不動化症候群の自律機能への影響

🧠 臥位が続くと体は「血が余っている」と錯覚 illusion 錯覚（illusion） illusion（錯覚） し、利尿で血液量を減らす。 その結果、立った時に血が下肢に溜まって戻らず起立性不耐性orthostatic intolerance起立性不耐性（orthostatic intolerance）orthostatic intolerance（起立性不耐性）に。さらに静脈還流の停滞そのものが静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） （VTEVTE, venous thromboembolism）という不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） の最も致死的な合併症を生む。自律機能では循環・呼吸・消化・泌尿・代謝が同時にスローダウンし、それぞれの停滞が固有の合併症につながる。

心血管系

• 安静時HR↑（1か月で+5–15 bpm）。循環血液量↓（最大10%は代償、超えるとCO↓→BP↓）。

機序（縦の連鎖）

flowchart TD
  L["臥位 → 静脈還流↑ → 大静脈/心房の容量↑"] --> S["壁伸展 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)'>低圧圧受容器</span>→ ADH↓・アルドステロン↓・ANP↑"]
  S --> D["利尿↑ → 血液量↓"]
  D --> SV["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>↓ → 動脈（高圧）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baroreceptor'>圧受容器</span> → HR↑"]
  SV --> CO["SV↓＋HR↑ → CO中等度↓（安静時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac reserve'>心予備能</span>を消費）"]

💡 これが心血管デコンディショニング deconditioningデコンディショニング（deconditioning） deconditioning（デコンディショニング）の本体：一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量） ↓・安静時心拍数resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数） ↑に加え、心予備能cardiac reserve 心予備能（cardiac reserve）cardiac reserve（心予備能） そのものが縮小するため最大酸素摂取量maximal oxygen uptake, VO2max 最大酸素摂取量（maximal oxygen uptake, VO2max）maximal oxygen uptake, VO2max（最大酸素摂取量） も低下する。

⚠️ 静脈血栓塞栓症（VTE）——不動化で最も致死的な合併症

不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） はVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） のうちうっ滞（血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞））を直接作り出す——下肢筋ポンプ muscle pump 筋ポンプ（muscle pump） muscle pump（筋ポンプ） が動かないと静脈血が下肢に貯留し、内皮への機械的ストレスと相まって血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） を促す。これに術後・悪性腫瘍・脱水などの背景因子が加わると凝固能亢進 hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固能亢進）・血管内皮障害vascular endothelial damage 血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害） も揃い、三徴が完成する。生じるのが深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）であり、遊離すれば肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）として致死的になりうる（総称して静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症））。

⚠️ 予防は患者の状態と出血リスクで使い分け、推奨の強さも場面ごとに違う。 米国血液学会（ASH）2018年ガイドラインの内科系患者についての推奨は次のとおり¹。

⚠️ 「不動＝全例に抗凝固」ではない。 同じ不動でも、急性疾患で入院中の患者と、慢性期の施設入所者・外来患者とで推奨が逆になる。外科周術期など他の臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） では推奨がまた異なる。

• 早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） そのものが最も基本的な予防でもある（下記「予防」参照）。

起立性低血圧・起立性不耐性

💡 起立で血が下肢に溜まる → 静脈還流↓ → CO↓ → 虚脱。代償（交感神経性静脈収縮sympathetic venoconstriction交感神経性静脈収縮（sympathetic venoconstriction）sympathetic venoconstriction（交感神経性静脈収縮）、筋静脈ポンプmuscle-vein pump筋静脈ポンプ（muscle-vein pump）muscle-vein pump（筋静脈ポンプ））が不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） で全部弱る（血液量↓＝背後から静脈血を押し出す力〔vis a tergo〕の低下、交感神経・筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） の障害＝前方から引き込む力〔vis a fronte〕の低下、筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） の欠如）。機序の詳細と起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）の測定基準（起立後3分以内に収縮期20 mmHg以上/拡張期10 mmHg以上の低下）は別項を参照。

⚠️ 長期臥床prolonged bed rest 長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床） 後にいきなり立たせると、この代償不全 decompensating 代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） のために失神・転倒を起こす。 そのため離床は座位→端座位→立位→歩行の段階を踏み、各段階でバイタルと症状（めまい・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗））を確認しながら進める。

呼吸器系

• 肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）・換気量↓、感染リスク↑（粘液濃く・線毛↓）。機序:
  • 呼吸筋脱力
  • 横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） （臥位で腹部内臓が横隔膜を押し上げる）→ 機能的残気量functional residual capacity (FRC) 機能的残気量（functional residual capacity (FRC)）functional residual capacity (FRC)（機能的残気量） （FRC）↓
  • 胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 血液量↑ → 肺容量lung capacity 肺容量（lung capacity）lung capacity（肺容量） ↓

💡 FRCが閉塞気量を下回ると、換気のたびに下側（背側）の小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） が呼気時に閉じてしまう。さらに臥位では分泌物が重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） に従って下側肺に貯留し、線毛クリアランスciliary clearance 線毛クリアランス（ciliary clearance）ciliary clearance（線毛クリアランス） 低下も重なって排出されない。この「下側肺の虚脱＋分泌物貯留」の組み合わせが無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を作る。⚠️ さらに、排出されずに溜まった分泌物そのものが細菌の培地になるため、明らかな誤嚥エピソードがなくても沈下性肺炎（背側優位の院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎））へ進む——「動かないだけ」で感染が成立する点が重要。

