消化管：胃と小腸の疾患

🧠 胃は「攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） vs 防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）」のバランス。 消化性潰瘍はこの均衡が崩れた結果で、二大犯人は H. pylori と NSAIDs。小腸疾患（乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）・セリアック病）は“吸収できない”ことから下痢・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を起こす。

消化性潰瘍

• GI粘膜の欠損 mucosal break 粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損） が筋層を貫通。慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） → 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。二大原因は H. pylori とNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）で、両者が併存すると潰瘍・出血リスクがさらに上がる。病因:
  • H. pylori
  • NSAIDs（低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）でも）
  • ウイルス（サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）・単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） など、主に免疫不全者）
  • ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） （Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群））
  • 特発性

H. pylori

flowchart TD
  HP["H. pylori が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antrum'>幽門洞</span>に定着"] --> NH3["NH₃産生（酸を緩衝→好都合な環境）"]
  NH3 --> IR["粘膜を刺激 → 酸産生↑"]
  HP --> IM["持続的免疫応答 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜障害</span>"]
  IR --> HA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperacidity'>過酸</span>→ 潰瘍"]
  IM --> HA

• 潰瘍発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は非感染者の6–10倍。診断（ウレアーゼ活性）:
  • ウレアーゼ呼気試験
  • 生検の迅速ウレアーゼ試験 direct urease test迅速ウレアーゼ試験（direct urease test） direct urease test（迅速ウレアーゼ試験）／組織

除菌治療

⚠️ クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） の広がりにより、感受性不明の経験的一次除菌ではクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） を含む三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPIPPI（proton pump inhibitor）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン））を無条件の第一選択にしない。 欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる¹。同合意はまた、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンを処方する前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認すべきとしている（診断WG Statement 9、合意率91%、Grade A1）¹。⚠️ Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1＝強い／2＝弱い）を表す。

⚠️ どのレジメンを一次治療に置くかは国によって違う。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使えず四剤療法の選択機会が限られるため、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌にボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） を用いた三剤療法 triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールを強く推奨している²。表の「位置づけ」欄は、この国差を含めて読む。

米国のACGACG（American College of Gastroenterology） 2024も、未治療例で感受性が不明な場合の推奨レジメンは14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし、ペニシリンアレルギーの無い例では14日間のリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはP-CAB二剤療法を経験的な代替に挙げている³。ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） の構成はPPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである¹。

💡 クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） は単剤耐性 monoresistance 単剤耐性（monoresistance） monoresistance（単剤耐性） でも三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） の除菌率を大きく落とすため（アモキシシリン耐性はまれで、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） だけで失敗の原因になる）、「地域の耐性率」または「個別の感受性」を確認せずに三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を選ぶと除菌に失敗しやすい²⁴。

⚠️ 除菌に成功しても胃癌リスクはゼロにならない。 萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） まで進行した粘膜は除菌後も組織学的変化が残りやすいため、前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の範囲が広い患者では除菌後も内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を継続する。前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の連鎖 Correa cascade 連鎖（Correa cascade） Correa cascade（連鎖） とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の詳細は胃炎・胃癌ノートを参照。

慢性 NSAID 使用

💡 NSAIDs の害の正体: 全身性COXCOX（cyclooxygenase）阻害 → プロスタグランジン↓（本来は粘液・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 分泌、粘膜血流、上皮修復を保つ）→ 防御因子defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子） が壊れて酸に弱くなる。酸そのものが増えるわけではなく、H. pylori の直接的な酸産生刺激とは機序が異なる。低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） でもGI出血リスクが上がり、ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）やPPIの併用で軽減できる。

⚠️ NSAIDs 潰瘍の予防（PPI 併用の適応）： NSAIDsを中止できず、かつ①潰瘍・出血の既往、②高齢、③高用量または複数NSAIDs併用、④アスピリン・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬・副腎皮質ステロイドの併用、のいずれかがある高リスク患者ではPPIの予防投与を併用する。低リスクで単剤・短期使用ならルーチンのPPI併用は必須ではない。

