ミオクローヌス

🧠 全体像：ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は、突発的・短時間（多くは100ミリ秒未満）で不随意な筋収縮という「動きの形」の記述であり、単一の疾患名ではない。収縮そのものが起こる陽性ミオクローヌスpositive myoclonus陽性ミオクローヌス（positive myoclonus）positive myoclonus（陽性ミオクローヌス）と、姿勢を保つ筋の活動が一瞬途切れる陰性ミオクローヌスnegative myoclonus陰性ミオクローヌス（negative myoclonus）negative myoclonus（陰性ミオクローヌス）（羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）が代表）は対になる概念で、同じ病態から両方が出ることもある。診療の骨格は発生部位——皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）・皮質下性・脊髄性・末梢性——で分けることにあり、部位が決まれば誘発条件・裏付ける電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）所見・有効な薬剤までひとまとまりで決まる。頻度の上では代謝性・薬剤性の続発性ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）が最多で、しかも可逆的であることを見落としてはいけない。

定義と用語の整理

患者は「ピクッとする」「勝手に手足が動く」と表現することが多く、「ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）」という語に自分からたどり着く患者はまれである。医学用語としては、突発的で電撃様electric-shock-like電撃様（electric-shock-like）electric-shock-like（電撃様）、単発〜反復性の筋収縮を指す記述用語であり、原因を含意しない。

⭐ 陽性ミオクローヌスpositive myoclonus陽性ミオクローヌス（positive myoclonus）positive myoclonus（陽性ミオクローヌス）は筋の収縮そのもの、陰性ミオクローヌスnegative myoclonus陰性ミオクローヌス（negative myoclonus）negative myoclonus（陰性ミオクローヌス）は姿勢保持筋の活動が一瞬脱落する現象である。 後者の代表が羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）で、律動的な往復ではなく脱力の反復という点で振戦とも区別される。同一の代謝性脳症metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症）から陽性・陰性の両方が混在して出ることも珍しくない。

他の不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）との線引きは持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と律動性、随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）に抑制できるかで決まる。

💡 チックticチック（tic）tic（チック）だけが前駆衝動premonitory urge前駆衝動（premonitory urge）premonitory urge（前駆衝動）と一時的な随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）抑制を特徴とし、この一点が他の不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）全般との最大の鑑別点になる。 ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）と痙攣は「筋の不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）」という上位upper上位（upper）upper（上位）概念を共有しており、痙攣の項ではミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）をその収縮型の一つとして扱っている。

病態生理

⭐ ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は、どの高さの神経回路が過剰に興奮しているかで4型に分けると、理解と治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）がひとつながりになる。 分類は主に発生源の電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）学的同定（EMG放電時間・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）との相関・誘発条件）に基づく¹。

皮質性ミオクローヌス

感覚運動皮質motor cortex運動皮質（motor cortex）motor cortex（運動皮質）が焦点となる型で、遠位（手指・顔面）優位に出て、触覚・音・光といった刺激で誘発される刺激感受性を特徴とする。EMG放電時間は100ミリ秒未満と短く、巨大体性感覚誘発電位giant somatosensory evoked potential巨大体性感覚誘発電位（giant somatosensory evoked potential）giant somatosensory evoked potential（巨大体性感覚誘発電位）と、筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）に先行する皮質放電を検出する逆行性jerk-locked back-averagingで皮質起源であることを確認できる¹。てんかんと病態生理的に連続しており、進行性ミオクローヌスてんかんprogressive myoclonic epilepsy進行性ミオクローヌスてんかん（progressive myoclonic epilepsy）progressive myoclonic epilepsy（進行性ミオクローヌスてんかん）（Unverricht-Lundborg病Unverricht-Lundborg diseaseUnverricht-Lundborg病（Unverricht-Lundborg disease）Unverricht-Lundborg disease（Unverricht-Lundborg病）、MERRFなど。ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）の項参照）、大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症）、進行したAlzheimer病Alzheimer diseaseAlzheimer病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（Alzheimer病）、クロイツフェルト・ヤコブ病Creutzfeldt-Jakob diseaseクロイツフェルト・ヤコブ病（Creutzfeldt-Jakob disease）Creutzfeldt-Jakob disease（クロイツフェルト・ヤコブ病）、低酸素後（Lance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群））が代表である。

