消化管：炎症性腸疾患

🧠 UC と CD を対比で覚える: UC は「大腸の粘膜を主体に連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） に侵す（血性下痢）」、CD は「口〜肛門のどこでも・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） に飛び石状（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）、瘻孔）」。両者ともマイクロバイオームmicrobiomeマイクロバイオーム（microbiome）microbiome（マイクロバイオーム）＋遺伝＋免疫の異常。急性重症UCでは炎症が壁深部へ及ぶことがあり、穿孔や中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を見逃さない。

炎症性腸疾患

💡 喫煙は同じ環境因子でもUCとCDで逆方向に働く： クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） では発症・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・術後再発のリスクを上げるが、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） では発症リスクが下がる方向に関連する。ただし喫煙自体の害の方が大きいため、UCの治療として喫煙を勧めることはしない。

潰瘍性大腸炎（UC）

• 大腸粘膜colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜） に限局、直腸をよく侵す。数週続く血性下痢（→貧血）、増悪と完全寛解 complete remission完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解）。
• 臨床:
  • 血性下痢
  • 疝痛
  • 切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）
  • しぶり感tenesmusしぶり感（tenesmus）tenesmus（しぶり感）
  • 失禁
  • 血/粘液
  • 全身症状
• 腸管外:
  • 関節炎（最多）
  • ぶどう膜炎/上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）
  • 原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） （PSC）
  • 血栓塞栓
• 診断:
  • 4週超の下痢
  • 内視鏡
  • 生検（陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）、萎縮）
• 急性合併症:
  • 重度出血severe bleeding重度出血（severe bleeding）severe bleeding（重度出血）
  • 劇症大腸炎fulminant colitis劇症大腸炎（fulminant colitis）fulminant colitis（劇症大腸炎）
  • 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）：非閉塞性大腸拡張 nonobstructive colonic dilation 非閉塞性大腸拡張（nonobstructive colonic dilation） nonobstructive colonic dilation（非閉塞性大腸拡張） （典型的には横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） 径 >6 cm）と全身毒性を伴う救急病態。⚠️ 止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・オピオイドは腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） をさらに抑制し、あるいは徴候を隠蔽して悪化に気づくのを遅らせるため中止する。固定死亡率で判断せず、穿孔・腹膜炎・臓器障害なら直ちに外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討する
• 慢性:
  • 狭窄
  • 大腸癌リスク↑：罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・病変範囲・累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 炎症で上昇する。症状出現から8年後に病変範囲の確認とdysplasiaの除外のため初回の内視鏡を行い（直腸に限局し近位に炎症の既往が無い例は、以降は一般の大腸癌検診へ戻る）、以降はリスク層別で繰り返す——高リスク（50歳以下で大腸癌を発症した第1度近親者、狭窄またはdysplasia、PSC、高度の活動性炎症を伴う広範大腸炎）なら1年後、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） なら2〜3年後、それ以外は5年後。原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） 合併例はより高リスクとして扱い、PSC診断時から病勢 disease activity (course)病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢）・範囲・罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） によらず毎年サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） する。サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） は寛解期 remission phase 寛解期（remission phase） remission phase（寛解期） に行うのが望ましい（活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は炎症とdysplasiaの区別が難しい）¹

クローン病（CD）

• 全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）で、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・大腸が好発部位。間欠的増悪＋寛解。
• 病態: NOD2などの遺伝的素因 genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因）、喫煙を含む環境因子、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）・菌叢・免疫応答の相互作用により、TNFTNF（tumour necrosis factor）やIL-23経路を含む炎症が持続する。特定曝露の固定倍率や単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） の検出率だけで個人の発症を説明しない。
• 症状（特徴）:
  • 潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）
  • 体重減少/吸収不良（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））
  • 遷延非血性下痢＋疝痛（遠位回腸distal ileum 遠位回腸（distal ileum）distal ileum（遠位回腸） →RLQ痛）
  • 疲労
  • 発熱
• 💡 診断: 回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） を含む大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・生検で粘膜病変を評価し、小腸・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） 合併症は腸管超音波 intestinal ultrasound腸管超音波（intestinal ultrasound） intestinal ultrasound（腸管超音波）、MRまたはCTCT（computed tomography）エンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） ー、肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） は骨盤MRIMRI（magnetic resonance imaging）などを目的別に使う。便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は炎症の検出・治療反応の追跡に有用だが、感染やNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）でも上昇するため単独で確定診断はしない。血清抗体単独でIBDの確定・除外や予後判定をしない。
• DDx:
  • IBS（過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群））
  • 乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）
  • 感染性大腸炎infectious colitis感染性大腸炎（infectious colitis）infectious colitis（感染性大腸炎）
  • UC（直腸病変rectal involvement直腸病変（rectal involvement）rectal involvement（直腸病変）・肉眼的出血gross bleeding肉眼的出血（gross bleeding）gross bleeding（肉眼的出血）・小腸を侵さない）

