前立腺癌

🧠 全体像：前立腺癌は高齢男性で最も頻度の高い癌の一つで、前立腺の辺縁帯（後方領域posterior region後方領域（posterior region）posterior region（後方領域））に好発するアンドロゲン依存性 androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性） の腺癌である。限局期はほぼ無症状のため、PSA（前立腺特異抗原prostate-specific antigen (PSA)前立腺特異抗原（prostate-specific antigen (PSA)）prostate-specific antigen (PSA)（前立腺特異抗原））と直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） （DRE）を出発点に、多パラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRI（PI-RADSPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）評価）→標的＋系統的生検という順で臨床的に意義のある癌かどうかを絞り込む。組織学的悪性度はGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） ＋ISUP Grade Group（1〜5）で表し、これとPSA・臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） を統合したNCCNリスク層別化 NCCN risk stratification NCCNリスク層別化（NCCN risk stratification） NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化） （超低〜超高リスク very high risk超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク））が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める中心軸になる。限局性癌では監視療法・前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）・放射線療法がほぼ同格の選択肢であるのに対し、進行・転移例ではアンドロゲン除去療法 androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT） androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） （ADT）を基盤に、診断早期からアンドロゲン受容体経路阻害薬 androgen receptor pathway inhibitor, ARPI アンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI） androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬） （ARPI）やドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） を併用する戦略が現行標準であり、去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） を獲得した後もPARP阻害薬 PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬）・PSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen）標的療法など新規薬剤が治療の幅を広げている。

疫学・病因

• 前立腺癌は欧米諸国の男性で罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が最も高い悪性腫瘍の一つで、男性の癌関連死としても肺癌に次いで頻度が高い。
• 加齢が最大の危険因子で、診断の大部分は50歳超に生じる。
• 遺伝的要因：第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） の罹患による家族内集積、白人・アジア系よりアフリカ系の集団でリスクが高い、BRCA2などの生殖細胞系列異常。
• 環境・生活要因：動物性脂肪 animal fat 動物性脂肪（animal fat） animal fat（動物性脂肪） に富む食事、喫煙、工業曝露industrial exposure工業曝露（industrial exposure）industrial exposure（工業曝露）、居住地域による差。
• 良性前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia, BPH 良性前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia, BPH）benign prostatic hyperplasia, BPH（良性前立腺肥大症） （BPH）は前立腺癌と同じ加齢集団に多いが、前立腺癌の前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） ではない（PSA上昇の鑑別として重要）。

💡 前立腺はアンドロゲン依存性 androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性） の臓器であり、アンドロゲンは腫瘍発生の直接の原因ではなく「土壌」を提供する。分子機序molecular mechanism 分子機序（molecular mechanism）molecular mechanism（分子機序） としては、アンドロゲン調節性 regulated 調節性（regulated） regulated（調節性） プロモーターがETS転写因子のコード配列 coding sequence コード配列（coding sequence） coding sequence（コード配列） に融合するTMPRSS2-ETS融合遺伝子と、機能喪失型loss-of-function type機能喪失型（loss-of-function type）loss-of-function type（機能喪失型）PTEN変異によるPI3KPI3K（phosphoinositide 3-kinase）/AKT経路の活性化が代表的である。

病理

• 95%が腺房型腺癌で、前立腺の辺縁帯（後方領域posterior region後方領域（posterior region）posterior region（後方領域））に好発するため直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で触知しやすい。
• 前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） は高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍）。
• 組織学的な診断的特徴は基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） のない単層立方上皮 simple cuboidal単層立方上皮（simple cuboidal） simple cuboidal（単層立方上皮）に裏打ちされた腺構造（基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） の消失）。
• 検出時、多くの癌は肉眼的には確認できない。進行すると隣接腺へ浸潤する硬く灰白色〜黄色の病変となる。

Gleasonスコア・ISUP Grade Group

腫瘍内の腺管構築パターン glandular architectural pattern 腺管構築パターン（glandular architectural pattern） glandular architectural pattern（腺管構築パターン） を1〜5の5段階で評価し、GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） は最も頻度の高い主パターンと2番目に多い（または最も悪い）副パターンの合計で表す。

