重症筋無力症

🧠 全体像：重症筋無力症（MG）は、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） シナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） の受容体に対する自己抗体が神経筋伝達 neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission） neuromuscular transmission（神経筋伝達） の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を奪う疾患で、「使うほど弱くなり、休むと戻る」易疲労性 fatigability 易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性） の変動性 fluctuating 変動性（fluctuating） fluctuating（変動性） 筋力低下が病態の核心である。感覚障害・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴わない点、そして眼筋→球筋 bulbar muscles 球筋（bulbar muscles） bulbar muscles（球筋） →四肢近位筋 proximal limb muscles 四肢近位筋（proximal limb muscles） proximal limb muscles（四肢近位筋） →呼吸筋という進展パターンを押さえ、呼吸不全・嚥下障害を来す筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）を早期に見抜くことが臨床対応の要となる。ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）・ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）と並ぶ「急性〜亜急性の弛緩性筋力低下 flaccid weakness弛緩性筋力低下（flaccid weakness） flaccid weakness（弛緩性筋力低下）」の代表的鑑別疾患の一つ。

病態と病型

神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） のシナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） に対する自己抗体が受容体の数・機能を低下させ、神経筋伝達neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達） の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） （本来は余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） を持って伝達が成立する仕組み）を狭める。反復刺激や活動の持続により伝達がさらに損なわれ、易疲労性fatigability 易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性） の筋力低下として現れる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic membrane'>シナプス後膜</span>への自己抗体"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>（最多）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MuSK antibody'>抗MuSK抗体</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-LRP4 antibody'>抗LRP4抗体</span>"]
    B --> E["AChR数の減少・機能障害"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular transmission'>神経筋伝達</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety margin'>安全域</span>低下"]
    F --> G["反復運動・持続使用で顕在化する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>筋力低下"]

💡 抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体）・抗MuSK抗体anti-MuSK antibody 抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体） がいずれも陰性の「血清陰性MGseronegative myasthenia gravis血清陰性MG（seronegative myasthenia gravis）seronegative myasthenia gravis（血清陰性MG）」の一部は抗LRP4抗体 anti-LRP4 antibody 抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody） anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体） などで説明されるが、既知の抗体がすべて陰性でも臨床像・電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） でMGと診断される例がある。

臨床像

• 眼： 左右差のある眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） する複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） （瞳孔は正常に保たれる——動眼神経麻痺との鑑別点）。
• 球・顔面： 鼻声nasal speech (rhinolalia)鼻声（nasal speech (rhinolalia)）nasal speech (rhinolalia)（鼻声）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） を続けるうちに増悪する咀嚼筋 muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication） muscles of mastication（咀嚼筋） 力低下、嚥下障害、表情筋muscles of facial expression 表情筋（muscles of facial expression）muscles of facial expression（表情筋） の低下（仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌））。
• 四肢・体幹： 近位筋優位の筋力低下、頸部伸筋の脱力による首下がり neck drop (head drop)首下がり（neck drop (head drop)） neck drop (head drop)（首下がり）。感覚障害は生じない（純粋な運動障害）。
• 呼吸： 息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、弱い咳、仰臥位での症状悪化、会話が続かず途切れることは筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。

⭐ 易疲労性fatigability 易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性） （使うほど弱くなる）と日内変動 diurnal variation日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動）、そして感覚障害・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴わないという2点が、末梢神経障害や中枢病変 central lesion 中枢病変（central lesion） central lesion（中枢病変） との鑑別の軸になる。

⚠️ 母体が重症筋無力症の場合、抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） （IgG）が胎盤を通過して児に新生児一過性重症筋無力症transient neonatal myasthenia gravis新生児一過性重症筋無力症（transient neonatal myasthenia gravis）transient neonatal myasthenia gravis（新生児一過性重症筋無力症）を起こしうる。 母体の重症度・抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） では予測できず、母体が無症状でも起こる。詳細は当該ノートへ。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>の眼筋／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulbar muscles'>球筋</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal muscle weakness'>近位筋力低下</span>"] --> B["呼吸・嚥下・咳嗽を直ちに評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>を測定、陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MuSK antibody'>抗MuSK抗体</span>などを追加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive nerve stimulation test'>反復刺激試験</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-fiber electromyography'>単線維筋電図</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular transmission'>神経筋伝達</span>障害を確認"]
    D --> E["胸部CT/MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymoma'>胸腺腫</span>を検索"]
    E --> F["病型・抗体・重症度に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

• 抗体検査（抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） を第一に、陰性なら抗MuSK抗体 anti-MuSK antibody抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody） anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体）・抗LRP4抗体anti-LRP4 antibody抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody）anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体））と電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）（反復刺激試験repetitive nerve stimulation test 反復刺激試験（repetitive nerve stimulation test）repetitive nerve stimulation test（反復刺激試験） での複合筋活動電位 compound muscle action potential 複合筋活動電位（compound muscle action potential） compound muscle action potential（複合筋活動電位） の漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）、単線維筋電図single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図） でのジッター jitter (single-fiber EMG) ジッター（jitter (single-fiber EMG)） jitter (single-fiber EMG)（ジッター） 増大）を組み合わせる。
• 氷嚢試験ice pack test 氷嚢試験（ice pack test）ice pack test（氷嚢試験） （眼瞼への冷却で眼瞼下垂 ptosis 眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂） が一時的に改善する）は眼瞼下垂 ptosis 眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂） の補助所見として有用。
• エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) test エドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験） は、徐脈などの安全性の懸念と薬剤入手性の問題から、現在は診断の標準検査として通常用いない。
• 全例で胸部CT/MRIによる胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） の画像検索を行い、甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） など併存しうる自己免疫疾患も評価する。同じく胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） と関連するIsaacs症候群Isaacs syndromeIsaacs症候群（Isaacs syndrome）Isaacs syndrome（Isaacs症候群）は、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） 後膜ではなく軸索膜 axolemma 軸索膜（axolemma） axolemma（軸索膜） のKチャネルを標的とする点でMGと区別される。