症状と合併症

• 消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） が最も顕著、~70%無症状。合併症:
  • GERD（40–50%）→ 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）
  • ⚠️ GI出血（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）、貧血、ショックに至りうる致死的合併症）
  • ⚠️ 穿孔（2–10%）→ 腹膜炎 → ショック（致死的合併症で、緊急手術・抗菌薬を要する）
  • 稀に胃癌

警告徴候と内視鏡の要否

⚠️ 消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） 症状に警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） が重なるときは、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） （H. pylori検査や酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） の先行投与）で済ませてよいかを立ち止まって考え、上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） の要否を判断する。 一般に警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） として挙げられるのは以下のとおり。

• 原因不明の体重減少
• 嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 消化管出血の徴候（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血））
• 貧血（鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） など）
• 持続する嘔吐
• 60歳以上での新規発症、悪性腫瘍の家族歴、腫瘤触知palpable mass腫瘤触知（palpable mass）palpable mass（腫瘤触知）

💡 警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） をどこまで重く見るかは、指針によって違う。 米国・カナダのACG/CAG 2017は年齢を主軸に置き、60歳以上のディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） には内視鏡を条件付きで提案する一方、60歳未満では警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があっても自動的に内視鏡へ進めず、個別に判断するとしている⁵。英国のBSGBSG（British Society of Gastroenterology） 2022は、他の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が無い場合の緊急内視鏡を「体重減少を伴うディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） の55歳以上」と「胃癌の多い地域の出身か家族歴のある40歳超」に絞り、55歳以上の治療抵抗性ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） や血小板増多 Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis） Thrombocytosis（血小板増多）・悪心・嘔吐を伴う場合は非緊急の内視鏡を考慮するとしている。年齢を問わず嚥下障害は緊急内視鏡の対象である（英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）の紹介基準）⁶。上の一覧は「どの指針でも同じ重みで即内視鏡」という意味ではない。

警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） がなく60歳未満であれば、内視鏡を先行させずにH. pylori非侵襲検査（尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原））から始め、陽性なら除菌、陰性や無効ならPPIを試す⁵。

乳糖不耐症

• 乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）は世界最多の腸疾患（>70%）、加齢で↑。症状（乳製品後）:
  • 腹痛
  • 下痢
  • 鼓腸flatulence 鼓腸（flatulence）flatulence（鼓腸） （未吸収乳糖がSCFA＋H₂に発酵）

• 診断:
  • 水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）（感度80%、特異度98%）
  • 便pH<6（乳児）
  • 乳糖負荷試験lactose tolerance test乳糖負荷試験（lactose tolerance test）lactose tolerance test（乳糖負荷試験）
• 管理: 食事制限＋Ca²⁺/vitamin D。

セリアック病

💡 グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） が引き金、tTG が抗原を作り、Th1（IFN-γ）が指揮し上皮内CD8⁺リンパ球が絨毛を壊す。 抗tTG-IgA抗体は感度・特異度ともに高いが、100%ではない——IgA欠損例では偽陰性になりうるため、必ず総IgAを同時に測定する。

