心拍再開後管理

🧠 全体像：自己心拍再開 return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC） return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） 後は蘇生の終了ではなく、脳・心筋・全身虚血再灌流障害 ischemia-reperfusion injury 虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury） ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害） が進む時期であり、酸素化と換気、循環、原因治療、発熱予防、痙攣管理、遅延した多面的神経予後評価を一つの束として行う。

自己心拍再開の認識

自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） は、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な脈だけでなく、意識や目的のある動き、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） 動脈圧波形、EtCO₂の急な持続上昇などを組み合わせて認識する。EtCO₂上昇だけで胸骨圧迫を中断せず、リズムと必要なら脈を短時間で確認する。

心停止後症候群

flowchart TD
    A["全身虚血とROSC後の再灌流"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-cardiac arrest'>心停止後</span>脳障害"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-cardiac arrest'>心停止後</span>心筋機能障害"]
    A --> D["全身性虚血再灌流反応"]
    E["心停止の原因病態"] --> F["持続する循環・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory impairment'>呼吸障害</span>"]
    B --> G["意識障害・痙攣・脳浮腫"]
    C --> H["低心拍出・ショック"]
    D --> I["炎症・血管麻痺・多臓器障害"]
    F --> I

低酸素性脳障害hypoxic brain injury低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害）、可逆的な心筋スタニング myocardial stunning心筋スタニング（myocardial stunning） myocardial stunning（心筋スタニング）、敗血症様の全身反応、心筋梗塞や肺塞栓などの原因病態が同時に存在する。

直後のABCDE管理

酸素過剰と低酸素の双方を避ける。PaCO₂は脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） に強く影響するため、低換気だけでなく過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） も避ける。血圧だけでなく尿量、乳酸推移、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、心機能を用いて個別化する。

原因治療と冠動脈評価

flowchart TD
    A["ROSC"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>・病歴・POCUS・検査"]
    B --> C{"ST上昇または冠閉塞を強く疑うか"}
    C -->|"はい"| D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>と再灌流を検討"]
    C -->|"いいえ"| E{"血行動態・電気的不安定が続くか"}
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ"| F["4H・4Tを含む原因検索を継続"]
    F --> G["原因に応じた治療"]

ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarctionST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞）、または虚血性原因が強く疑われ血行動態・電気的不安定が続く場合は緊急冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を検討する。原因の検索では、入院時に経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） と二相撮影の全身CTで冠動脈以外の原因を探すことが勧められ、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） で原因が分からないときは頭部から骨盤までのCT（肺動脈造影pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography）pulmonary angiography（肺動脈造影） を含む）を行う²。ST上昇のない安定患者全員に即時造影を一律適用しない。肺塞栓、出血、低酸素、電解質異常、中毒、敗血症なども並行して評価する。

集中治療

循環と臓器保護

• 必要量を反応性に基づいて輸液し、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避ける。
• 血管拡張性vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性） 低血圧にはノルアドレナリン、低心拍出には心エコー所見を踏まえた強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） を検討する。
• 血糖は重い低血糖と著明な高血糖を避け、厳格すぎる正常化を行わない。
• 尿量、腎機能、肝機能、凝固、感染を追跡し、肺保護換気lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気） を行う。

体温管理

心停止後post-cardiac arrest 心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後） も昏睡する患者では、中心温を連続測定し、37.7℃を超える発熱を能動的に予防して少なくとも72時間維持する。³ 特定の低体温目標を全員へ一律に課すのではなく、施設プロトコルと患者特性に沿って一定温度を保ち、急速・無秩序な復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） を避ける。

⚠️ 2025年の英国蘇生協議会の指針は、発熱予防の目標を37.5℃以下、期間を36〜72時間と書き、32〜36℃の軽度低体温の昏睡患者を積極的に復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） して正常体温にしないとしている²。2022年のERC-ESICMの数値（37.7℃超、少なくとも72時間）とわずかに違うので、数値を引くときはどの指針のものかを区別する。欧州蘇生協議会とESICMの合同指針は2025年にも改訂されている⁴ので、本ノートの2021〜2022年版の数値は最新版と照らして使う。

全員を32〜36℃のいずれかへ冷却する一律運用は支持されず、現在は発熱を確実に防ぐことが中核である。33℃低体温は発熱を早期治療する正常体温管理より転帰を改善しなかったが、特定のサブグループに対する選択的利益は未解決である。⁵³

痙攣

臨床的痙攣や脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） 上の発作を治療する。ミオクローヌスmyoclonus ミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス） だけで不良予後と断定せず、持続脳波continuous electroencephalography 持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波） を含む評価を検討する。予防的抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を全員に一律投与しない。発作が起きたときの第一選択はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） またはバルプロ酸である²。

神経学的予後評価と回復支援

鎮静薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、低体温、低血圧、代謝異常などの交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を除き、ROSC後少なくとも72時間以降に多面的評価を行う。

単一所見で予後を決めず、少なくとも複数の整合する情報を用いる。

昏睡で運動反応 Motor response, M 運動反応（Motor response, M） Motor response, M（運動反応） が伸展または無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） （グラスゴー・コーマ・スケールGlasgow Coma Scale グラスゴー・コーマ・スケール（Glasgow Coma Scale）Glasgow Coma Scale（グラスゴー・コーマ・スケール） の運動スコアが3以下）の患者で、72時間以降に、交絡因子confounding factor 交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子） がない状態で次の予測因子のうち2つ以上がそろうと予後不良の可能性が高い²¹。

延命治療life-sustaining treatment 延命治療（life-sustaining treatment）life-sustaining treatment（延命治療） 差し控え・中止の判断は、神経予後評価そのものと分け、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、患者の価値観、臓器不全、家族との共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を含める。

覚醒後も認知、疲労、情動、嚥下、運動、心臓の問題が残り得る。退院前に機能評価を行い、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、神経・心理支援、家族支援と外来フォローへつなぐ。

まとめ

• ROSC後は酸素をSpO₂ 94〜98%へ調整し、正常PaCO₂と臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） を維持する。
• 冠閉塞を含む心停止原因を早期に治療し、昏睡患者では少なくとも72時間の発熱予防を行う。
• 神経予後は交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を除いた72時間以降に、診察・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）・画像を組み合わせて判断する。