⚠️ 現行の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） ではGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） に加え、ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（1〜5）を併記するのが標準（2014年ISUPコンセンサス、WHOWHO（World Health Organization） 2016年分類以降）。同じ合計スコア7でも主パターンが3か4かで予後が異なる（3+4＝Grade Group 2、4+3＝Grade Group 3）ことを明確にするために導入された。

⭐ GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）／Grade Groupは予後と高く相関し、後述のNCCNリスク層別化 NCCN risk stratificationNCCNリスク層別化（NCCN risk stratification） NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） の中心的な入力情報になる。

臨床像

• 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） では石様硬 stony-hard (induration) 石様硬（stony-hard (induration)） stony-hard (induration)（石様硬） で不整、固定した結節を触知することがある。
• T4かつ骨盤リンパ節転移 pelvic lymph node metastasis 骨盤リンパ節転移（pelvic lymph node metastasis） pelvic lymph node metastasis（骨盤リンパ節転移） 例では尿管閉塞から水腎症・腎後性腎不全postrenal renal failure 腎後性腎不全（postrenal renal failure）postrenal renal failure（腎後性腎不全） に至ることがある。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は体幹骨（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） など）に多発性かつ造骨性 osteoblastic 造骨性（osteoblastic） osteoblastic（造骨性） （骨形成性）の病変を来しやすい点が特徴で、四肢骨に孤立性・溶骨性病変osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変） を来しやすい腎癌 renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma） renal cell carcinoma（腎癌） の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） と対比して覚える。
• 遠隔転移（肺・肝・脳など）による症状で発症することもある。

⚠️ 限局期がほぼ無症状であることが、PSAスクリーニングが重視される理由である。ただし症状の出現を待って診断すると、局所進展または遠隔転移まで進行していることが多い。

診断

PSA（前立腺特異抗原）

• 前立腺（正常組織・BPH・前立腺炎・前立腺癌のいずれからも）分泌される臓器特異的 organ-specific 臓器特異的（organ-specific） organ-specific（臓器特異的） な蛋白分解酵素 proteolytic enzyme 蛋白分解酵素（proteolytic enzyme） proteolytic enzyme（蛋白分解酵素） で、前立腺特異的だが癌特異的ではない。前立腺炎、BPH、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）、器具操作でも上昇する。
• 古典的には4 ng/mL未満を正常域、4〜10 ng/mLをグレーゾーン、10 ng/mL超を強い疑いとして生検を検討する枠組みが教育的 educational 教育的（educational） educational（教育的） に用いられてきたが、現行診療ではPSA単独の固定閾値だけで生検を決めず、年齢・PSA density・PSA velocity・多パラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRI所見・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・本人の価値観を統合した共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） で判断するのが標準である。
• Total/free PSA比、PSA velocity（変化速度）、PSA density（前立腺体積補正）も鑑別・経過観察に利用する。
• PCA3（前立腺マッサージprostatic massage 前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ） 後尿中の前立腺特異的RNARNA（ribonucleic acid）マーカー）を補助的に用いることがある。

PSAスクリーニングの推奨（USPSTF）

⚠️ 原資料には具体的な年齢基準の記載が乏しいため、現行の一次ガイドラインに基づき明記する。米国USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）は、55〜69歳の男性に対しPSAスクリーニングの利益と害について医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と話し合い、個別に判断すること（共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）、推奨グレードC）を推奨し、70歳以上に対してはPSAによるルーチンスクリーニングを行わないこと（推奨グレードD）を推奨している。これは、偽陽性による過剰な追加検査や、生命予後に影響しない「臨床的に問題とならない癌」の過剰診断・過剰治療という害が、高齢になるほど利益を上回りやすいことを踏まえた推奨である。

直腸診（DRE）

• 前立腺癌は辺縁帯（後方）に好発するため直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で触知しやすく、石様硬stony-hard (induration)石様硬（stony-hard (induration)）stony-hard (induration)（石様硬）・不整・固定した結節を示唆所見とする。
• DRE単独ではPSAより感度が低く、現行診療ではPSAと組み合わせて評価する。