• 自己免疫性（~1:70–1:300）、欧米で高頻度だが世界中で報告される、HLA-DQ2 > DQ8＋高グルテン high gluten intake高グルテン（high gluten intake） high gluten intake（高グルテン）。
• 病態: グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） ペプチド → tTG（組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ））が脱アミド化 deamidation脱アミド化（deamidation） deamidation（脱アミド化） → 樹状細胞dendritic cell 樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞） がHLAHLA（human leukocyte antigen）-DQ2/DQ8に載せて提示 → CD4⁺ T細胞がTh1化（IFN-γ・IL-21）。💡 ただし腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） を実際に殺すのはCD4⁺ T細胞ではない。 上皮由来のIL-15に活性化された上皮内CD8⁺リンパ球がNKG2Dを介して傷害を受けた上皮細胞を認識し、細胞傷害性に破壊する——CD4⁺は反応を「指揮」し、CD8⁺上皮内リンパ球 intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte） intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） が「実行」する二段構えで、生検で上皮内リンパ球 intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte） intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） が増えるのはこのためである（→絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） ＋陰窩過形成 crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia） crypt hyperplasia（陰窩過形成））。誘因:
  • ロタウイルスrotavirusロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス）
  • 腸管毒素原性大腸菌Enterotoxigenic E. coli 腸管毒素原性大腸菌（Enterotoxigenic E. coli）Enterotoxigenic E. coli（腸管毒素原性大腸菌） （ETEC）
  • Campylobacter jejuni
• 分類:
  • 古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） （Classic：絨毛萎縮 villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮）、吸収不良、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 除去で回復）
  • 非定型
  • 無症候型silent無症候型（silent）silent（無症候型）
  • 潜在型latent潜在型（latent）latent（潜在型）
• 臨床（10–40歳）:
  • 非血性下痢
  • 腹痛
  • 成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）/体重減少
  • 重度貧血
  • B群ビタミン神経障害
  • 骨減少症Osteopenia骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症）
• 非GI:
  • 関節炎
  • 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）
  • 腎（IgA腎症、IgA沈着33%）
• 関連:
  • 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）
  • IgA欠損（選択的IgA欠損症selective IgA deficiency 選択的IgA欠損症（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損症） の約8%にセリアック病がみられる。⚠️後述の診断のピットフォールに直結）
  • Down症（20×）
  • 1型糖尿病（T1DM）
  • 橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） （自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患））
  • IBD（炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患））（10×）

診断

⚠️ 血清学的検査（抗tTG-IgA抗体）と十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） は、必ずグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） を含む食事を続けたまま行う。 検査前にグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） を始めてしまうと、抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） も絨毛の組織所見も改善し偽陰性になるため、疑った時点でまだグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） を除去していないことを確認してから検査に進む。

• 第一選択: 抗tTG-IgA抗体＋総IgA同時測定。総IgAが欠乏していれば（一般人口よりセリアック病患者で高頻度）tTG-IgAが偽陰性になりうるため、脱アミド化グリアジンdeamidated gliadin 脱アミド化グリアジン（deamidated gliadin）deamidated gliadin（脱アミド化グリアジン） ペプチド抗体IgG（DGP-IgG）または抗tTG-IgG抗体で代替評価する。⚠️ ただしIgG系の検査は感度が低く、陰性でも除外できない。吸収不良を疑う所見があれば、IgG系の結果によらず十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） へ進む⁷。
• 確定診断: 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） ＋十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） （絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） の評価）。成人では十二指腸下行部から4個以上と球部から2個を採り、修正Marsh分類で判定する⁷。血清学陽性のみで生検を省略する「無生検診断」は、内視鏡が困難な成人など限られた状況、または一定の条件を満たす小児で用いられてきた。
• 成人の無生検診断（ESsCD 2025）: 欧州セリアック病学会の2025年版は、成人でも初回のIgA抗tTG抗体が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の10倍以上なら血清学だけで診断を確定できるとした（条件付き推奨）。初回の結果は別の血液検体で確認する必要があり、確認までグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取を続け、判断は二次医療で行う。血便・嚥下障害・閉塞徴候など他疾患を疑う赤旗症状があればこの方法を使わない。安全性のデータが揃うまでは45歳未満に限る（専門家意見expert opinion専門家意見（expert opinion）expert opinion（専門家意見））⁷。
• 注意: 除去食を先に始めた患者を評価する場合は、HLA-DQ2/DQ8検査（陰性なら除外に有用）や、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 負荷後の再検査を検討する。

帰結: 未治療・診断遅延が続くと死亡率↑、リンパ腫＋GI癌↑。

まとめ