限局性前立腺癌

🧠 全体像：臓器限局性（T1〜T2）前立腺癌では、リスク群と期待余命 life expectancy 期待余命（life expectancy） life expectancy（期待余命） に応じて積極的経過観察 active surveillance積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察）、根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）、放射線療法を選ぶ。手術と放射線療法はいずれも根治を目指せるが、副作用の現れ方が異なる。低リスク例では計画的な積極的経過観察 active surveillance積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察）が標準であり、選択された良好中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 例にも検討される。¹

根治的治療の選択肢

flowchart TD
    A["臓器限局性前立腺癌（T1〜T2）"] --> B{"リスク分類は？"}
    B -->|"低リスク"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active surveillance'>積極的経過観察</span>を第一に検討"]
    B -->|"低〜高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical prostatectomy'>根治的前立腺全摘除術</span>"]
    B -->|"低〜高リスク"| E["放射線療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源療法</span>）"]
    D --> F["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>を追加"]
    E --> F

1. 積極的経過観察

⚠️ 原資料には記載がないが、低リスク限局性前立腺癌の現行標準治療として必須の選択肢であるため補足する。

• 対象は主に低リスク群：PSA < 10 ng/mL、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） ≤6（ISUP Grade Group 1）、臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） T1c〜T2aを基本とする。Grade Group 2（3+4）でも、低容量hypovolemia 低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量） など良好中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） の条件を満たす一部の症例では選択的に検討される。¹
• 方針：ただちに根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） を行わず、PSAPSA（prostate-specific antigen）測定・診察・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・再生検repeat biopsy 再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検） を組み合わせて監視し、病理学的または臨床的な進行が確認された時点で根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） へ切り替える。
• 目的：低リスク前立腺癌の多くは進行が緩徐で生命予後に影響しないため、根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） に伴う尿失禁・勃起機能障害などの合併症を回避すること。

💡 前立腺癌は高齢男性に高頻度で見つかる一方、臨床的に問題とならない「潜在癌occult malignancy潜在癌（occult malignancy）occult malignancy（潜在癌）」も多い。積極的経過観察active surveillance 積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察） は「治療しない」のではなく「必要になるまで根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） を先延ばしにする、計画的な監視付き管理」である。良好リスク例の前向きコホートでは長期の転移・前立腺癌死亡は少ないが、約半数は病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 再分類などを契機に治療へ移行しており、定期監視が前提となる。²

2. 根治的前立腺全摘除術

• 前立腺と精嚢 seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle） seminal vesicle（精嚢） を摘除し、骨盤リンパ節郭清parailiac lymphadenectomy 骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy）parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清） はリンパ節転移リスクに応じて追加する。
• アプローチ：会陰式、恥骨後式、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） （現在はロボット支援腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 前立腺全摘除術 radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘除術） が広く普及している）。
• 術後、PSAは通常は測定感度未満まで低下し、持続または再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） は残存・再発評価の契機となる。

副作用

• 尿失禁。
• 勃起機能障害（ED）、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。
• 尿道膀胱吻合end-to-end anastomosis 尿道膀胱吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（尿道膀胱吻合） 部狭窄。吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） の治癒まで尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） を留置し、期間は術式と術後経過で異なる。

長期患者報告アウトカム patient-reported outcome (PRO) 患者報告アウトカム（patient-reported outcome (PRO)） patient-reported outcome (PRO)（患者報告アウトカム） では、手術は放射線療法または積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） より尿禁制 urinary continence 尿禁制（urinary continence） urinary continence（尿禁制） 障害が目立つ。一方、放射線療法では腸管症状、ADT併用時にはホルモン関連症状が相対的に問題となるため、治療前の尿・性・腸管機能を踏まえて説明する。³

3. 放射線療法

• 外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）。
• 小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）：低リスク例と、選択された良好中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 例に単独療法または外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） への追加照射として用いる。⁴
  • 組織内照射interstitial irradiation組織内照射（interstitial irradiation）interstitial irradiation（組織内照射）。
  • 腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）。

⚠️ 小線源療法brachytherapy 小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法） の適応はPSAやGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） だけで決めず、臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）、Grade Group、排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）、前立腺体積などを含めて判断する。中間〜高リスク例では外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） やアンドロゲン除去療法 androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT） androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） との併用が検討される。

副作用

• 膀胱：放射線性膀胱炎 radiation cystitis放射線性膀胱炎（radiation cystitis） radiation cystitis（放射線性膀胱炎）。
• 直腸：放射線性直腸炎 radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis） radiation proctitis（放射線性直腸炎）。
• 勃起機能障害、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。

治療選択のまとめ

💡 PSA検出限局性前立腺癌を対象とした無作為化試験では、15年の前立腺癌死亡は監視・手術・放射線療法の各群で低く、有意差はなかった一方、監視群では転移と臨床的進行が多かった。したがって単純な「根治性の同等性」ではなく、リスク、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、進行抑制効果と副作用を踏まえて共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を行う。⁵

まとめ

• 限局性前立腺癌ではリスクと期待余命 life expectancy 期待余命（life expectancy） life expectancy（期待余命） に応じて積極的経過観察 active surveillance積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察）、前立腺全摘除術radical prostatectomy前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘除術）、放射線療法を選び、長期癌特異的死亡だけでなく進行抑制と副作用の違いを比較する。
• 低リスク例では、合併症を伴う根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） をただちに行わず、進行時に根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） へ切り替える積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） が現行標準の重要な選択肢である。
• 小線源療法brachytherapy 小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法） 単独は低リスク例と一部の良好中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 例が中心で、より高いリスクでは外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） やホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） との併用を検討する。