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前立腺癌

Prostate cancer

別名: 前立腺がん
臓器系: 腫瘍腎・泌尿器
科目: UrologyPathologyOncology
トピック: 泌尿器科学 N-06：前立腺癌の頻度・症状・診断泌尿器科学 N-07：限局性前立腺癌泌尿器科学 N-08：進行前立腺癌の治療病理学 C/83：前立腺癌腫瘍学 II-23：前立腺・膀胱腫瘍の疫学・病因・組織・病期・症状・診断
鑑別疾患: 腎細胞癌前立腺炎前立腺肥大症
続発疾患: 骨髄癆性貧血
関連疾患: 膀胱癌
治療薬: リュープロレリンゴセレリンデガレリックスビカルタミドアビラテロンエンザルタミドアパルタミドダロルタミドドセタキセルカバジタキセルオラパリブデノスマブゾレドロン酸プレドニゾロンシプロテロン酢酸エステルフルタミド
症状: 血尿腰痛排尿痛頻尿
画像所見: 水腎症造骨性病変
スコア: Gleasonスコア TNM分類
組織像: 前立腺腺癌前立腺腺癌
原因となる疾患: 遺伝性乳癌卵巣癌症候群
禁忌薬: ダナゾールテストステロンウンデカン酸エステルナンドロロン

🧠 全体像：前立腺癌は高齢男性で最も頻度の高い癌の一つで、前立腺の辺縁帯（後方領域posterior region後方領域（posterior region）posterior region（後方領域））に好発するアンドロゲン依存性の腺癌である。限局期はほぼ無症状のため、PSA（前立腺特異抗原prostate-specific antigen (PSA)前立腺特異抗原（prostate-specific antigen (PSA)）prostate-specific antigen (PSA)（前立腺特異抗原））と直腸診DRE直腸診（DRE）DRE（直腸診）を出発点に、多パラメトリックgraded / parametricパラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック）MRI（PI-RADSProstate Imaging Reporting and Data SystemPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）評価）→標的＋系統的生検という順で臨床的に意義のある癌かどうかを絞り込む。組織学的悪性度はGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）＋ISUP Grade Group（1〜5）で表し、これとPSA・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）を統合したNCCNリスク層別化NCCN risk stratificationNCCNリスク層別化（NCCN risk stratification）NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化）（超低〜超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク））が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める中心軸になる。限局性癌では監視療法・前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）・放射線療法がほぼ同格の選択肢であるのに対し、進行・転移例ではアンドロゲン除去療法ADTアンドロゲン除去療法（ADT）ADT（アンドロゲン除去療法）を基盤に、診断早期からアンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）（ARPI）やドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用する戦略が現行標準であり、去勢抵抗性castration-resistant去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性）を獲得した後もPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）・PSMA標的療法など新規薬剤が治療の幅を広げている。

疫学・病因

前立腺癌は欧米諸国の男性で罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）が最も高い悪性腫瘍の一つで、男性の癌関連死としても肺癌に次いで頻度が高い。
加齢が最大の危険因子で、診断の大部分は50歳超に生じる。
遺伝的要因：第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）の罹患による家族内集積、白人・アジア系よりアフリカ系の集団でリスクが高い、BRCA2などの生殖細胞系列異常。
環境・生活要因：動物性脂肪animal fat動物性脂肪（animal fat）animal fat（動物性脂肪）に富む食事、喫煙、工業曝露industrial exposure工業曝露（industrial exposure）industrial exposure（工業曝露）、居住地域による差。
良性前立腺肥大症BPH良性前立腺肥大症（BPH）BPH（良性前立腺肥大症）は前立腺癌と同じ加齢集団に多いが、前立腺癌の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）ではない（PSA上昇の鑑別として重要）。

💡 前立腺はアンドロゲン依存性の臓器であり、アンドロゲンは腫瘍発生の直接の原因ではなく「土壌」を提供する。分子機序molecular mechanism分子機序（molecular mechanism）molecular mechanism（分子機序）としては、アンドロゲン調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）プロモーターがETS転写因子のコード配列coding sequenceコード配列（coding sequence）coding sequence（コード配列）に融合するTMPRSS2-ETS融合遺伝子と、機能喪失型PTEN変異によるPI3K/AKT経路の活性化が代表的である。

