ジストニア

🧠 全体像：ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は「持続的な異常姿勢」という一つの現象を指す言葉だが、その中身は驚くほど幅広い。眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）（まぶたが閉じ続ける）、痙性斜頸spasmodic torticollis (cervical dystonia)痙性斜頸（spasmodic torticollis (cervical dystonia)）spasmodic torticollis (cervical dystonia)（痙性斜頸）（首がねじれる）のような限局性の型から、四肢・体幹まで及ぶ全身性の型まで、症状分布で見え方がまったく変わる。原因も、他に神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を欠く一次性（多くは遺伝性）から、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）・脳卒中・薬剤による二次性まで幅広い。この総論common features総論（common features）common features（総論）では、まず分布と病因という2軸で整理してから、限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）の第一選択であるボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、小児の全身性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）で使う抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）という、部位で使い分ける治療戦略へつなげる。

病態

ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は、大脳基底核（特に被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球））・視床・小脳・皮質を含む運動制御ネットワークregulatory network制御ネットワーク（regulatory network）regulatory network（制御ネットワーク）の機能不全として理解される。主動筋agonist / prime mover主動筋（agonist / prime mover）agonist / prime mover（主動筋）と拮抗筋antagonist muscle拮抗筋（antagonist muscle）antagonist muscle（拮抗筋）の同時収縮の異常な調節不全により、目的の運動に不要な筋群まで収縮が波及する溢流現象を伴うことがある。

flowchart TD
    A["大脳基底核（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='putamen'>被殻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globus pallidus'>淡蒼球</span>）・視床・小脳・皮質を含む<br>運動<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regulatory network'>制御ネットワーク</span>の機能不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agonist / prime mover'>主動筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antagonist muscle'>拮抗筋</span>の同時収縮の調節不全"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary motor function (voluntary movement)'>随意運動</span>で誘発・増悪される<br>持続的または間欠的な筋収縮"]
    C --> D["パターン化した反復性の異常姿勢・運動"]
    C --> E["隣接筋群への活動波及（溢流現象）"]
    F["一次性：遺伝性（DYT1/TOR1A など）<br>他に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>を欠く"] --> A
    G["二次性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wilson disease'>Wilson病</span>・脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span>・薬剤など<br>既知の原因がある"] --> A

💡 「ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）」は診断名である前に運動の記述である。 振戦・ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）・舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）などと並ぶ「運動過多性運動障害hyperkinetic movement disorder運動過多性運動障害（hyperkinetic movement disorder）hyperkinetic movement disorder（運動過多性運動障害）」の一形態として、まず動きの形（持続的・パターン化・随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）で増悪）を確認してから、一次性か二次性かという原因の切り分けに進む。

分類

国際的な専門家expert専門家（expert）expert（専門家）コンセンサスは、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）を臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の軸（発症年齢・身体分布・時間パターン・随伴する特徴）と病因の軸（神経系の病理所見・遺伝形式・後天性の様式・原因不明かどうか）という独立した2軸で整理することを提案した¹。

⭐ 身体分布による分類が臨床実務では最も使われる。

⭐ 頸部ジストニアcervical dystonia頸部ジストニア（cervical dystonia）cervical dystonia（頸部ジストニア）（痙性斜頸spasmodic torticollis (cervical dystonia)痙性斜頸（spasmodic torticollis (cervical dystonia)）spasmodic torticollis (cervical dystonia)（痙性斜頸））が最も頻度の高い限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）である²。代表的な限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には次のような型がある。

⚠️ 成人発症は限局性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）にとどまりやすく、小児発症は全身性へ進展しやすい。 遺伝性のDYT1（TOR1A遺伝子変異）による早期発症一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は平均発症年齢13歳で、アシュケナージAshkenaziアシュケナージ（Ashkenazi）Ashkenazi（アシュケナージ）系ユダヤ人に多い²。GCH1変異によるドパ反応性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は女児に多く6〜16歳で発症し、少量のレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）への劇的な反応が診断的治療になる。原因不明の小児発症ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）では、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）試験を一度は検討する価値がある——見逃せば一生治療可能な疾患を見逃すことになる。

二次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）の代表例にはWilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）（若年発症・肝障害・精神症状を伴う）、脳卒中、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、薬剤性（抗精神病薬などによる急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）反応・遅発性ジストニアtardive dystonia遅発性ジストニア（tardive dystonia）tardive dystonia（遅発性ジストニア））がある。

鑑別診断

⭐ 薬剤性の急性・遅発性ジストニアtardive dystonia遅発性ジストニア（tardive dystonia）tardive dystonia（遅発性ジストニア）は、原因薬曝露からの時間軸で一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）と区別する。 抗精神病薬・制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）に曝露後、数時間〜数日で生じる急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）反応、数か月〜年単位で生じる遅発性ジストニアtardive dystonia遅発性ジストニア（tardive dystonia）tardive dystonia（遅発性ジストニア）はいずれも二次性（薬剤性）ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）の一型であり、原因薬の曝露歴がない一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）とは発症の文脈が異なる。