画像：多パラメトリックMRIとPI-RADS

⚠️ 原資料にはMRI評価法の詳細記載がないため補足する。多パラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRI（mpMRI）は生検前の病変局在・臨床的に意義のある癌の推定に有用で、所見はPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）スコア1〜5で報告される。スコアが高いほど臨床的に意義のある癌の可能性が高く、一般にPI-RADS 3以上（特に4〜5）の病変に対して標的生検を検討する。

生検

• 超音波（または多パラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRI）ガイド下生検 image-guided biopsy ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（ガイド下生検） が確定診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。左右各葉から系統的に採取する（従来は左右各5〜6か所、計12か所が標準的な系統的生検の目安）。
• MRI融合生検（標的生検）：MRI画像とリアルタイム超音波を融合させ、PI-RADSで有意とされた病変を狙って採取する。以前に系統的生検で陰性だったがPSAが上昇した患者や、初回生検自体の精度向上を目的に広く用いられる。
• 会陰式生検は直腸がない患者など特殊な状況で選択する。経会陰的アプローチperineal approach 経会陰的アプローチ（perineal approach）perineal approach（経会陰的アプローチ） は経直腸アプローチより感染リスクを下げるとされる。
• 合併症：尿道出血、血尿、感染（抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） を行う）。

遠隔転移のスクリーニング

• 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） ：骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） の評価（前立腺癌では体幹骨に多発性病変を来しやすい）。
• 胸部X線・CTCT（computed tomography）：肺転移の評価。
• リスクに応じてPSMA PET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）を転移検索 metastatic workup転移検索（metastatic workup） metastatic workup（転移検索）・病期評価に用いる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>高値または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>異常"] --> B["感染・器具操作の影響を除外し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span> density/velocityを含め再評価"]
    B --> C["多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graded / parametric'>パラメトリック</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prostate Imaging Reporting and Data System'>PI-RADS</span>評価）"]
    C --> D{"臨床的に意義のある癌が疑わしいか"}
    D -->|"はい"| E["標的生検＋系統的生検（可能なら経会陰アプローチ）"]
    D -->|"疑わしさが低い"| F["経過観察・再評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gleason score'>Gleasonスコア</span>・ISUP Grade Group・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>を確定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NCCN risk stratification'>NCCNリスク層別化</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチグラフィ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・（リスクに応じ）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific membrane antigen'>PSMA</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic workup'>転移検索</span>"]

病期分類・リスク層別化

TNM（臨床病期の骨子）

flowchart TD
    A["T1：臨床的に指摘できない腫瘍"] --> B["T2：前立腺内に限局する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>な腫瘍"]
    B --> C["T3：前立腺被膜を超えて進展（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminal vesicle'>精嚢</span>浸潤を含む）"]
    C --> D["T4：膀胱・括約筋・直腸など隣接臓器へ浸潤"]

• N1〜N3：所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） の広がり。
• Mx／M0／M1：遠隔転移の評価。

NCCNリスク層別化

⚠️ 原資料のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は簡略化されているため、現行NCCNガイドラインの5段階分類に基づき整理する。PSA・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・Grade Group・生検陽性コア数number of positive biopsy cores 生検陽性コア数（number of positive biopsy cores）number of positive biopsy cores（生検陽性コア数） を組み合わせて評価する。

💡 このリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） が、後述する「監視療法を検討するか、直ちに根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） を行うか」「限局性か進行性かに応じてどの薬剤を選ぶか」という治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の入力情報になる。

治療：限局性前立腺癌（T1〜T2）

flowchart TD
    A["臓器限局性前立腺癌（T1〜T2）"] --> B{"NCCNリスク分類は？"}
    B -->|"超低〜低リスク（一部favorable<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>も対象）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active surveillance'>積極的経過観察</span>を第一に検討"]
    B -->|"低〜高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical prostatectomy'>根治的前立腺全摘除術</span>"]
    B -->|"低〜高リスク"| E["放射線療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源療法</span>）"]
    D --> F["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>を追加"]
    E --> F