病理

95%が腺房型腺癌で、前立腺の辺縁帯（後方領域posterior region後方領域（posterior region）posterior region（後方領域））に好発するため直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で触知しやすい。
前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）は高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍）。
組織学的な診断的特徴は基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）のない単層立方上皮simple cuboidal単層立方上皮（simple cuboidal）simple cuboidal（単層立方上皮）に裏打ちされた腺構造（基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）の消失）。
検出時、多くの癌は肉眼的には確認できない。進行すると隣接腺へ浸潤する硬く灰白色〜黄色の病変となる。

Gleasonスコア・ISUP Grade Group

腫瘍内の腺管構築パターンglandular architectural pattern腺管構築パターン（glandular architectural pattern）glandular architectural pattern（腺管構築パターン）を1〜5の5段階で評価し、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）は最も頻度の高い主パターンと2番目に多い（または最も悪い）副パターンの合計で表す。

パターン	構築	分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）
1〜2	小さく均一な腺、間質の軽度増加	高分化（現在の診断ではほぼ用いられない）
3	明瞭に浸潤性の辺縁を持つ腺	中分化
4	腫瘍腺の不整な癒合塊	低分化
5	腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）がほとんど消失	未分化・退形成undifferentiated and anaplastic未分化・退形成（undifferentiated and anaplastic）undifferentiated and anaplastic（未分化・退形成）

⚠️ 現行の病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）ではGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）に加え、ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（1〜5）を併記するのが標準（2014年ISUPコンセンサス、WHO 2016年分類以降）。同じ合計スコア7でも主パターンが3か4かで予後が異なる（3+4＝Grade Group 2、4+3＝Grade Group 3）ことを明確にするために導入された。

Grade Group	代表的GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）
1	≤6（3+3以下）
2	3+4＝7
3	4+3＝7
4	8（4+4、3+5、5+3）
5	9〜10

⭐ GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）／Grade Groupは予後と高く相関し、後述のNCCNリスク層別化NCCN risk stratificationNCCNリスク層別化（NCCN risk stratification）NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化）・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の中心的な入力情報になる。

臨床像

病期	症状
限局期（T1〜T2）	通常は無症状。PSA・DREなどのスクリーニングで発見されることが多い
局所進展期（T3〜T4）	排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、血尿、排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、頻尿、部分的〜完全な尿閉、膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、血精液症hemospermia血精液症（hemospermia）hemospermia（血精液症）
転移例	腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）痛・下肢痛が初発症状となることがある（骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移））

直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）では石様硬stony-hard (induration)石様硬（stony-hard (induration)）stony-hard (induration)（石様硬）で不整、固定した結節を触知することがある。
T4かつ骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節転移例では尿管閉塞から水腎症・腎後性腎不全postrenal renal failure腎後性腎不全（postrenal renal failure）postrenal renal failure（腎後性腎不全）に至ることがある。
骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）は体幹骨（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・骨盤・大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）など）に多発性かつ造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）（骨形成性）の病変を来しやすい点が特徴で、四肢骨に孤立性・溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）を来しやすい腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）の骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）と対比して覚える。
遠隔転移（肺・肝・脳など）による症状で発症することもある。

⚠️ 限局期がほぼ無症状であることが、PSAスクリーニングPSA screeningPSAスクリーニング（PSA screening）PSA screening（PSAスクリーニング）が重視される理由である。ただし症状の出現を待って診断すると、局所進展または遠隔転移まで進行していることが多い。

診断

PSA（前立腺特異抗原）

前立腺（正常組織・BPH・前立腺炎・前立腺癌のいずれからも）分泌される臓器特異的organ-specific臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的）な蛋白分解酵素proteolytic enzyme蛋白分解酵素（proteolytic enzyme）proteolytic enzyme（蛋白分解酵素）で、前立腺特異的だが癌特異的ではない。前立腺炎、BPH、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）、器具操作でも上昇する。
古典的には4 ng/mL未満を正常域、4〜10 ng/mLをグレーゾーン、10 ng/mL超を強い疑いとして生検を検討する枠組みが教育的educational教育的（educational）educational（教育的）に用いられてきたが、現行診療ではPSA単独の固定閾値だけで生検を決めず、年齢・PSA density・PSA velocity・多パラメトリックgraded / parametricパラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック）MRI所見・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・本人の価値観を統合した共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で判断するのが標準である。
Total/free PSA比、PSA velocity（変化速度）、PSA density（前立腺体積補正）も鑑別・経過観察に利用する。
PCA3prostate cancer antigen 3PCA3（prostate cancer antigen 3）prostate cancer antigen 3（PCA3）（前立腺マッサージprostatic massage前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ）後尿中の前立腺特異的RNAマーカー）を補助的に用いることがある。