原因薬曝露後の急激な全身性の筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）・異常姿勢は、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）の初期像と紛らわしいことがある。ただし悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）は数日〜週単位で緩徐に完成し発熱・自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）を伴うのに対し、急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）反応は特定部位に限局し意識清明で患者自身が苦痛を訴えられる点、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）に数分〜数十分で劇的に反応する点で区別できる。

その他、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）・脳卒中・変性疾患による二次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）の除外、機能性（心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性））運動症状との鑑別（姿勢の一貫性のなさ、注意をそらすと軽快する点が手がかりになる）も重要である。

治療

⭐ 限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）にはボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、小児発症の全身性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）が第一選択という部位・年齢による使い分けが軸になる。

• 頸部ジストニアcervical dystonia頸部ジストニア（cervical dystonia）cervical dystonia（頸部ジストニア）・眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）にはボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）の局所注射が第一選択である。 経口抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）のトリヘキシフェニジルtrihexyphenidylトリヘキシフェニジル（trihexyphenidyl）trihexyphenidyl（トリヘキシフェニジル）よりおそらく有効かつ忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）も優れるとされる³。効果は数日で発現し3〜4か月ごとの反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）が前提になる。
• 小児発症の全身性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）（トリヘキシフェニジルtrihexyphenidylトリヘキシフェニジル（trihexyphenidyl）trihexyphenidyl（トリヘキシフェニジル）、ビペリデンbiperidenビペリデン（biperiden）biperiden（ビペリデン）など）が第一選択になる²。成人では抗コリン性の認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）・せん妄リスクから使いにくい。
• ドパ反応性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）が疑われる小児発症例では、少量のレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）を試験投与する。劇的な反応があればそれ自体が診断的治療になる。
• バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）（経口またはポンプによる髄腔内投与intrathecal administration髄腔内投与（intrathecal administration）intrathecal administration（髄腔内投与））はGABA-B作動により脊髄反射spinal reflex脊髄反射（spinal reflex）spinal reflex（脊髄反射）を抑制し、全身性・体幹優位のジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）で補助的に用いられる。
• 薬物療法・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）に反応しない重症の全身性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には、淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球）を標的とした脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法）を検討する²。効果発現は数週〜数か月と遅いが、難治例の選択肢として重要である。

⚠️ ジストニア重積status dystonicusジストニア重積（status dystonicus）status dystonicus（ジストニア重積）は稀だが救急疾患である。 全身の持続的な筋攣縮が急激に増悪すると、持続的な過剰な筋収縮から横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）に至りうる。呼吸筋・嚥下に及ぶ場合は気道管理も必要になる。

疫学

北米ではおよそ50万人の成人・小児が罹患しているとされ、パーキンソン病に次いで運動障害外来で頻度の高い運動障害である²。まれな疾患という印象とは裏腹に、限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）（特に頸部ジストニアcervical dystonia頸部ジストニア（cervical dystonia）cervical dystonia（頸部ジストニア）・眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣））は日常臨床で出会う機会が少なくない。

まとめ

• ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は主動筋agonist / prime mover主動筋（agonist / prime mover）agonist / prime mover（主動筋）・拮抗筋antagonist muscle拮抗筋（antagonist muscle）antagonist muscle（拮抗筋）の持続的・間欠的な収縮による異常姿勢・反復運動を来す運動障害で、随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）により誘発・増悪する。
• 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の軸（発症年齢・身体分布・時間パターン）と病因の軸（一次性か二次性か）の2軸で整理し、身体分布では限局性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）・多巣性・全身性・片側性に分ける。
• 頸部ジストニアcervical dystonia頸部ジストニア（cervical dystonia）cervical dystonia（頸部ジストニア）（痙性斜頸spasmodic torticollis (cervical dystonia)痙性斜頸（spasmodic torticollis (cervical dystonia)）spasmodic torticollis (cervical dystonia)（痙性斜頸））が最も頻度の高い限局性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）で、眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）・書痙・痙攣性発声障害spasmodic dysphonia痙攣性発声障害（spasmodic dysphonia）spasmodic dysphonia（痙攣性発声障害）もよくみられる型である。
• DYT1（TOR1A）による早期発症一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）は平均13歳で発症し、GCH1によるドパ反応性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）はレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）への劇的な反応が診断的治療になる。
• 薬剤性の急性・遅発性ジストニアtardive dystonia遅発性ジストニア（tardive dystonia）tardive dystonia（遅発性ジストニア）は二次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）の一型で、原因薬曝露からの時間軸と、意識清明・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）への速やかな反応という点で悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）と区別する。
• 治療は限局性にはボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、小児発症の全身性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）一次性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）が第一選択で、難治性全身性ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）には脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法）を検討する。
• 全身の急激な増悪であるジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）重積は横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）に至りうる救急である。