男性性機能障害

🧠 全体像：男性性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） の2大疾患は早漏premature ejaculation 早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏） （PE）と勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） （ED）である。PEは「生涯型」と「後天型」に分け、射精ejaculation 射精（ejaculation）ejaculation（射精） 潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） だけでなく制御困難と苦痛を含めて診断する。EDは勃起の4相（充満→緊張→勃起→硬直）とNO–cGMP経路の理解が診断・治療の土台になり、治療は生活習慣 Lifestyle生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）、機械的・局所治療、手術を希望と病態に応じて選ぶ。¹²

早漏

• 男性性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） の中で最も頻度が高い。
• 性的活動のある年齢層全体の約25%にみられ、年齢依存的ではない。
• 患者は受診をためらう傾向がある。

• 共通する特徴：ほぼすべての膣挿入で射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） を遅らせることができない、苦痛・困惑・欲求不満・性的親密さの回避などの心理的悪影響を伴う。¹

危険因子

• 全身の健康状態不良、肥満
• 前立腺の炎症
• 甲状腺機能異常
• ストレス
• 外傷的な性的経験

診断

• 病歴・性交渉歴に基づく
• 膣内射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 潜時 latency潜時（latency） latency（潜時）、性的刺激の程度、性生活・QOLへの影響、薬物使用歴に注目する
• PEとEDの鑑別が重要——ED患者は勃起の獲得・維持困難に伴う不安から続発性PEを来すことが多い

💡 平均IELTは約4.5分とされ、IELT 1分以下を早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） の目安とする。ただし実臨床ではここまで厳密に測定することは少なく、患者の自己申告に基づくIELTを診断の一助として用いる。

治療

• 心理性的psychosexual 心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的） カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） と教育
• 後天型 → 背景にある器質的疾患を検索し治療
• 薬物療法：地域で承認されている局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）、連日投与のSSRI、オンデマンドのクロミプラミン clomipramine クロミプラミン（clomipramine） clomipramine（クロミプラミン） またはダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）などを病型・希望・有害事象に応じて選ぶ。ダポキセチンdapoxetine ダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） は射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） と患者報告アウトカム patient-reported outcome (PRO) 患者報告アウトカム（patient-reported outcome (PRO)） patient-reported outcome (PRO)（患者報告アウトカム） を改善するが、効果には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） がある。¹³

⚠️ ダポキセチンdapoxetine ダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） を含む薬剤の承認状況は地域で異なるため、使用地域の最新の添付文書・承認情報を確認する。

勃起不全

勃起の生理

• 勃起は神経・血管・組織の協調が必要な、神経支配下の血行動態現象である。
• 性的刺激 → 陰茎神経終末からNO放出 → cGMP上昇 → Ca²⁺低下 → 海綿体平滑筋cavernosal smooth muscle 海綿体平滑筋（cavernosal smooth muscle）cavernosal smooth muscle（海綿体平滑筋） の弛緩 → 海綿体血管の拡張
• PDE5がcGMPを分解する → PDE5阻害により血管拡張が増強される

勃起の4相

flowchart TD
    A["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid'>弛緩相</span><br>海綿体容量・圧ともに低い"] --> B["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling'>充満相</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernosal smooth muscle'>海綿体平滑筋</span>が弛緩し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>が低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial inflow'>動脈流入</span>が増加"]
    B --> C["3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumescence'>緊満相</span><br>海綿体が血液で充満し内圧上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica albuginea'>白膜</span>に対し静脈が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>され還流が抑制される"]
    C --> D["4. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigid'>硬直相</span><br>海綿体内圧が全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>に近づく<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal muscles'>会陰筋</span>の収縮により高圧ピークと完全な勃起に至る"]

• 勃起の種類：夜間勃起 nocturnal erection夜間勃起（nocturnal erection） nocturnal erection（夜間勃起）、心因性勃起psychogenic erection心因性勃起（psychogenic erection）psychogenic erection（心因性勃起）、反射性勃起reflexogenic erection 反射性勃起（reflexogenic erection）reflexogenic erection（反射性勃起） の3種。

定義

• 満足な性交を行うのに十分な勃起を獲得・維持することが持続的に困難な状態。

疫学

• 40歳以上で頻度が増加する加齢関連の問題。
• 冠動脈疾患・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） の早期兆候となりうる——ED診断時には心血管リスク評価も検討する。