⭐ 皮質性ミオクローヌスcortical myoclonus皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus）cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス）の薬物治療は部位特異的である。 第一選択はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）とバルプロ酸で、クロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）は主に併用薬として使われるが、低酸素後ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）とLance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群）に限っては第一選択に位置づけられる¹。ピラセタムpiracetamピラセタム（piracetam）piracetam（ピラセタム）は単一の確立した機序を持たないまま古くから使われてきた薬だが、確たる根拠がある数少ない適応がこの皮質性ミオクローヌスcortical myoclonus皮質性ミオクローヌス（cortical myoclonus）cortical myoclonus（皮質性ミオクローヌス）への補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）である。⚠️ フェニトインやカルバマゼピンなど一部の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）は、かえってミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）を悪化させうる¹。

皮質下性ミオクローヌス

脳幹網様体brainstem reticular formation脳幹網様体（brainstem reticular formation）brainstem reticular formation（脳幹網様体）を起源とする網様体反射性ミオクローヌスreticular reflex myoclonus網様体反射性ミオクローヌス（reticular reflex myoclonus）reticular reflex myoclonus（網様体反射性ミオクローヌス）、覚醒時に眼瞼へ出る開眼ミオクローヌスeyelid myoclonia on eye opening開眼ミオクローヌス（eyelid myoclonia on eye opening）eyelid myoclonia on eye opening（開眼ミオクローヌス）、オプソクローヌスopsoclonusオプソクローヌス（opsoclonus）opsoclonus（オプソクローヌス）と対をなすオプソクローヌス・ミオクローヌス症候群opsoclonus-myoclonus syndromeオプソクローヌス・ミオクローヌス症候群（opsoclonus-myoclonus syndrome）opsoclonus-myoclonus syndrome（オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群）が代表である。皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）と異なり脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）上の明確な相関を持たず、近位・体幹優位に生じることが多い。

脊髄性ミオクローヌス

脊髄分節性ミオクローヌスspinal segmental myoclonus脊髄分節性ミオクローヌス（spinal segmental myoclonus）spinal segmental myoclonus（脊髄分節性ミオクローヌス）は1〜数分節に限局し高度に律動的で、固有脊髄性ミオクローヌスpropriospinal myoclonus固有脊髄性ミオクローヌス（propriospinal myoclonus）propriospinal myoclonus（固有脊髄性ミオクローヌス）は脊髄の固有連絡路を介して頭尾方向へ緩徐に伝播する。⭐ 睡眠中も消えないことが、皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）・皮質下性との実務的な鑑別点になる。 中枢の意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）に依存する皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）・皮質下性の多くは睡眠で減弱するのに対し、脊髄性は局所回路の異常であるため睡眠の影響を受けにくい。

末梢性ミオクローヌス

末梢神経・神経根そのものの異常興奮による型で、半側顔面痙攣hemifacial spasm半側顔面痙攣（hemifacial spasm）hemifacial spasm（半側顔面痙攣）（顔面神経の血管圧迫による異常興奮）が代表である。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 代謝性・薬剤性のミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）が最多で、しかも可逆的である。 腎不全ではモルヒネ・ヒドロモルホンhydromorphoneヒドロモルホン（hydromorphone）hydromorphone（ヒドロモルホン）の活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）などのβラクタム系が蓄積してミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）を起こす¹。肝硬変による肝性脳症、低血糖（非糖尿病性低血糖症）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）も原因になる。原因薬剤の中止と代謝異常の是正だけで消えるため、抗ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）薬を足す前に必ず薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と腎肝機能・電解質を確認する。
• ⚠️ 急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）認知症にミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）が加わったらクロイツフェルト・ヤコブ病Creutzfeldt-Jakob diseaseクロイツフェルト・ヤコブ病（Creutzfeldt-Jakob disease）Creutzfeldt-Jakob disease（クロイツフェルト・ヤコブ病）を疑う。 特徴的な驚愕ミオクローヌスstartle myoclonus驚愕ミオクローヌス（startle myoclonus）startle myoclonus（驚愕ミオクローヌス）（刺激で誘発される全身の跳びあがるような反応）を伴い、経過中ほぼ全例でミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）が出現する¹。プリオン病prion diseaseプリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病）の項で扱う診断手順（脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・MRI・髄液RT-QuIC）へ進む。
• ⚠️ 心停止後post-cardiac arrest心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後）のミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は、それだけで予後不良と決めつけない。 良性の脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）背景を伴うミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は低酸素後のLance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群）でありえ、およそ半数が生存する回復しうる病態である。一方、悪性パターンの脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）（抑制・群発抑制burst suppression群発抑制（burst suppression）burst suppression（群発抑制））を伴うミオクローヌス重積status myoclonusミオクローヌス重積（status myoclonus）status myoclonus（ミオクローヌス重積）は予後不良の指標になるが、これも単独ではなく他の所見と組み合わせて判断する。神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）予後評価は鎮静・低体温・代謝異常などの交絡confounding交絡（confounding）confounding（交絡）を除いたROSC後72時間以降に、診察・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・体性感覚誘発電位somatosensory evoked potential (SSEP)体性感覚誘発電位（somatosensory evoked potential (SSEP)）somatosensory evoked potential (SSEP)（体性感覚誘発電位）・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・画像を組み合わせて行うのが現行の立場である²。ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）性てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）とLance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群）を早期に混同し、性急に予後を判定しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
  A["突発的・短時間の不随意な筋収縮"] --> B["薬剤歴・腎肝機能・電解質を確認"]
  B --> C{"是正できる異常があるか"}
  C -->|"あり"| D["原因を是正し反応をみる"]
  C -->|"なし"| E{"部位と誘発条件を確認"}
  E -->|"遠位優位・刺激で誘発される"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical'>皮質性</span>を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatosensory evoked potential (SSEP)'>体性感覚誘発電位</span>へ進む"]
  E -->|"近位・体幹優位、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>相関なし"| G["皮質下性を疑う"]
  E -->|"限局した分節・睡眠でも消えない"| H["脊髄性を疑い画像検査へ"]
  E -->|"単一神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>に限局"| I["末梢性を疑う"]
  F --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive'>急速進行性</span>認知症を伴うか"}
  J -->|"あり"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Creutzfeldt-Jakob disease'>クロイツフェルト・ヤコブ病</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・MRI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>へ"]
  J -->|"なし"| L["てんかん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurodegenerative disease'>神経変性疾患</span>としての<br>精査を進める"]

