バクロフェン

🧠 全体像：バクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） は脊髄のGABA-B受容体を作動させて反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） そのものを鈍らせる中枢性筋弛緩薬centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） で、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） 治療の基準点 reference point 基準点（reference point） reference point（基準点） になる薬である。脳由来の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） （脳性麻痺cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺） など）より脊髄由来の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） （多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））でよく効くという選択性を持つ。もう一つの顔は「急に切ると危険」という薬であること。髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） ポンプの電池切れ・カテーテル閉塞は、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） の悪化どころか致死的な離脱症候群 withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome） withdrawal syndrome（離脱症候群） を起こしうる救急疾患になる。

薬効群の中での位置づけ

中枢性筋弛緩薬centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） は「どの神経伝達物質・チャネルに効くか」で分かれ、鎮静の強さと副作用プロファイルが使い分けの軸になる。

⭐ 末梢性（神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・筋そのもの）に効く薬（サクシニルコリンsuxamethoniumサクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン）、ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）系、ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素））とは作用点 target 作用点（target） target（作用点） が根本的に違う。 バクロフェンbaclofen バクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン） は意識のある患者の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） を長期に抑える薬で、麻酔で使う神経筋遮断薬 neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA） neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） とは臨床の文脈がまったく別である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baclofen'>バクロフェン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>のGABA-B受容体に結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic terminal'>シナプス前終末</span><br>（Ia群<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent fiber'>求心性線維</span>）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic membrane'>シナプス後膜</span><br>（運動ニューロン）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated calcium channel'>電位依存性Ca²⁺チャネル</span>の抑制"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excitatory neurotransmitter'>興奮性伝達物質</span><br>（グルタミン酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='substance P'>サブスタンスP</span>）の放出↓"]
    C --> F["K⁺チャネル開口 → 過分極"]
    E --> G["単シナプス・多シナプス<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal reflex'>脊髄反射</span>の抑制"]
    F --> G
    G --> H["筋緊張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>の軽減"]

💡 GABA-A（ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系））とGABA-B（バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン））は同じ「抑制性」でも回路が別。 GABA-AはCl⁻チャネル型で速い抑制性シナプス後電位 inhibitory postsynaptic potential, IPSP 抑制性シナプス後電位（inhibitory postsynaptic potential, IPSP） inhibitory postsynaptic potential, IPSP（抑制性シナプス後電位） を作るのに対し、GABA-Bは代謝型 metabotropic 代謝型（metabotropic） metabotropic（代謝型） （Gタンパク質共役）でK⁺チャネル開口・Ca²⁺チャネルcalcium channel Ca²⁺チャネル（calcium channel）calcium channel（Ca²⁺チャネル） 抑制という遅い抑制をかける。脊髄反射弓spinal reflex arc 脊髄反射弓（spinal reflex arc）spinal reflex arc（脊髄反射弓） のシナプス前終末 presynaptic terminal シナプス前終末（presynaptic terminal） presynaptic terminal（シナプス前終末） に強く発現しているため、バクロフェンbaclofen バクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン） は「反射そのものを起こりにくくする」薬になる。

薬物動態

⭐ 血液脳関門を通過しにくいことが、髄腔内投与intrathecal administration 髄腔内投与（intrathecal administration）intrathecal administration（髄腔内投与） という選択肢を生む。 くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） へ直接持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） すれば、全身の血中濃度・副作用を抑えたまま脊髄局所の濃度を上げられる。内服で眠気・脱力が強すぎる重症痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） には、髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） ポンプへ切り替える。

適応

効能の広さは国と剤形で違う。日本の経口錠は脳由来・脊髄由来を問わず多くの原因疾患の痙性麻痺 spastic paralysis 痙性麻痺（spastic paralysis） spastic paralysis（痙性麻痺） を効能に並べるが、米国の経口剤は多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） を主な効能とする。

💡 アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholism アルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症） は国によって承認の有無が分かれる。 フランスは2018年にバクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） 錠を、他の薬物療法が無効だった成人のアルコール依存症 alcohol use disorder (AUD) / alcoholism アルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism） alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症） で、高リスク飲酒（男性60g/日超・女性40g/日超）の飲酒量を減らす目的で承認した。できれば依存症の診療経験のある医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が、心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） と組み合わせて処方する⁵。日本と米国ではこの用途は適応外である。

