コリン作動性クリーゼ

🧠 全体像：コリン作動性クリーゼ cholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis） cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） は、コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） の過量によりシナプス間隙 synaptic cleft シナプス間隙（synaptic cleft） synaptic cleft（シナプス間隙） のアセチルコリンが過剰蓄積し、ムスカリン受容体muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体） とニコチン受容体 nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor） nicotinic receptor（ニコチン受容体） を同時に暴走させる状態である。臨床上の最大の実利は、同じ重症筋無力症患者が同じ「呼吸不全」で運ばれてきても、原因がクリーゼの種類によって正反対の対応を要することにある——筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） は抗コリンエステラーゼ薬 anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases） anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） を増やす／再開する方向、コリン作動性クリーゼcholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） はむしろ中止する方向で対応する。取り違えは致命的である。

筋無力性クリーゼとの鑑別

重症筋無力症の患者が呼吸不全・球麻痺bulbar palsy 球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺） 症状で急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） したとき、原因は主に2つに分かれる——病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） そのものの悪化による筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）と、治療薬の過量によるコリン作動性クリーゼcholinergic crisisコリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ）である。どちらも同じ「筋力低下の増悪」を呈するため症状だけでは区別しにくいが、対応は正反対になる。

⭐ 鑑別の主な手がかりは、ムスカリン性症状muscarinic symptoms ムスカリン性症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン性症状） （縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・徐脈・発汗）の有無である。 これらを欠く筋力低下の増悪はむしろ筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） を疑わせる。

エドロフォニウム試験の位置づけ

かつてはエドロフォニウム edrophonium エドロフォニウム（edrophonium） edrophonium（エドロフォニウム） 2 mgを静注し、筋無力性クリーゼmyasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） なら筋力が一過性に改善し、コリン作動性クリーゼcholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） ならムスカリン症状 muscarinic symptoms ムスカリン症状（muscarinic symptoms） muscarinic symptoms（ムスカリン症状） の悪化・不整脈で判別する「TensilonテストTensilon testTensilonテスト（Tensilon test）Tensilon test（Tensilonテスト）」（商品名に由来する通称）が用いられた。しかし徐脈・心停止のリスクがあるうえ、現在はエドロフォニウムedrophoniumエドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム）自体の入手性が低下しており、抗体検査・電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） という代替手段が確立した現行の診療では標準検査として通常用いない——重症筋無力症の診断・クリーゼ鑑別いずれについても同じ位置づけである。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholinesterase inhibitors'>コリンエステラーゼ阻害薬</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose'>過量投与</span><br>（重症筋無力症治療薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿障害</span>治療薬など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase (AChE)'>アセチルコリンエステラーゼ</span>の阻害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のアセチルコリンが過剰蓄積"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic receptor'>ムスカリン受容体</span>の過剰刺激"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotinic receptor'>ニコチン受容体</span>の過剰刺激"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drooling'>流涎</span>・徐脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased airway secretions'>気道分泌増加</span>・下痢・発汗（SLUDGE/DUMBBELS）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciculations'>線維束攣縮</span> → 脱分極性の遮断による筋力低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle paralysis'>呼吸筋麻痺</span>"]

💡 ニコチン受容体nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor）nicotinic receptor（ニコチン受容体） 側の症状はムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） 側と機序が違う。 過剰なアセチルコリンが神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） のニコチン受容体 nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor） nicotinic receptor（ニコチン受容体） を持続的に刺激し続けると、脱分極性遮断depolarizing blockade 脱分極性遮断（depolarizing blockade）depolarizing blockade（脱分極性遮断） （サクシニルコリンsuxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン） 過量と同じ原理）により、最初の攣縮の後にむしろ弛緩性の筋力低下・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） に至る。アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）はムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） を遮断するだけなので、この筋力低下・呼吸不全そのものは改善しない。

