃起症priapism 持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症） はED治療（海綿体内注射）の合併症として生じうるため、ED診療の一部として理解しておく必要がある。