病因・危険因子

• 危険因子は心血管疾患と共通：糖尿病、肥満、喫煙、運動不足
• 下部尿路症状lower urinary tract symptoms下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）lower urinary tract symptoms（下部尿路症状）、BPH
• 前立腺癌とその治療

症状

• 勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） そのもの
• QOLの著しい低下
• 抑うつ、恐怖、自己肯定感の低下

診断

• 詳細な病歴（医学的・性的・心理性的psychosexual心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的））
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
• 検査は病歴とリスクに応じて選択し、血糖・脂質、早朝総テストステロンなどを評価する。PSAやCBCは年齢、症状、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に応じて行う
• 陰茎ドプラUS Doppler ultrasonography ドプラUS（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラUS） ＋海綿体内注射負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は、血管性病因の精査や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に結果が影響する例で選択する。²

治療（段階的アプローチ）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・運動・基礎疾患の是正<br>（糖尿病、高血圧など）"] --> B["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PDE5 inhibitors'>PDE5阻害薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sildenafil'>シルデナフィル</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tadalafil'>タダラフィル</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuum erection device (VED)'>陰圧式勃起補助具</span>"]
    B --> C["第二選択：PGE1の海綿体内注射"]
    C --> D["第三選択：外科手術<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penile prosthesis implantation'>陰茎プロステーシス植込み</span>術）"]

• 第一選択：
  • PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）→ 海綿体平滑筋cavernosal smooth muscle 海綿体平滑筋（cavernosal smooth muscle）cavernosal smooth muscle（海綿体平滑筋） の弛緩を促進
  • 陰圧式勃起補助具vacuum erection device (VED) 陰圧式勃起補助具（vacuum erection device (VED)）vacuum erection device (VED)（陰圧式勃起補助具） ：陰茎基部 base of the penis 陰茎基部（base of the penis） base of the penis（陰茎基部） に絞扼リングを装着
• 第二選択：PGE1（アルプロスタジルalprostadilアルプロスタジル（alprostadil）alprostadil（アルプロスタジル））の海綿体内注射
• 第三選択：外科手術——陰茎プロステーシス植込み penile prosthesis implantation 陰茎プロステーシス植込み（penile prosthesis implantation） penile prosthesis implantation（陰茎プロステーシス植込み） 術（海綿体内に2本のシリンダーを植込み、陰嚢内にポンプを設置する）²

PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） は第一選択となるが、重症糖尿病、神経損傷を伴う術後ED、重い血管障害、誤った服用法、未治療の性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） などでは反応が乏しいことがある。服用法、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を再評価してから次の治療へ進む。²

💡 症状と反復測定した低テストステロン値から性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） と診断した場合は、禁忌と挙児希望 desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility） desire for future fertility（挙児希望） を確認してテストステロン補充を検討する。低テストステロンはPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） への反応不良にも関与しうるが、補充療法を全例でPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） より先に行うわけではない。²

持続勃起症——ED治療との関連

• 性的刺激と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に持続する勃起であり、陰茎海綿体corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体） 内注射療法は重要な医原性原因の一つである。注射療法開始時には、持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） 時の連絡・受診方法も指導する。
• 病態・診断・治療（低流量型low-flow 低流量型（low-flow）low-flow（低流量型） は時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） であり、速やかな穿刺・排血とアドレナリン作動薬 adrenergic agonist アドレナリン作動薬（adrenergic agonist） adrenergic agonist（アドレナリン作動薬） 〔フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）など〕の海綿体内投与を要する）の詳細は「男性生殖器疾患の診断と治療」の泌尿器科的緊急疾患の項を参照。⁴

まとめ

• 早漏premature ejaculation 早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏） は生涯型（初回から約1分以内）と後天型（以前より短縮し約3分以内）に分け、時間だけでなく制御困難と苦痛を含めて診断する。心理性的psychosexual 心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的） 支援と薬物療法を個別に選ぶ。
• EDは勃起の4相とNO–cGMP–PDE5経路の理解が診断の土台であり、心血管疾患の早期兆候として捉える視点が重要。
• ED治療は「生活習慣改善Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善） →PDE5阻害薬 PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）/VED→海綿体内注射→プロテーゼ prosthesis (penile implant)プロテーゼ（prosthesis (penile implant)） prosthesis (penile implant)（プロテーゼ）」の段階的アプローチで進める。
• 持続勃起症priapism 持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症） はED治療（海綿体内注射）の合併症として生じうるため、ED診療の一部として理解しておく必要がある。