原因

• 重症筋無力症治療薬の過量：ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン）など末梢性コリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） の自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） による増量や、腎機能低下での蓄積が典型的な契機になる。ただし現代の標準的な用量（1回120 mg・3時間毎未満が目安）の範囲では、コリン作動性クリーゼcholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） はほぼ起こらないとされ、かつて広く恐れられたほど頻度は高くない¹。
• ジスチグミンdistigmineジスチグミン（distigmine）distigmine（ジスチグミン）などの長時間作用型薬剤の蓄積：ジスチグミン distigmine ジスチグミン（distigmine） distigmine（ジスチグミン） は腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）・約24時間の長い作用持続を特徴とし、腎機能低下例で蓄積しやすい。日本の添付文書は、意識障害を伴う致命的なコリン作動性クリーゼ cholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis） cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） が投与開始2週間以内を中心に報告され、死亡例もあると警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している²。
• その他のコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）・コリン作動薬cholinergic agent コリン作動薬（cholinergic agent）cholinergic agent（コリン作動薬） の過量：ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）・アンベノニウムambenoniumアンベノニウム（ambenonium）ambenonium（アンベノニウム）などの重症筋無力症治療薬、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） に用いるベタネコールbethanecholベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール）、抗コリン薬中毒anticholinergic toxicity 抗コリン薬中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン薬中毒） の解毒に用いるフィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン）も、同じ機序（アセチルコリンエステラーゼ阻害acetylcholinesterase inhibition アセチルコリンエステラーゼ阻害（acetylcholinesterase inhibition）acetylcholinesterase inhibition（アセチルコリンエステラーゼ阻害） またはムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） 直接刺激によるアセチルコリン/コリン作動性cholinergic コリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性） シグナルの過剰）で過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） 時にコリン作動性クリーゼ cholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis） cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） を起こしうる。
• ⚠️ 有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）も同じ毒性症候群 toxidrome 毒性症候群（toxidrome） toxidrome（毒性症候群） （アセチルコリンエステラーゼacetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)）acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） の不可逆的阻害 irreversible inhibition不可逆的阻害（irreversible inhibition） irreversible inhibition（不可逆的阻害））を起こすが、原因・管理は別に扱う。 除染decontamination 除染（decontamination）decontamination（除染） やアトロピン atropineアトロピン（atropine） atropine（アトロピン）・プラリドキシムpralidoxime プラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム） の用量設定など中毒としての管理は、有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）そのものの項に譲る。

治療

原因薬の中止・減量が最優先で、腎機能低下例ではまず腎機能を確認する。ムスカリン様muscarinic ムスカリン様（muscarinic）muscarinic（ムスカリン様） 症状が強い場合はアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）で拮抗するが、前述のとおりニコチン受容体 nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor） nicotinic receptor（ニコチン受容体） を介する筋力低下・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） には無効なため、呼吸状態を反復評価し必要に応じて気道確保・人工換気artificial ventilation 人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気） を行う。原因薬を再開する際は、ムスカリン症状muscarinic symptoms ムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状） の有無を確認しながら低用量から漸増する。

まとめ

• コリン作動性クリーゼcholinergic crisis コリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ） はコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） 過量によるアセチルコリン過剰蓄積状態で、ムスカリン様muscarinic ムスカリン様（muscarinic）muscarinic（ムスカリン様） 症状（流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・徐脈・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・発汗など）とニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） 様症状（線維束攣縮fasciculations 線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮） から呼吸筋麻痺 respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis） respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） へ）を併せ持つ。
• 重症筋無力症患者の呼吸不全では、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） 悪化による筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） との鑑別が最大の実利で、ムスカリン症状muscarinic symptoms ムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状） の有無が主な手がかりになる。対応は正反対（増量・維持 vs 中止）である。
• エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) test エドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験） はかつての鑑別法だが、リスクと入手性低下により現在は標準検査として通常用いない。
• 重症筋無力症治療薬の過量に加え、長時間作用型のジスチグミン distigmine ジスチグミン（distigmine） distigmine（ジスチグミン） は投与開始2週間以内を中心に致命的なクリーゼを起こしうる。
• 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） は同じ毒性症候群 toxidrome 毒性症候群（toxidrome） toxidrome（毒性症候群） だが、中毒としての管理は別に扱う。