• 積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）：直ちに根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） を行わず、PSA測定・DRE・定期的な再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） またはMRIで監視を継続し、病勢進行disease progression 病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行） が確認された時点で前立腺全摘除術 radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘除術） または放射線療法へ切り替える。低リスク前立腺癌の多くは進行が緩徐で生命予後に影響しないため、根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） に伴う尿失禁・EDなどの合併症を回避する目的で行う。
• 根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）：前立腺・精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）・閉鎖窩リンパ節を摘除する。アプローチは会陰式・恥骨後式・腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） があり、現在はロボット支援腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 前立腺全摘除術 radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘除術） が広く普及している。尿道膀胱吻合end-to-end anastomosis 尿道膀胱吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（尿道膀胱吻合） を行うため排尿機能そのものの問題は原則生じないが、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 安静のため術後10〜14日間カテーテル留置 catheterization カテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置） を要する。術後PSAは理論上0まで低下する。
• 放射線療法：外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） と小線源療法 brachytherapy 小線源療法（brachytherapy） brachytherapy（小線源療法） (組織内照射interstitial irradiation組織内照射（interstitial irradiation）interstitial irradiation（組織内照射）・腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）)がある。小線源療法brachytherapy 小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法） 単独は低リスク例（PSA・Gleason・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・前立腺体積などで判断）に適し、中間〜高リスク例では外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） やADTとの併用を検討する。

💡 前立腺全摘除術radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術） と放射線療法は根治性がほぼ同等とされ、併用療法（集学的治療multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療））でより良好な成績が得られることが知られている。実際の選択は、患者の年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望する副作用プロファイル（失禁を避けたいか、放射線性直腸炎radiation proctitis 放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎） を避けたいか等）を踏まえた共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） で行う。

治療：進行・転移性前立腺癌

アンドロゲン除去療法（ADT）

進行・転移性前立腺癌metastatic prostate cancer 転移性前立腺癌（metastatic prostate cancer）metastatic prostate cancer（転移性前立腺癌） における第一選択治療は、精巣からのアンドロゲン産生を抑えるアンドロゲン除去療法 androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT） androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） である。ADTはがん細胞を根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） するのではなく活動性を抑制するにとどまる。

• LHRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） （リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン）、ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン）など）を3か月ごとのデポ注射 depot injection デポ注射（depot injection） depot injection（デポ注射） で開始する際、投与開始直後に一過性に生じるテストステロン上昇（フレアアップflare-up フレアアップ（flare-up）flare-up（フレアアップ） 現象）を抑えるため、ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）などの抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） を先行投与する。一定期間、抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） とLHRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） を併用する状態を完全アンドロゲン遮断 complete androgen blockade 完全アンドロゲン遮断（complete androgen blockade） complete androgen blockade（完全アンドロゲン遮断） と呼ぶ。この用途で最初に用いられた非ステロイド性抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） はフルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）だが、重篤な肝毒性のため現在はビカルタミド bicalutamide ビカルタミド（bicalutamide） bicalutamide（ビカルタミド） に置き換わっている。
• デガレリックスdegarelixデガレリックス（degarelix）degarelix（デガレリックス）などのGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）拮抗薬は、フレアアップflare-up フレアアップ（flare-up）flare-up（フレアアップ） 現象を来さずに速やかにテストステロンを低下させられる。
• フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） ：PSA値を3か月ごと、骨盤CTと骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を6か月ごとに評価する。

⚠️ 「まずADT単剤→数年後に抵抗性が出てから化学療法・二次ホルモン療法second-line hormonal therapy 二次ホルモン療法（second-line hormonal therapy）second-line hormonal therapy（二次ホルモン療法） を追加する」という逐次的戦略は、現行の標準治療とは異なる。 2015年以降の複数の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） （STAMPEDE、LATITUDE、CHAARTED、ARCHES、TITAN、ENZAMETなど）により、転移性ホルモン感受性前立腺癌metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) 転移性ホルモン感受性前立腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)）metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)（転移性ホルモン感受性前立腺癌） （mHSPC）の診断時点から、ADTにアンドロゲン受容体経路阻害薬 androgen receptor pathway inhibitor, ARPI アンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI） androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬） （ARPI：アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）＋プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）、アパルタミドapalutamideアパルタミド（apalutamide）apalutamide（アパルタミド）、ダロルタミドdarolutamideダロルタミド（darolutamide）darolutamide（ダロルタミド）など）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）化学療法を早期から併用することが標準治療として確立している。腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） の多い（high-volume）症例ではドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） 併用が特に有効性が高く、一部の高リスク例ではADT＋ARPI＋ドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） の3剤併用も検討される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)'>転移性ホルモン感受性前立腺癌</span>（mHSPC）の診断"] --> B["ADT（LHRH<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agonist'>アゴニスト</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>拮抗薬）を開始"]
    B --> C["診断早期からARPIまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>を併用"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチグラフィ</span>で定期評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='castration-resistant'>去勢抵抗性</span>（mCRPC）を獲得"}
    E --> F["未使用のARPIへ変更、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>（1st line）→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cabazitaxel'>カバジタキセル</span>（2nd line）"]
    E --> G["HRR遺伝子変異検査 → 陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PARP inhibitor'>PARP阻害薬</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific membrane antigen'>PSMA</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific membrane antigen'>PSMA</span>標的療法"]