• 予防：体位ドレナージ postural drainage 体位ドレナージ（postural drainage） postural drainage（体位ドレナージ） （下側肺を交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に変える体位変換 repositioning of the body体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換））、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、呼吸理学療法respiratory physiotherapy 呼吸理学療法（respiratory physiotherapy）respiratory physiotherapy（呼吸理学療法） （深呼吸・咳嗽訓練、インセンティブスパイロメトリーincentive spirometryインセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry）incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー））。

泌尿器系

不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） では臥位排尿そのものが非効率になり（重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） による膀胱底 fundus/base 膀胱底（fundus/base） fundus/base（膀胱底） の排出補助が働かず、腹圧もかけにくい）、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） が増えて尿が停滞する。

• 尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） ： 不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） では骨からのCa²⁺動員（廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） 性骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） ↑）による高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）と、臥位での尿停滞 urinary stasis 尿停滞（urinary stasis） urinary stasis（尿停滞） （結晶が洗い流されず滞留する）が重なり、カルシウム結石を中心に尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）のリスクが上がる。骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） 側の機序は体性機能への影響（I-34）の廃用性骨粗鬆症 disuse osteoporosis 廃用性骨粗鬆症（disuse osteoporosis） disuse osteoporosis（廃用性骨粗鬆症） を参照。
• 尿路感染症： 尿停滞urinary stasis 尿停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿停滞） そのものが細菌の洗い流しを妨げるうえ、留置カテーテルindwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル） が使われていればさらにリスクが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される（尿路感染症、カテーテル関連尿路感染症catheter-associated UTI, CAUTIカテーテル関連尿路感染症（catheter-associated UTI, CAUTI）catheter-associated UTI, CAUTI（カテーテル関連尿路感染症））。反復・長期の尿路感染は尿素分解菌 Urease-splitting/urea-splitting bacteria 尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria） Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌） によるストルバイト結石 struvite stone ストルバイト結石（struvite stone） struvite stone（ストルバイト結石） （感染結石struvite感染結石（struvite）struvite（感染結石））の形成にもつながりうる。
• 失禁
• 膀胱縮小（100–150 ml）

消化管

• 分泌/吸収↓ による:
  • 体重減少（特に蛋白 → 負の窒素バランス negative nitrogen balance窒素バランス（negative nitrogen balance） negative nitrogen balance（窒素バランス） → 筋力↓）
  • 便秘（腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 低下＋腹圧をかけにくい臥位姿勢が重なる）
  • 食欲↓
  • 粘膜萎縮mucosal atrophy粘膜萎縮（mucosal atrophy）mucosal atrophy（粘膜萎縮）
  • 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）

代謝異常

• 耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）: 廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） → インスリン抵抗性（臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） 3日目には現れるほど早い。等張運動isotonic exercise 等張運動（isotonic exercise）isotonic exercise（等張運動） が有効）。
  • 体脂肪↑
  • 体重↓
  • 負の窒素バランス negative nitrogen balance窒素バランス（negative nitrogen balance） negative nitrogen balance（窒素バランス）
  • 電解質喪失electrolyte wasting電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失）
  • 体温調節障害thermoregulatory dysfunction体温調節障害（thermoregulatory dysfunction）thermoregulatory dysfunction（体温調節障害）

予防

1. 臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） 時間を最小化

2. 床上運動（呼吸・血管・関節）

3. 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）。 かつての「安静第一」から転換し、外科術後だけでなくICUICU（intensive care unit）の人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） 中の患者でも、状態が許せば早期から座位・立位・歩行へ進めるのが現行の考え方である。発症前に自立していた人工呼吸開始72時間未満の重症患者104例の無作為化試験では、両群とも鎮静を毎日中断したうえで、その時間に早期の理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） を行った群が、主治医の指示で療法を受けた対照群より、退院時に機能的自立を回復した割合が高く（59%対35%）、せん妄期間が短く、人工呼吸を要さない日数が多かった²。

   ⚠️ ただし「早ければ早いほど、強ければ強いほどよい」ではない。 人工呼吸中のICU患者750例で、鎮静の最小化と毎日の理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） によって早期の積極的な運動を増やす介入を通常ケアと比較した無作為化試験（TEAM）では、180日時点の生存かつ院外日数に差がなく（中央値143日対145日）、運動に起因しうる有害事象（不整脈・血圧変動・酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 低下）が介入群で多かった（9.2%対4.1%）³。早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） は一律に量を増やせばよいものではなく、負荷を患者の状態に合わせて段階的に進める。起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を避けるため座位→端座位→立位→歩行と段階的に進める（上記参照）。関連する病態はICU獲得性筋力低下を参照。

4. VTE予防（患者の状態と出血リスクに応じて薬物的／機械的を選択。慢性期・外来の軽微な誘因ではルーチンの予防をしない。上記参照）

5. 体位ドレナージpostural drainage体位ドレナージ（postural drainage）postural drainage（体位ドレナージ）・呼吸理学療法respiratory physiotherapy 呼吸理学療法（respiratory physiotherapy）respiratory physiotherapy（呼吸理学療法） （上記参照）

6. 適切な栄養（座って食べる）

7. カテーテル除去・トイレ使用

8. 皮膚衛生・体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）

9. 知的刺激・社会的social 社会的（social）social（社会的） 交流

まとめ

• VTE予防の推奨は場面ごとに異なる（ASH 2018：重症入院患者の薬物的予防は強い推奨、急性期入院患者の薬物的予防と機械的予防は条件付き、慢性期・外来の軽微な誘因では行わないことを提案）。
• 早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） は基本だが、負荷は患者の状態に合わせ、座位→端座位→立位→歩行と段階的に進める。