PSAスクリーニングの推奨（USPSTF）

⚠️ 原資料には具体的な年齢基準の記載が乏しいため、現行の一次ガイドラインに基づき明記する。米国USPSTFUS Preventive Services Task ForceUSPSTF（US Preventive Services Task Force）US Preventive Services Task Force（USPSTF）は、55〜69歳の男性に対しPSAスクリーニングPSA screeningPSAスクリーニング（PSA screening）PSA screening（PSAスクリーニング）の利益と害について医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）と話し合い、個別に判断すること（共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）、推奨グレードC）を推奨し、70歳以上に対してはPSAによるルーチンスクリーニングを行わないこと（推奨グレードD）を推奨している。これは、偽陽性による過剰な追加検査や、生命予後に影響しない「臨床的に問題とならない癌」の過剰診断・過剰治療という害が、高齢になるほど利益を上回りやすいことを踏まえた推奨である。

直腸診（DRE）

前立腺癌は辺縁帯（後方）に好発するため直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で触知しやすく、石様硬stony-hard (induration)石様硬（stony-hard (induration)）stony-hard (induration)（石様硬）・不整・固定した結節を示唆所見とする。
DRE単独ではPSAより感度が低く、現行診療ではPSAと組み合わせて評価する。

画像：多パラメトリックMRIとPI-RADS

⚠️ 原資料にはMRI評価法の詳細記載がないため補足する。多パラメトリックgraded / parametricパラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック）MRI（mpMRI）は生検前の病変局在・臨床的に意義のある癌の推定に有用で、所見はPI-RADSProstate Imaging Reporting and Data SystemPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）（Prostate Imaging Reporting and Data System）スコア1〜5で報告される。スコアが高いほど臨床的に意義のある癌の可能性が高く、一般にPI-RADSProstate Imaging Reporting and Data SystemPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS） 3以上（特に4〜5）の病変に対して標的生検を検討する。

生検

超音波（または多パラメトリックgraded / parametricパラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック）MRI）ガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）が確定診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）。左右各葉から系統的に採取する（従来は左右各5〜6か所、計12か所が標準的な系統的生検の目安）。
MRI融合生検（標的生検）：MRI画像とリアルタイム超音波を融合させ、PI-RADSProstate Imaging Reporting and Data SystemPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）で有意とされた病変を狙って採取する。以前に系統的生検で陰性だったがPSAが上昇した患者や、初回生検自体の精度向上を目的に広く用いられる。
会陰式生検は直腸がない患者など特殊な状況で選択する。経会陰的アプローチperineal approach経会陰的アプローチ（perineal approach）perineal approach（経会陰的アプローチ）は経直腸アプローチより感染リスクを下げるとされる。
合併症：尿道出血、血尿、感染（抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）を行う）。

遠隔転移のスクリーニング

骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）：骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）の評価（前立腺癌では体幹骨に多発性病変を来しやすい）。
胸部X線・CT：肺転移の評価。
リスクに応じてPSMA PET/CTを転移検索・病期評価に用いる。

flowchart TD
    A["PSA高値または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>異常"] --> B["感染・器具操作の影響を除外し、PSA density/velocityを含め再評価"]
    B --> C["多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graded / parametric'>パラメトリック</span>MRI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prostate Imaging Reporting and Data System'>PI-RADS</span>評価）"]
    C --> D{"臨床的に意義のある癌が疑わしいか"}
    D -->|"はい"| E["標的生検＋系統的生検（可能なら経会陰アプローチ）"]
    D -->|"疑わしさが低い"| F["経過観察・再評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gleason score'>Gleasonスコア</span>・ISUP Grade Group・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>を確定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NCCN risk stratification'>NCCNリスク層別化</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチグラフィ</span>・CT・（リスクに応じ）PSMA PET/CTで転移検索"]

病期分類・リスク層別化

TNM（臨床病期の骨子）

flowchart TD
    A["T1：臨床的に指摘できない腫瘍"] --> B["T2：前立腺内に限局する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>な腫瘍"]
    B --> C["T3：前立腺被膜を超えて進展（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminal vesicle'>精嚢</span>浸潤を含む）"]
    C --> D["T4：膀胱・括約筋・直腸など隣接臓器へ浸潤"]

