直腸炎

🧠 全体像：直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は「大腸炎・血便一般」ではなく、炎症が肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）から直腸の遠位12〜15cmに限局しているという部位で切り取った症候群である。テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）（しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹））・粘液膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）・排便時痛・接触出血という特徴的な訴えの組み合わせは、炎症が直腸を越えて波及する直腸結腸炎proctocolitis直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎）や、直腸粘膜自体は正常なまま小腸が主座になる腸炎とは異なる評価の入口を要求する。原因は受容的肛門性交oral-anal sex肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（肛門性交）・肛門への接触歴の有無で大きく二分される——性感染症（淋菌・クラミジア/LGV・梅毒・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）、経口-肛門接触による腸管感染症）と、非性感染性の炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・放射線性・虚血性/外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）である。最も見逃してはいけないのはLGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）で、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似するため疑われずに治療が遅れ、瘻孔・狭窄という不可逆的後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を残す。

定義と用語の整理

「直腸の症状」を訴える患者を評価する前に、炎症の及ぶ範囲で3つの病態を区別する。

直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は血便・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）の部分集合ではない。血便は下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）一般を指す所見名で出血源を問わず、排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）の局所病変（裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）など）を中心に据えるのに対し、直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は「直腸粘膜そのものが炎症を起こしている」という機序を明示する診断名であり、両症状を伴いうるがどちらとも一対一に対応しない。

⭐ 評価の起点は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で決まる。 過去6か月以内の受容的肛門性交oral-anal sex肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（肛門性交）・肛門への接触歴（指・玩具・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）を含む）の有無が、性感染症の直腸スワブrectal swab直腸スワブ（rectal swab）rectal swab（直腸スワブ）検査を組み込むかどうかを左右する¹。無い場合は骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）歴・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の既往を確認する方向へ問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）が切り替わる。

病態生理

原因は機序で以下の群に整理できる。

• 性感染症群：淋菌・クラミジア（D-K血清型）は円柱上皮への直接感染で粘液膿性の滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）を起こし、無症候のことが多い（淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）・クラミジア性器感染症Chlamydia trachomatis genital infectionクラミジア性器感染症（Chlamydia trachomatis genital infection）Chlamydia trachomatis genital infection（クラミジア性器感染症））。梅毒・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）は肛門周囲・直腸に潰瘍性病変を作る（梅毒・単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症））。LGV（Chlamydia trachomatis L1-3）だけは上皮にとどまらず粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）・リンパ組織まで侵入性に進展し、これが炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似する所見の土台になる。
• 経口-肛門接触による腸管感染症：赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）・カンピロバクター・サルモネラ・大腸菌・赤痢アメーバは直腸結腸炎proctocolitis直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎）型、ジアルジア・クリプトcryptクリプト（crypt）crypt（クリプト）スポリジウム・微胞子虫Microsporidia微胞子虫（Microsporidia）Microsporidia（微胞子虫）・A型肝炎ウイルスは腸炎型を来す。いずれも「肛門を舐める（リミング）」などの経口-肛門接触で伝播しうる¹。
• 免疫抑制下の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染：CD4数200/μL未満などの進行したHIV感染症（HIV感染症・AIDS）では、通常は性感染しないサイトメガロウイルスCMVサイトメガロウイルス（CMV）CMV（サイトメガロウイルス）・非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）なども直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）・腸炎の原因になる¹。
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（直腸限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型））：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は直腸から連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）に炎症が広がる疾患であり、炎症が直腸だけにとどまる病型がある。免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の慢性炎症であり感染性直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）とは機序がまったく異なるが、症状だけでは鑑別できない。
• 放射線性：骨盤部悪性腫瘍（前立腺癌・子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）など）への放射線治療が直腸壁の閉塞性動脈内膜炎obliterative endarteritis閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis）obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎）を起こし、慢性虚血と毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）（新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管））を形成する。この血管が照射から数か月を経てから出血源になる——「治療は終わったはずなのに後から出血する」という時間差が病態の核心である²。
• 虚血性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・化学性：直腸に及ぶ虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、フィスティング・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・洗腸剤・ケムセックス関連物質Associated substances関連物質（Associated substances）Associated substances（関連物質）による直接的な粘膜損傷も非特異的な直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）を起こす¹。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ LGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）。 鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）の直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）型は、臨床像・組織像とも炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似するため、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）が疑われている患者でこそ見落とされやすい¹。治療の遅れは瘻孔・狭窄という不可逆的後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）に直結するため、血性分泌物・テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）・直腸潰瘍rectal ulcer直腸潰瘍（rectal ulcer）rectal ulcer（直腸潰瘍）とクラミジアNAATchlamydia NAATクラミジアNAAT（chlamydia NAAT）chlamydia NAAT（クラミジアNAAT）陽性がそろえば、遺伝子型別の結果を待たずドキシサイクリンを開始する。
• ⚠️ 原因不明のまま遷延する直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）の背後の大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）。 病原体が同定できず経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）にも反応しない直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は、大腸癌や炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）を除外するため消化器専門医への紹介を要する¹。「性感染症を治療したのに治らない」で終わらせない。
• ⚠️ 免疫抑制下のCMV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）・大腸炎。 免疫能が保たれた患者の一次性CMV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は自然軽快することが多いが、進行したHIV感染症など免疫抑制下でのCMV大腸炎は進行性・高致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）であり、抗ウイルス治療を要する¹。同じCMVでも背景の免疫状態で重みがまったく違う。
• ⚠️ 放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）の遅発性出血。 骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）から数か月〜数年を経て閉塞性動脈内膜炎obliterative endarteritis閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis）obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎）由来の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）から出血する²。照射歴の聴取を怠ると、再発や別の器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）の精査に迷走する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["直腸の症状<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>テネスムス</span>・粘液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent discharge'>膿性分泌物</span>・出血・排便時痛）"] --> B{"過去6か月以内の<br>受容的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral-anal sex'>肛門性交</span>・接触歴があるか"}
    B -->|"あり"| C["直腸鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anoscopy'>肛門鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal swab'>直腸スワブ</span><br>グラム染色とNAAT"]
    B -->|"なし"| D{"骨盤への放射線治療歴があるか"}
    D -->|"あり（数か月〜数年前）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation proctitis'>放射線性直腸炎</span>を疑い<br>内視鏡で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telangiectasia'>毛細血管拡張</span>・出血を評価"]
    D -->|"なし"| F["血性下痢・腹痛の性状から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic colitis'>虚血性大腸炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='infectious enteritis (infectious enterocolitis)'>感染性腸炎</span>を検索"]
    C --> G{"好中球内に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram-negative diplococcus'>グラム陰性双球菌</span>があるか"}
    G -->|"あり"| H["淋菌性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span><br>セフトリアキソン+ドキシサイクリンで治療"]
    G -->|"なし"| I{"潰瘍性病変・<br>肛門周囲病変があるか"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>・梅毒を検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark-field microscopy'>暗視野検査</span>・梅毒血清・HSV PCR"]
    I -->|"なし、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphonuclear leukocyte'>多形核球</span>>10/視野"| K["クラミジア/LGVを疑い<br>ドキシサイクリンを開始"]
    K --> L{"LGV遺伝子型は陽性か"}
    L -->|"陽性"| M["ドキシサイクリン最低21日間"]
    L -->|"陰性・未検"| N["ドキシサイクリン7日間"]