対症療法の考え方

原因治療が最優先で、症状を抑える薬は原因是正が困難な場合の上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）にとどまる。代謝性・薬剤性であれば原因の是正そのものが治療になる。皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）であればレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）・バルプロ酸を軸にクロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）を組み合わせ、低酸素後・Lance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群）ではクロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）を第一選択とする。脊髄分節性ミオクローヌスspinal segmental myoclonus脊髄分節性ミオクローヌス（spinal segmental myoclonus）spinal segmental myoclonus（脊髄分節性ミオクローヌス）は薬物療法に反応しにくいことが多い¹。オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群opsoclonus-myoclonus syndromeオプソクローヌス・ミオクローヌス症候群（opsoclonus-myoclonus syndrome）opsoclonus-myoclonus syndrome（オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群）への対応はオプソクローヌスopsoclonusオプソクローヌス（opsoclonus）opsoclonus（オプソクローヌス）の項に譲る。

まとめ

• ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は突発的・短時間の不随意筋収縮という記述用語で、単一疾患ではない。陽性（収縮）と陰性（羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）など脱力）が対をなす。
• 振戦・舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）・チックticチック（tic）tic（チック）・痙攣とは持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・律動性・随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）抑制の可否で線引きする。チックticチック（tic）tic（チック）だけが前駆衝動premonitory urge前駆衝動（premonitory urge）premonitory urge（前駆衝動）と一時的抑制を特徴とする。
• 発生部位で皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）・皮質下性・脊髄性・末梢性に分ける。皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）は遠位優位・刺激感受性で巨大体性感覚誘発電位giant somatosensory evoked potential巨大体性感覚誘発電位（giant somatosensory evoked potential）giant somatosensory evoked potential（巨大体性感覚誘発電位）・逆行性back-averagingが確認手段、脊髄性は睡眠でも消えない点が手がかりになる。
• 最多の原因は代謝性・薬剤性で可逆的。腎不全でのオピオイド代謝物・ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・βラクタムの蓄積、肝性脳症、低血糖、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）を確認する。
• 急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）認知症を伴うミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）はクロイツフェルト・ヤコブ病Creutzfeldt-Jakob diseaseクロイツフェルト・ヤコブ病（Creutzfeldt-Jakob disease）Creutzfeldt-Jakob disease（クロイツフェルト・ヤコブ病）を疑う。
• 心停止後post-cardiac arrest心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後）のミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）は単独で予後を決めない。良性脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）のLance-Adams症候群Lance-Adams syndromeLance-Adams症候群（Lance-Adams syndrome）Lance-Adams syndrome（Lance-Adams症候群）と悪性脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）のstatus myoclonusを区別し、多角的評価をROSC後72時間以降に行う。
• 治療は原因是正が第一。皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）・バルプロ酸・クロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）を部位・病型に応じて選ぶ。