N1〜N3：所属リンパ節転移の広がり。
Mx／M0／M1：遠隔転移の評価。

NCCNリスク層別化

⚠️ 原資料のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）は簡略化されているため、現行NCCNガイドラインの5段階分類に基づき整理する。PSA・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・Grade Group・生検陽性コア数number of positive biopsy cores生検陽性コア数（number of positive biopsy cores）number of positive biopsy cores（生検陽性コア数）を組み合わせて評価する。

リスク群	主な基準
超低リスク	T1c、Grade Group 1、PSA<10、陽性コア3本未満かつ各コア50%未満の腫瘍占有率tumor involvement腫瘍占有率（tumor involvement）tumor involvement（腫瘍占有率）、PSA density<0.15
低リスク	T1〜T2a かつ Grade Group 1 かつ PSA<10
中間リスクfavorable中間リスク（favorable）favorable（中間リスク）	陽性コア50%未満で、T2b〜T2c／Grade Group 2／PSA 10〜20のいずれか1つのみ該当
中間リスクunfavorable中間リスク（unfavorable）unfavorable（中間リスク）	中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）因子が複数該当、または陽性コア50%以上、Grade Group 3を含む
高リスク	T3a、または Grade Group 4〜5、または PSA>20 のいずれか1つ
超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）	T3b〜T4、複数の高リスク因子の併存、主パターン5、またはGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）8〜10の陽性コアが5本以上

💡 このリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）が、後述する「監視療法を検討するか、直ちに根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）を行うか」「限局性か進行性かに応じてどの薬剤を選ぶか」という治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の入力情報になる。

治療：限局性前立腺癌（T1〜T2）

flowchart TD
    A["臓器限局性前立腺癌（T1〜T2）"] --> B{"NCCNリスク分類は？"}
    B -->|"超低〜低リスク（一部favorable<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>も対象）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active surveillance'>積極的経過観察</span>を第一に検討"]
    B -->|"低〜高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical prostatectomy'>根治的前立腺全摘除術</span>"]
    B -->|"低〜高リスク"| E["放射線療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源療法</span>）"]
    D --> F["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療を追加"]
    E --> F

治療	根治性	主な副作用	適応の目安
積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）	治療自体は行わない（進行時に根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）へ移行）	治療関連合association連合（association）association（連合）併症なし。心理的負担・過小治療のリスクあり	超低〜低リスクが中心。一部のfavorable中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）（Grade Group 2の低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）例）も対象になり得る
根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）	高い	尿失禁、勃起機能障害（ED）、尿道吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）	全リスク群、特に若年・長期予後が見込まれる例
放射線療法（外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）／小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法））	前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）とほぼ同等	放射線性膀胱炎・直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）、ED	全リスク群。小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）単独は低リスク例に適する

積極的経過観察active surveillance積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察）：直ちに根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）を行わず、PSA測定・DRE・定期的な再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）またはMRIで監視を継続し、病勢進行disease progression病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行）が確認された時点で前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）または放射線療法へ切り替える。低リスク前立腺癌の多くは進行が緩徐で生命予後に影響しないため、根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）に伴う尿失禁・EDなどの合併症を回避する目的で行う。
根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）：前立腺・精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）・閉鎖窩リンパ節を摘除する。アプローチは会陰式・恥骨後式・腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）があり、現在はロボット支援腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）が広く普及している。尿道膀胱吻合end-to-end anastomosis尿道膀胱吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（尿道膀胱吻合）を行うため排尿機能そのものの問題は原則生じないが、吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）安静のため術後10〜14日間カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）を要する。術後PSAは理論上0まで低下する。
放射線療法：外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）と小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）(組織内照射interstitial irradiation組織内照射（interstitial irradiation）interstitial irradiation（組織内照射）・腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）)がある。小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）単独は低リスク例（PSA・Gleason・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・前立腺体積などで判断）に適し、中間〜高リスク例では外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）やADTとの併用を検討する。

💡 前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）と放射線療法は根治性がほぼ同等とされ、併用療法（集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療）でより良好な成績が得られることが知られている。実際の選択は、患者の年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望する副作用プロファイル（失禁を避けたいか、放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）を避けたいか等）を踏まえた共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で行う。

治療：進行・転移性前立腺癌

アンドロゲン除去療法（ADT）

進行・転移性前立腺癌metastatic prostate cancer転移性前立腺癌（metastatic prostate cancer）metastatic prostate cancer（転移性前立腺癌）における第一選択治療は、精巣からのアンドロゲン産生を抑えるアンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）である。ADTはがん細胞を根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）するのではなく活動性を抑制するにとどまる。

LHRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）（リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン）、ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン）など）を3か月ごとのデポ注射depot injectionデポ注射（depot injection）depot injection（デポ注射）で開始する際、投与開始直後に一過性に生じるテストステロン上昇（フレアアップflare-upフレアアップ（flare-up）flare-up（フレアアップ）現象）を抑えるため、ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）などの抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）を先行投与する。一定期間、抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）とLHRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）を併用する状態を完全アンドロゲン遮断complete androgen blockade完全アンドロゲン遮断（complete androgen blockade）complete androgen blockade（完全アンドロゲン遮断）と呼ぶ。この用途で最初に用いられた非ステロイド性抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）はフルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）だが、重篤な肝毒性のため現在はビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）に置き換わっている。
デガレリックスdegarelixデガレリックス（degarelix）degarelix（デガレリックス）などのGnRH拮抗薬GnRH antagonistGnRH拮抗薬（GnRH antagonist）GnRH antagonist（GnRH拮抗薬）は、フレアアップflare-upフレアアップ（flare-up）flare-up（フレアアップ）現象を来さずに速やかにテストステロンを低下させられる。
フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）：PSA値を3か月ごと、骨盤CTと骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）を6か月ごとに評価する。

⚠️ 「まずADT単剤→数年後に抵抗性が出てから化学療法・二次ホルモン療法second-line hormonal therapy二次ホルモン療法（second-line hormonal therapy）second-line hormonal therapy（二次ホルモン療法）を追加する」という逐次的戦略は、現行の標準治療とは異なる。 2015年以降の複数の大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）（STAMPEDE、LATITUDE、CHAARTED、ARCHES、TITAN、ENZAMETなど）により、転移性ホルモン感受性前立腺癌mHSPC転移性ホルモン感受性前立腺癌（mHSPC）mHSPC（転移性ホルモン感受性前立腺癌）の診断時点から、ADTにアンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）（ARPI：アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）＋プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）、アパルタミドapalutamideアパルタミド（apalutamide）apalutamide（アパルタミド）、ダロルタミドdarolutamideダロルタミド（darolutamide）darolutamide（ダロルタミド）など）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）化学療法を早期から併用することが標準治療として確立している。腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の多い（high-volume）症例ではドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）併用が特に有効性が高く、一部の高リスク例ではADT＋ARPI＋ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）の3剤併用も検討される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mHSPC'>転移性ホルモン感受性前立腺癌</span>の診断"] --> B["ADT（LHRH<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agonist'>アゴニスト</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GnRH antagonist'>GnRH拮抗薬</span>）を開始"]
    B --> C["診断早期からARPIまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>を併用"]
    C --> D["PSA・骨盤CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチグラフィ</span>で定期評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mCRPC'>去勢抵抗性</span>を獲得"}
    E --> F["未使用のARPIへ変更、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>（1st line）→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cabazitaxel'>カバジタキセル</span>（2nd line）"]
    E --> G["HRR遺伝子変異検査 → 陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PARP inhibitor'>PARP阻害薬</span>"]
    E --> H["PSMA PET陽性ならPSMA標的療法"]

去勢抵抗性前立腺癌（mCRPC）の治療

ADT開始後、多くは経過中に去勢抵抗性castration-resistant去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性）を獲得する。初回にADTと何を併用していたかによって、その後の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）は個別化される。

治療	位置づけ
未使用のARPIへの変更	初回にARPIを使用していなかった例で検討する。ただしドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）と一方のARPIの両方に既治療の例では、もう一方のARPIへ変更するよりカバジタキセルcabazitaxelカバジタキセル（cabazitaxel）cabazitaxel（カバジタキセル）へ切り替える方が優れる（CARD試験：画像上無増悪生存8.0対3.7か月、全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）13.6対11.0か月）¹ため、この状況で機序の異なるARPIへ変更する根拠は乏しい
ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）（1st line）→カバジタキセルcabazitaxelカバジタキセル（cabazitaxel）cabazitaxel（カバジタキセル）（2nd line）	化学療法。初回にドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を使用していなかった例や、ARPI後の進行例に
オラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ）などのPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）	BRCA1/2などの相同組換え修復homologous recombination repair (HRR)相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)）homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復）（HRR）関連遺伝子変異陽性のmCRPCが適応。ARPI既治療後は単剤、BRCA1/2変異陽性かつARPI未治療例ではオラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ）＋アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）＋プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）の併用も一次治療の選択肢
PSMA標的療法（177Lu-PSMA-617など）	PSMA PET陽性のmCRPCに対する放射性リガンド療法。当初はタキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）化学療法・ARPI既治療例に承認されたが、タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）化学療法を延期しうるARPI既治療例へも適応が拡大

