ICUにおける理学療法・栄養管理・心理的ケア

🧠 全体像：ICUICU（intensive care unit）の回復支援は生命維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） と並行して始まり、毎日の覚醒・呼吸・運動可能性を評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、過不足のない栄養、せん妄予防、睡眠・心理・家族支援を一体化して集中治療後症候群 post-intensive care syndrome, PICS 集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS） post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群） を減らす。

集中治療後症候群

集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS 集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群） は、重症疾患後に新たに生じる、または悪化する身体機能、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、精神健康の障害である。家族にも不安、抑うつ、心的外傷後ストレスpost-traumatic stress 心的外傷後ストレス（post-traumatic stress）post-traumatic stress（心的外傷後ストレス） が生じることがあり、集中治療後症候群家族版PICS-Family, PICS-F 集中治療後症候群家族版（PICS-Family, PICS-F）PICS-Family, PICS-F（集中治療後症候群家族版） と呼ぶ。

flowchart TD
    A["重症疾患・臓器不全"] --> B["不動・人工呼吸・鎮静"]
    A --> C["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased catabolism'>異化亢進</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>"]
    A --> D["疼痛・睡眠障害・恐怖"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>獲得筋力低下"]
    C --> E
    B --> F["せん妄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive impairment'>認知障害</span>"]
    D --> F
    D --> G["不安・抑うつ・PTSD"]
    E --> H["PICS"]
    F --> H
    G --> H

早期リハビリテーション

開始前に、呼吸・循環の安定、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 反応、ライン・ドレーン、骨折や術創を確認する。単に「人工呼吸中だから禁忌」とせず、毎日安全に実施できる段階を設定する。通常ケアを超えて活動量を一律に増やしても長期機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） は改善せず、有害事象が増えた試験があるため、量より個別の安全性と反応を優先する。¹²

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repositioning of the body'>体位変換</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動運動</span>"] --> B["寝返り・ベッド上自動運動"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head-of-bed elevation'>頭部挙上</span>・端座位・体幹訓練"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upstroke'>立ち上がり</span>・ベッドから椅子へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transfer'>移乗</span>"]
    D --> E["立位・歩行・サイクル運動"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stairs; step (stepwise)'>階段</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activities of daily living, ADL'>日常生活動作</span>・退院後訓練"]

セッション中はSpO₂、呼吸数、心拍、血圧、意識、苦痛を監視する。新たな虚血、不安定な不整脈、進行する呼吸不全、活動性出血、制御不能な頭蓋内圧などがあれば中止し、原因を再評価する。

ABCDEFバンドル

鎮静は目標深度を定め、可能なら浅く保つ。せん妄は妥当な尺度で定期評価し、低酸素、感染、薬剤、離脱、疼痛、尿閉、便秘などの原因を修正する。

ICU栄養療法

48時間を超えてICU治療が見込まれる患者は栄養リスクがある。可能なら経口摂取を優先し、不十分なら48時間以内を目安に経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を開始する。

投与の原則

• エネルギー消費energy expenditure エネルギー消費（energy expenditure）energy expenditure（エネルギー消費） 量は間接熱量測定 indirect calorimetry 間接熱量測定（indirect calorimetry） indirect calorimetry（間接熱量測定） が第一選択である。利用できなければ推算式を用いるが、誤差を前提に再評価する。
• 急性早期に必要量の100%を一挙に投与せず、少量から段階的に増やし、3〜7日で推定消費量の70%超を目指す。
• 蛋白質は忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を見ながら漸増し、目安として約1.3 g/kg/日を目指す。腎・肝機能、透析、肥満、熱傷などで個別化する。
• 経腸投与enteral administration 経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与） 経路、持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）、幽門後投与を検討しても不十分な場合に、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を補完する。
• リン、K、Mg、血糖、体液を監視し、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） 高リスクではさらにゆっくり開始する。

腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 音の欠如だけを一律の禁忌とはしない。腹部膨満、嘔吐、逆流、排便、画像、血行動態を総合して忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を判断する。

睡眠・心理・家族支援

• 日中は採光と活動を促し、夜間は照明、騒音Noise騒音（Noise）Noise（騒音）、不要な処置を減らして概日リズム circadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm） circadian rhythm（概日リズム） を整える。
• 眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器、時計、カレンダーを用い、繰り返し見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識） を支える。
• 患者が理解できる言葉で現在地と治療を説明し、筆談written communication 筆談（written communication）written communication（筆談） やコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） 補助具を使う。
• 家族の面会・ケア参加、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） を支援する。
• ICU日記、心理職、リハビリ、退院後外来を用いて、恐怖、記憶の断片化 fragmentation断片化（fragmentation） fragmentation（断片化）、不安、抑うつ、PTSDを追跡する。

まとめ

• ICU回復支援は退室後ではなく、毎日の覚醒・呼吸・運動評価から始まる。
• 経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） は早期に少量から始め、急性早期の過剰投与を避けて3〜7日で段階的に増量する。
• 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、せん妄予防、睡眠、心理・家族支援をABCDEFバンドルとして統合する。