去勢抵抗性前立腺癌（mCRPC）の治療

ADT開始後、多くは経過中に去勢抵抗性 castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant） castration-resistant（去勢抵抗性） を獲得する。初回にADTと何を併用していたかによって、その後の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） は個別化される。

⚠️ mCRPCと診断された時点で、PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）・PSMA標的療法の適応判定のためHRR遺伝子変異検査（生殖細胞系列・体細胞）とPSMA PETを検討することが現行診療の要点である。

骨転移に対する治療

⚠️ アルファラジンRadium-223 (Xofigo) アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン） （ラジウム223）は骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） のみで内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） のない去勢抵抗性前立腺癌 castration-resistant prostate cancer (CRPC) 去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)） castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌） に対する骨標的アルファ alfa (alpha) アルファ（alfa (alpha)） alfa (alpha)（アルファ） 線治療薬として有効性が確立しているが、ERA-223試験の結果、アビラテロンabiraterone アビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン） ＋プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） との同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） は骨折・死亡リスクを増加させることが示され、現在はアビラテロン abiraterone アビラテロン（abiraterone） abiraterone（アビラテロン） 併用中の投与は推奨されない。単独療法として、または他の治療歴のある症例に用いるのが現行の位置づけである。

支持療法

まとめ

• 前立腺癌は高齢男性で頻度の高い、辺縁帯に好発するアンドロゲン依存性 androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性） の腺癌で、TMPRSS2-ETS融合遺伝子・PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）喪失などが分子病態に関与する。
• 組織学的悪性度はGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） （主パターン＋副パターンの合計）で表し、現行診療では同じ合計スコアでも予後を区別できるISUP Grade Group（1〜5）を必ず併記する。
• 限局期はほぼ無症状でPSA・DREによるスクリーニングが出発点となる。USPSTFは55〜69歳での共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） によるPSAスクリーニングを推奨し、70歳以上へのルーチンスクリーニングは推奨していない。
• 診断は多パラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRI（PI-RADS評価）で病変を局在化したうえで、標的＋系統的生検（12か所目安、可能なら経会陰アプローチ）で確定する。
• NCCNリスク層別化NCCN risk stratification NCCNリスク層別化（NCCN risk stratification）NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化） （超低〜超高リスク very high risk超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク））がPSA・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・Grade Group・生検所見を統合して治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める軸となる。
• 限局性癌では監視療法・前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）・放射線療法がほぼ同格の選択肢で、低リスク例では監視療法が第一選択になり得る。
• 進行・転移例ではADTを基盤に、mHSPCの診断早期からARPI（アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）、エンザルタミドenzalutamide エンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド） など）またはドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） を併用するのが現行標準であり、去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） 獲得後はPARP阻害薬 PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬） （HRR変異陽性例）・PSMA標的療法（177Lu-PSMA-617など）を含む個別化治療 personalized treatment 個別化治療（personalized treatment） personalized treatment（個別化治療） を行う。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） にはデノスマブ denosumabデノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ）・ビスホスホネート製剤bisphosphonates ビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤） を用い、アルファラジンRadium-223 (Xofigo) アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン） はアビラテロン abiraterone アビラテロン（abiraterone） abiraterone（アビラテロン） 併用中を避けるなど薬剤間の相互作用にも注意する。