ICU関連筋力低下

🧠 全体像：ICUICU（intensive care unit）関連筋力低下（ICU-acquired weakness：ICU-AW）は、重症患者に生じるびまん性・左右対称性の四肢筋力低下 limb weakness四肢筋力低下（limb weakness） limb weakness（四肢筋力低下）である。重症疾患多発神経障害critical illness polyneuropathy 重症疾患多発神経障害（critical illness polyneuropathy）critical illness polyneuropathy（重症疾患多発神経障害） （CIP）と重症疾患ミオパチー critical illness myopathy 重症疾患ミオパチー（critical illness myopathy） critical illness myopathy（重症疾患ミオパチー） （CIM）の両方またはいずれかを含む臨床概念であり¹、集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS 集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群） （PICS）の身体機能障害領域の中核をなす。四肢だけでなく横隔膜など呼吸筋にも及ぶことが、人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） からの離脱を妨げる重要な原因になる。

病態

ICU-AWは単一の機序ではなく、神経（軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害））・筋（ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー））・その両方が重症患者の全身性炎症 Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症）・不動・代謝異常を背景に障害される状態の総称である。

flowchart TD
    A["重症疾患（敗血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
    B --> C["末梢神経の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal injury'>軸索障害</span>（CIP）"]
    B --> D["筋線維の障害（CIM）"]
    C --> E["びまん性・左右対称性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb weakness'>四肢筋力低下</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb weakness'>四肢筋力低下</span>：離床困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activities of daily living'>ADL</span>低下"]
    E --> G["呼吸筋（横隔膜）の筋力低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weaning from mechanical ventilation'>人工呼吸器離脱</span>困難"]

CIPとCIMは臨床的に厳密に区別することが難しく、しばしば合併する（CIPM）。廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） による筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） も重症患者では並行して進行し、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）・筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） の要素と合わさって全体の筋力低下を形成する。

疫学・発症頻度

⭐ ICU-AWはまれな合併症ではない。 重症疾患からゆっくり回復する患者ではおよそ43%（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 25〜75%）に生じ、人工呼吸期間・ICU在室日数が長いほど頻度が上がる¹。

• 敗血症患者では最大64%に達する。
• ICU在室8日目の時点でなお入院している患者では、頻度は50%を超える。
• ARDS生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） では退院時36%に診断され、1年後14%、2年後9%へと漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） しつつも長期に残存しうる¹。

危険因子

• 敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
• 長期の人工呼吸管理 mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理）
• 高血糖
• 長期の不動・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）
• 全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）

⚠️ ステロイド・神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） の関与は議論があり、断定しない。 高用量ステロイドや神経筋遮断薬 neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA） neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） の使用がICU-AWのリスクを高めるという報告がある一方、重症度そのものが交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） となっている可能性があり、単純な因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） として扱わない¹。

診断

⚠️ 意識障害・鎮静下では評価できない。 徒手筋力テストmanual muscle test (MMT) 徒手筋力テスト（manual muscle test (MMT)）manual muscle test (MMT)（徒手筋力テスト） に基づくMRC徒手筋力テストMedical Research Council muscle scaleMRC徒手筋力テスト（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRC徒手筋力テスト）が診断の中核だが、指示に従って随意収縮 voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction） voluntary contraction（随意収縮） を行える意識清明な協力患者にしか使えない²。両側の肩外転 shoulder abduction肩外転（shoulder abduction） shoulder abduction（肩外転）・肘屈曲elbow flexion肘屈曲（elbow flexion）elbow flexion（肘屈曲）・手関節伸展wrist extension手関節伸展（wrist extension）wrist extension（手関節伸展）・股屈曲hip flexion股屈曲（hip flexion）hip flexion（股屈曲）・膝伸展knee extension膝伸展（knee extension）knee extension（膝伸展）・足背屈ankle dorsiflexion 足背屈（ankle dorsiflexion）ankle dorsiflexion（足背屈） の6筋群（合計12部位）を採点し、合計スコア48点未満（満点60点）をICU-AWの目安とする（MRC徒手筋力テストMedical Research Council muscle scaleMRC徒手筋力テスト（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRC徒手筋力テスト）を参照）。

flowchart TD
    A["重症患者でびまん性・左右対称性の筋力低下を疑う"] --> B{"意識清明で指示に従えるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Medical Research Council muscle scale'>MRC徒手筋力テスト</span>で評価"]
    C --> D{"合計48点未満か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>-AWを支持"]
    B -->|"いいえ（せん妄・昏睡・鎮静下）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiologic study'>電気生理検査</span>で補完"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal injury'>軸索障害</span>（CIP）か筋障害（CIM）かを推定"]