IBD の治療

⭐ 目標達成型治療treat-to-target目標達成型治療（treat-to-target）treat-to-target（目標達成型治療）: 症状改善だけでは足りない。ステロイドを用いない寛解steroid-free remission ステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解） に加え、CRPCRP（C-reactive protein）・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）などのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） 正常化、最終的には内視鏡的治癒（粘膜治癒mucosal healing粘膜治癒（mucosal healing）mucosal healing（粘膜治癒））までを目標に据え、症状が軽くても炎症所見が残っていれば治療を強化する²。副腎皮質ステロイドは寛解導入に限定し、⚠️ 維持療法には使わない（長期使用の害が利益を上回るため）。

⚠️ 生物学的製剤・JAKJAK（Janus kinase）阻害薬の開始前には、潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） とB型肝炎のスクリーニング（既感染からの再活性化リスク）に加え、感染歴・ワクチン接種状況・血算・肝腎機能を確認する。

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）:
  • 軽症〜中等症は病変範囲に応じて経口・直腸5-ASAを用いる。
  • 中等症〜重症では、抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）、IL-12/23・IL-23阻害薬、JAK阻害薬、S1P受容体調節薬S1P receptor modulator S1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬） などを、既治療と感染・血栓・悪性腫瘍などの個別リスクで選ぶ。
  • 急性重症例は入院、静注ステロイド、感染除外、薬理学的VTEVTE（venous thromboembolism）予防を行い、day 3で反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）救済と手術を並行検討する。
• クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）:
  • 軽症〜中等症の回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） 病変では回腸放出型ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）で寛解導入する³。
  • ⚠️ 5-ASA製剤5-aminosalicylate 5-ASA製剤（5-aminosalicylate）5-aminosalicylate（5-ASA製剤） はクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の寛解導入・維持のいずれにも有効性が乏しく、UCのように中心には据えない。 ACGACG（American College of Gastroenterology） 2025は軽症〜中等症のクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） で経口メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） を寛解導入にも維持にも用いないよう強く推奨し、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は症候性の軽症結腸型に限って考慮するとしている³。
  • 中等症〜重症・予後不良因子（若年発症、広範病変、深い潰瘍、瘻孔・狭窄など穿通/狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型）、肛門周囲病変など）を持つ例では、チオプリンなど従来治療の無効を確認してから移る古典的な「step-up」に固執せず、抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）、IL-12/23・IL-23阻害薬、JAK阻害薬などを早期から選択する³。
  • 膿瘍、線維性狭窄、閉塞、難治性瘻孔ではドレナージ・内視鏡・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を組み合わせる。

過敏性腸症候群

💡 IBS は構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） なし＝腸と脳の相互作用の障害で、大腸癌リスクを上げない。 警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状や炎症所見がなければRome基準に沿って積極的に診断し、全例を無制限な除外検査へ進めない。

• 慢性腹痛と排便習慣の変化（下痢、便秘、または混合）を示す。警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状や炎症所見があればIBD、感染、腫瘍などを再評価する。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）が低値であればIBDの可能性は低く、侵襲的な内視鏡を避ける根拠になる。IBDと確定した後は、症状だけでなくこの値の推移を治療反応・活動性の追跡にも使う⁴。

まとめ

• 治療は目標達成型で、症状だけでなくCRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） の正常化と内視鏡的治癒までを目標にする。副腎皮質ステロイドは寛解導入に限り、維持には使わない。
• 生物学的製剤・JAK阻害薬の前には潜在性結核 latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)） latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） とB型肝炎をスクリーニングする。
• IBSは構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） の無い腸と脳の相互作用の障害で、大腸癌リスクを上げない。便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） が低ければIBDの可能性は低い。