対応の考え方

直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）そのものを鎮める対症療法は原則なく、原因への直接治療がすべてである。

• 淋菌が疑われる場合：セフトリアキソン1 g筋注単回＋ドキシサイクリン100 mgを1日2回7日間¹。
• 原因が特定できない非特異的急性直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）：臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）が非特異的でも、性感染症が疑わしければドキシサイクリン100 mgを1日2回7日間の推定治療を検討する¹。
• LGVを疑う場合：⚠️ 遺伝子型別の結果を待たずドキシサイクリンを継続し、陽性が確定すれば最低21日間、陰性であれば7日間に短縮する¹。
• 直腸結腸炎proctocolitis直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎）でアメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）を疑う場合（MSM・流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）への渡航歴）：メトロニダゾール750 mgを1日3回5〜10日間¹。
• 腸炎：輸液による補液が最も重要な治療であり、抗菌薬の推定投与は重症例に限る¹。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）型：直腸投与rectal直腸投与（rectal）rectal（直腸投与）のメサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）坐剤suppository坐剤（suppository）suppository（坐剤）・注腸が第一選択になる（潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）を参照）。
• 放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）の出血：内服のサリチル酸塩salicylatesサリチル酸塩（salicylates）salicylates（サリチル酸塩）・副腎皮質ステロイドは効果が限定的で、アルゴンプラズマ凝固療法argon plasma coagulationアルゴンプラズマ凝固療法（argon plasma coagulation）argon plasma coagulation（アルゴンプラズマ凝固療法）による内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）が有効かつ安全な治療として位置づけられる²。
• 性感染症が原因であれば、パートナーの同時検査・治療と、治癒確認までの性交渉回避を並行する。

まとめ

• 直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は炎症が肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）〜直腸遠位に限局した症候群で、波及範囲が広い直腸結腸炎proctocolitis直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎）・腸炎、症状名にすぎない血便・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）とは異なる評価軸を持つ。
• 原因は受容的肛門性交oral-anal sex肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（肛門性交）・接触歴の有無で大きく二分され、性感染症（淋菌・クラミジア/LGV・梅毒・HSV、経口-肛門接触による腸管感染症）と非性感染性（免疫抑制下のCMV、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の直腸限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）、放射線性、虚血性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性））に整理できる。
• 最も見逃してはいけないのはLGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）で、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似するため疑われずに治療が遅れ、瘻孔・狭窄を残す。原因不明のまま遷延する例での大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の除外、免疫抑制下のCMV大腸炎、放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）の遅発性出血も重要な見逃しである。
• 鑑別は接触歴・照射歴の聴取から始め、直腸鏡・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）とグラム染色・NAATで病原体を絞り込む。
• 治療は原因治療が本体で、LGV疑いは遺伝子型結果を待たず推定治療を継続する。