難治性しゃっくりintractable hiccups 難治性しゃっくり（intractable hiccups）intractable hiccups（難治性しゃっくり） や、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） での一過性下部食道括約筋弛緩 transient lower esophageal sphincter relaxation 一過性下部食道括約筋弛緩（transient lower esophageal sphincter relaxation） transient lower esophageal sphincter relaxation（一過性下部食道括約筋弛緩） の抑制に使われることもあるが、いずれも日米で適応外である。

用法・用量

⚠️ 腎機能低下例では低用量から始める。 日本の経口錠は、透析を要する重篤な腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） では1日5mgから開始するなど慎重に投与するよう求める¹。フランスの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は、クリアランスが軽度で約3分の1、中等度で半分、重度で3分の2低下することから、同じ割合での減量を勧める⁵。

禁忌・注意

• ⚠️ 急に中止しない。 経口でも、長期連用中の急な中止で幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・せん妄・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・痙攣発作seizure 痙攣発作（seizure）seizure（痙攣発作） が出る¹。米国の経口剤も、急な中止が幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・痙攣・高熱を経て死亡に至りうるとして、ゆっくり減量するよう警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） する³
• ⚠️ 髄注intrathecal administration 髄注（intrathecal administration）intrathecal administration（髄注） の離脱は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄・枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） の対象である。 日本の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 1.2と米国の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） はどちらも、突然の中断で高熱・精神状態の変化・強いリバウンド痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）・筋硬直muscle rigidity 筋硬直（muscle rigidity）muscle rigidity（筋硬直） が起こり、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） や死亡に至りうるとする。多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） は米国の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） と日本の重要な基本的注意8.1が挙げる⁴²。原因はカテーテルの外れ・ポンプ内の薬液不足・電池切れ・用量設定の誤りで、治療は中断前に近い用量での再開である⁴。米国は第6胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） 以上の脊髄損傷 spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・意思疎通の困難・離脱の既往を高リスクに挙げる²
• 日本の経口錠は、てんかん（発作の誘発）・精神障害・消化性潰瘍・呼吸不全・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） のある患者に注意を求める¹
• 妊娠中に服用した母親から生まれた新生児に、離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） （筋緊張の亢進・振戦・痙攣）が報告されている³。母乳中へ移行する¹
• 中枢神経抑制薬CNS depressant中枢神経抑制薬（CNS depressant）CNS depressant（中枢神経抑制薬）・アルコールで中枢抑制が、オピオイドで低血圧・呼吸困難が増強しうる¹

副作用

まとめ

• GABA-B受容体作動薬。脊髄反射弓spinal reflex arc 脊髄反射弓（spinal reflex arc）spinal reflex arc（脊髄反射弓） のシナプス前終末 presynaptic terminalシナプス前終末（presynaptic terminal） presynaptic terminal（シナプス前終末）・後膜に働き、興奮性伝達物質excitatory neurotransmitter 興奮性伝達物質（excitatory neurotransmitter）excitatory neurotransmitter（興奮性伝達物質） の放出とニューロンの興奮性を下げる。
• 脊髄性痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） （多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））に強く、脳性痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） には効果が限定的。効能の範囲は国で違い、日本は脳由来も含めて広く、米国の経口剤は多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） が中心。フランスではアルコール依存症 alcohol use disorder (AUD) / alcoholism アルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism） alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症） の飲酒量低減にも承認されている。
• 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主体で半減期が短いため1日複数回投与になる。腎機能低下例では低用量から始め、意識障害・呼吸抑制に注意する。血液脳関門通過が限定的なため、重症例では髄腔内投与 intrathecal administration 髄腔内投与（intrathecal administration） intrathecal administration（髄腔内投与） で局所濃度を上げる。
• 急な中止をしない。 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） の急激な悪化・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・けいれん・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） を起こしうる救急疾患で、髄注intrathecal administration 髄注（intrathecal administration）intrathecal administration（髄注） では日本の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄・米国の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） の対象になっている。禁忌そのものは経口・髄注intrathecal administration 髄注（intrathecal administration）intrathecal administration（髄注） とも過敏症が中心である。
• 末梢性の筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） （サクシニルコリンsuxamethoniumサクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン）、ロクロニウムrocuronium ロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） 系、ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素））とは作用点 target 作用点（target） target（作用点） も臨床文脈も別物。