テネスムス

🧠 全体像：テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）（しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）・裏急後重tenesmus裏急後重（tenesmus）tenesmus（裏急後重））は「排便してもすぐまた出そうな、切迫した便意が居座り続ける」という直腸局所の感覚そのものを指す。原因を問わず、直腸壁の伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）・化学受容器chemoreceptor化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器）が「直腸にまだ内容物がある」という信号を送り続けることで生じ、実際に内容物が残っているかどうかとは関係ない。頻度で見れば直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）（感染性・炎症性）が最多の機序だが、同じ感覚は腫瘤（直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌））や虚血・重症炎症による壁のコンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）でも生じる。したがって評価の第一歩は炎症を疑うことではなく、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で腫瘤の有無を確かめることである。

定義と用語の整理

テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）・しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）・裏急後重tenesmus裏急後重（tenesmus）tenesmus（裏急後重）は同じ感覚を指す同義語で、「排便後も便意が消えない・すぐまた便意が戻る」という訴えを表す。この訴えは、出血の性状を扱う血便、排便という行為に伴う痛みを扱う排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）、直腸に炎症があるという病態診断そのものである直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）のいずれとも異なる軸を持つ。テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）が主題にするのは、便意という感覚が実際の内容物の有無と乖離しているという一点である。

⭐ 臨床的に重要なのは、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）は「炎症のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）」だけではないという点である。腫瘤が直腸壁を内側から押し広げても、虚血や重症炎症で壁のコンプライアンスが落ちても、脳は同じ「まだ何かある」という信号として受け取る。

病態生理

正常な排便反射では、直腸内容物が直腸壁を伸展させると伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）が興奮して筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach's plexus)筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach's plexus)）myenteric plexus (Auerbach's plexus)（筋層間神経叢）を介し信号が広がるとともに、直腸求心性神経afferent nerve求心性神経（afferent nerve）afferent nerve（求心性神経）が骨盤神経pelvic nerve骨盤神経（pelvic nerve）pelvic nerve（骨盤神経）を通じて仙髄sacral仙髄（sacral）sacral（仙髄）の排便中枢defecation center排便中枢（defecation center）defecation center（排便中枢）へ充満感と便意を伝える¹。テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）は、この経路が内容物の有無と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に興奮し続ける状態であり、原因は次の3群に整理できる。

• 炎症性（最多）：直腸粘膜・壁の炎症が伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）・化学受容器chemoreceptor化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器）を直接刺激し、実際には空でも充満感の信号を送り続ける。直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）（性感染症・赤痢などの感染性大腸炎infectious colitis感染性大腸炎（infectious colitis）infectious colitis（感染性大腸炎）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の直腸限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）、放射線性）がこの機序の代表で、LGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）はStatPearlsでも慢性直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）の特徴的症状としてテネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）が記載されている²。
• 腫瘤性：直腸内腔を占拠する腫瘤が、内容物があるのと同じように直腸壁を内側から押し広げ、伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）を刺激し続ける。大腸癌（特に直腸の環状・粘液産生性腫瘍）が代表で、出血を伴わずテネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）だけで初発することがあるため見逃されやすい。
• コンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）：放射線性線維化、重症炎症による壁の硬化、術後の直腸リザーバー容量低下があると、わずかな内容物でも伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）が過敏に反応し、少量でも強い便意として感じられる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）。 出血を伴わない持続的なテネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）だけで初発することがあり、「痔だろう」で片付けると発見が遅れる。年齢・排便習慣の変化・体重減少の有無を問わず、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で腫瘤を触知しないことを必ず確認する（大腸癌を参照）。
• ⚠️ LGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）。 鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）の直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）型は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似し、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）が特徴的症状として記載されている²。血性分泌物・直腸潰瘍rectal ulcer直腸潰瘍（rectal ulcer）rectal ulcer（直腸潰瘍）とクラミジアNAATchlamydia NAATクラミジアNAAT（chlamydia NAAT）chlamydia NAAT（クラミジアNAAT）陽性がそろえば、遺伝子型別の結果を待たずドキシサイクリンを開始する³。
• ⚠️ 重症潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）。 テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）・便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）が持続する潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）で、腹部膨満・発熱・頻脈・意識変容が加われば、炎症が大腸壁深部まで波及した中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を疑う。穿孔・腹膜炎に至れば致死率が跳ね上がるため、外科へ直ちに相談する。
• ⚠️ 虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）。 高齢・血管リスクを持つ患者で、症状の強さに比べて所見が乏しい腹痛にテネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）が伴えば虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）を疑う。進行すると持続痛・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）・ショックへ移行する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["持続する切迫した便意<br>排便しても軽快しない"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸指診</span>を最初に行う"]
    B --> C{"腫瘤を触知するか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>を疑い<br>直腸鏡・生検へ進む"]
    C -->|"なし"| E{"粘液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent discharge'>膿性分泌物</span>・<br>接触出血があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>を疑い<br>直腸鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal swab'>直腸スワブ</span>検査"]
    F --> G{"受容的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral-anal sex'>肛門性交</span>歴があり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chlamydia NAAT'>クラミジアNAAT</span>が陽性か"}
    G -->|"あり"| H["LGV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>として<br>遺伝子型結果を待たずドキシサイクリン開始"]
    E -->|"なし"| I{"血性下痢・発熱・<br>腹部膨満を伴うか"}
    I -->|"あり"| J["重症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcerative colitis, UC'>潰瘍性大腸炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>を評価"]
    I -->|"なし"| K{"高齢・血管リスクがあり<br>所見に比べ痛みが強いか"}
    K -->|"あり"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic colitis'>虚血性大腸炎</span>を評価"]
    K -->|"なし"| M["放射線性線維化・術後リザーバー低下など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>を検討"]

対症療法の考え方

テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）そのものを鎮める治療は原則なく、原因への直接治療がすべてである。感染性・炎症性直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）であれば直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）の対応（性感染症への抗菌薬、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）への直腸メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）など）に委ね、腫瘤性であれば大腸癌の外科・薬物療法に委ねる。原因を除去できない進行癌・放射線性の難治例では、症状そのものを和らげる緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的）な処置を検討することがあるが、原因治療の代わりにはならない。

まとめ

• テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）は、直腸壁の伸展受容器stretch receptor伸展受容器（stretch receptor）stretch receptor（伸展受容器）・化学受容器chemoreceptor化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器）が内容物の有無と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に「まだ何かある」という信号を送り続けることで生じる、便意という感覚そのものの異常である。
• 血便（出血の性状）・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）（痛みの性状）・直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）（炎症という病態診断）とは異なる軸の症状であり、原因は炎症性・腫瘤性・コンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）の3群に整理できる。
• 最も見逃してはいけないのは直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）で、出血を伴わずテネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）だけで初発しうるため、評価は直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）による腫瘤の除外から始める。
• LGV直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に酷似し、重症潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）も見逃してはいけない危険な鑑別である。
• テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）自体への対症療法は原則なく、原因（直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）・大腸癌など）への直接治療に委ねる。