電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） が意識障害・鎮静下の評価を補完する。 神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） により、随意収縮voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮） に頼らずに神経原性 neurogenic神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性）・筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） の要素を評価できる。四肢の末梢神経に加え、横隔神経伝導検査phrenic nerve conduction study横隔神経伝導検査（phrenic nerve conduction study）phrenic nerve conduction study（横隔神経伝導検査）は横隔膜の筋力低下——呼吸筋のICU-AW——を評価する手段として、ICU-AWの鑑別に加えられることがある。

⚠️ 横隔膜のICU-AWと人工呼吸器離脱困難

四肢の筋力低下だけでなく、横隔膜自体がICU-AWの標的になりうる。 横隔膜の筋力低下は、四肢の脱力とは独立して人工呼吸器 ventilators 人工呼吸器（ventilators） ventilators（人工呼吸器） からの離脱を妨げる原因となり、離脱困難difficult weaning 離脱困難（difficult weaning）difficult weaning（離脱困難） 例では横隔神経伝導検査phrenic nerve conduction study横隔神経伝導検査（phrenic nerve conduction study）phrenic nerve conduction study（横隔神経伝導検査）や横隔膜超音波 diaphragm ultrasonography 横隔膜超音波（diaphragm ultrasonography） diaphragm ultrasonography（横隔膜超音波） での評価が診断の手がかりになる。四肢のMRCスコアが保たれていても呼吸筋だけが強く障害される例があり、離脱困難difficult weaning 離脱困難（difficult weaning）difficult weaning（離脱困難） の原因検索では呼吸筋を独立して評価する視点が要る。

鑑別

びまん性・左右対称性の急性〜亜急性の四肢筋力低下 limb weakness 四肢筋力低下（limb weakness） limb weakness（四肢筋力低下） という点で、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）や重症筋無力症など他の神経筋疾患と臨床像が重なることがある。発症経過（重症疾患罹患後に一致するか）、電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） 所見、脳脊髄液所見、抗体検査などを組み合わせて区別する。

治療

⚠️ 治療は早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） とリハビリテーションが中心である。 確立した薬物治療はなく、危険因子（高血糖、不動、過鎮静oversedation過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静））の是正と、ICU在室中からの積極的な理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） が回復を左右する。PICSの項で述べたABCDEFバンドルのうち、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） （E）と鎮静の最小化はICU-AWの予防・軽減に直接寄与する。

予後

多くの患者は数か月〜1年程度で筋力が改善するが、重症例では長期にわたる身体機能障害が残り、集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群）の身体領域として退院後も持続する。呼吸筋の障害が遷延すれば、在宅人工呼吸home mechanical ventilation 在宅人工呼吸（home mechanical ventilation）home mechanical ventilation（在宅人工呼吸） や呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） が必要になることもある。

まとめ

• ICU-AWは重症患者に生じるびまん性・左右対称性の四肢筋力低下 limb weakness 四肢筋力低下（limb weakness） limb weakness（四肢筋力低下） で、CIPとCIMの両方またはいずれかを含む臨床概念である。
• 診断の中核はMRC徒手筋力テスト Medical Research Council muscle scale MRC徒手筋力テスト（Medical Research Council muscle scale） Medical Research Council muscle scale（MRC徒手筋力テスト） （合計48点未満）だが、意識障害・鎮静下では評価できず、電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） （神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図））が補完する。
• 横隔膜の筋力低下は人工呼吸器離脱 weaning from mechanical ventilation 人工呼吸器離脱（weaning from mechanical ventilation） weaning from mechanical ventilation（人工呼吸器離脱） 困難の原因になり、横隔神経伝導検査phrenic nerve conduction study 横隔神経伝導検査（phrenic nerve conduction study）phrenic nerve conduction study（横隔神経伝導検査） で評価しうる。
• 危険因子は敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）・高血糖・長期の不動で、ステロイド・神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） の関与は議論があり断定しない。
• 治療は早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） とリハビリテーションが中心で、集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群）の身体機能障害領域の中核として長期の経過観察を要する。