⚠️ mCRPCと診断された時点で、PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）・PSMA標的療法の適応判定のためHRR遺伝子変異検査（生殖細胞系列・体細胞）とPSMA PETを検討することが現行診療の要点である。

骨転移に対する治療

治療	内容
デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）	RANKリガンド阻害薬
ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）などのビスホスホネート製剤bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）	ビタミンD・カルシウム補充を併用
緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的）放射線療法	局所骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）のコントロール

⚠️ アルファラジンRadium-223 (Xofigo)アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン）（ラジウム223）は骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）のみで内臓転移のない去勢抵抗性前立腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC)去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)）castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌）に対する骨標的アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）線治療薬として有効性が確立しているが、ERA-223試験の結果、アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）＋プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）との同時併用は骨折・死亡リスクを増加させることが示され、現在はアビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）併用中の投与は推奨されない。単独療法として、または他の治療歴のある症例に用いるのが現行の位置づけである。

支持療法

病態	対応
貧血	輸血
尿路閉塞による腎後性腎不全postrenal renal failure腎後性腎不全（postrenal renal failure）postrenal renal failure（腎後性腎不全）	経皮的腎瘻造設percutaneous nephrostomy placement経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement）percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設）術
脊髄病変（脊髄圧迫など）	ステロイド投与＋緊急の神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）治療
完全尿閉	経尿道的処置transurethral procedure経尿道的処置（transurethral procedure）transurethral procedure（経尿道的処置）
疼痛	鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）

まとめ

前立腺癌は高齢男性で頻度の高い、辺縁帯に好発するアンドロゲン依存性の腺癌で、TMPRSS2-ETS融合遺伝子・PTEN喪失などが分子病態に関与する。
組織学的悪性度はGleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）（主パターン＋副パターンの合計）で表し、現行診療では同じ合計スコアでも予後を区別できるISUP Grade Group（1〜5）を必ず併記する。
限局期はほぼ無症状でPSA・DREによるスクリーニングが出発点となる。USPSTFUS Preventive Services Task ForceUSPSTF（US Preventive Services Task Force）US Preventive Services Task Force（USPSTF）は55〜69歳での共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）によるPSAスクリーニングPSA screeningPSAスクリーニング（PSA screening）PSA screening（PSAスクリーニング）を推奨し、70歳以上へのルーチンスクリーニングは推奨していない。
診断は多パラメトリックgraded / parametricパラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック）MRI（PI-RADSProstate Imaging Reporting and Data SystemPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）評価）で病変を局在化したうえで、標的＋系統的生検（12か所目安、可能なら経会陰アプローチ）で確定する。
NCCNリスク層別化NCCN risk stratificationNCCNリスク層別化（NCCN risk stratification）NCCN risk stratification（NCCNリスク層別化）（超低〜超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク））がPSA・臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）・Grade Group・生検所見を統合して治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める軸となる。
限局性癌では監視療法・前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）・放射線療法がほぼ同格の選択肢で、低リスク例では監視療法が第一選択になり得る。
進行・転移例ではADTを基盤に、mHSPCの診断早期からARPI（アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）など）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用するのが現行標準であり、去勢抵抗性castration-resistant去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性）獲得後はPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）（HRR変異陽性例）・PSMA標的療法（177Lu-PSMA-617など）を含む個別化治療personalized treatment個別化治療（personalized treatment）personalized treatment（個別化治療）を行う。
骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）にはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）・ビスホスホネート製剤bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）を用い、アルファラジンRadium-223 (Xofigo)アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン）はアビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）併用中を避けるなど薬剤間の相互作用にも注意する。

出典

1.Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer（New England Journal of Medicine・2019）ドセタキセルと一方のアンドロゲン受容体シグナル阻害薬（アビラテロンまたはエンザルタミド）の両方に治療歴があるmCRPCで、カバジタキセルへの切替えが他方のARSIへの切替えと比較して画像上無増悪生存期間（8.0 vs 3.7か月、HR 0.54）・全生存期間（13.6 vs 11.0か月、HR 0.64）ともに有意に優れることを示した閲覧 2026-08-03