治療

カルシニューリン阻害薬（日本の適応）

⚠️ シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）は日本で全身型重症筋無力症 generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis） generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） に承認されているが、効能又は効果そのものに条件が書き込まれている。 電子添文の記載は「全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） （胸腺摘出thymectomy 胸腺摘出（thymectomy）thymectomy（胸腺摘出） 後の治療において、ステロイド剤の投与が効果不十分、又は副作用により困難な場合）」であり、条件を落として「MGに適応がある」と平坦に読まない¹。

• 用法・用量（日本）：1日量5 mg/kgを1日2回に分けて経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） し、効果がみられた場合は徐々に減量、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） は3 mg/kgを標準とする¹。
• 単独投与の位置づけ：電子添文は全身型重症筋無力症 generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis） generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） に限って「本剤を単独で投与した際の有効性については使用経験がなく明らかでない」と注意しており、ステロイドの補助として位置づけられている¹。
• 監視：全身型重症筋無力症 generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis） generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） を含む非移植の適応では、1ヵ月に1回を目安とする血中濃度測定が求められる。重大な副作用の欄には、〈全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症）〉に限って「クリーゼ（頻度不明）」が立てられている¹。

💡 上の表の「免疫治療（維持）」で挙げたアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） と同じくステロイド節減の位置にある薬だが、承認の範囲は国ごとに異なる。ここに書いたのは日本の電子添文の記載であって、他国の承認状況を述べたものではない。

⚠️ 筋無力性クリーゼmyasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） では、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の数値だけに依存せず、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・咳嗽力cough strength咳嗽力（cough strength）cough strength（咳嗽力）・分泌物・嚥下機能を反復評価し、悪化の徴候を早期に捉える。 気道を確保したうえで免疫グロブリン静注療法 intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） または血漿交換療法 plasma exchange 血漿交換療法（plasma exchange） plasma exchange（血漿交換療法） を行い、感染・誤嚥・薬剤などの誘因を並行して治療する。アミノグリコシド系抗菌薬aminoglycoside antibioticsアミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics）aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬）、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 抗菌薬など神経筋伝達 neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission） neuromuscular transmission（神経筋伝達） を障害しうる薬剤は、必要性を慎重に判断したうえで使用する（硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） 注射剤は、日本・米国・英国とも一部の製剤で禁忌。「禁忌になる薬」の表を参照）。

⚠️ ベンゾジアゼピン系benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） のジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）は筋弛緩作用で症状を悪化させるおそれがあり、日本の添付文書²と米国の添付文書³のいずれでも重症筋無力症が禁忌である。

⚠️ 周術期：ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム）などの非脱分極性筋弛緩薬 non-depolarizing muscle relaxant 非脱分極性筋弛緩薬（non-depolarizing muscle relaxant） non-depolarizing muscle relaxant（非脱分極性筋弛緩薬） は、MGでは禁忌ではなく慎重投与である。 神経筋伝達neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達） の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） が既に狭いため感受性が著しく亢進しており、通常量では遮断が深く長くなる。少量から開始し、神経筋モニタリングneuromuscular monitoring 神経筋モニタリング（neuromuscular monitoring）neuromuscular monitoring（神経筋モニタリング） （TOFモニタtrain-of-four monitorTOFモニタ（train-of-four monitor）train-of-four monitor（TOFモニタ））下で反応をみて用量を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する⁴。逆に脱分極性のサクシニルコリンsuxamethoniumサクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン）は受容体数の減少により抵抗性を示し、通常より多い量を要することがある。日本の添付文書は例外的に、MG患者のうちスガマデクスsugammadexスガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス）に対する過敏症の既往がある患者のみをロクロニウム rocuroniumロクロニウム（rocuronium） rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuronium ベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） の禁忌としている（確実な拮抗手段が使えないため）。

禁忌になる薬

重症筋無力症を添付文書の禁忌欄に挙げるかどうかは、国と製品で分かれる。下の表は、日本の電子添文（2. 禁忌）・米国の添付文書（CONTRAINDICATIONS）・英国やEUの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） （4.3）で、重症筋無力症がどう扱われているかをまとめたものである。「添付文書なし」は、その国で該当する製品の文書が見つからなかったことを示す。「一部の製品で禁忌」は、同じ国・同じ成分でも製造販売業者や剤形によって禁忌欄の記載が異なることを示す。「英国・EU」の列は英国の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） を中心に確かめたもので、EU加盟国はフランス・スペイン・アイルランドの該当製品しか確かめていない。

💡 禁忌にする理由は薬理でまとまる。ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）・非ベンゾジアゼピン系睡眠薬non-benzodiazepine hypnotics (Z-drugs) 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（non-benzodiazepine hypnotics (Z-drugs)）non-benzodiazepine hypnotics (Z-drugs)（非ベンゾジアゼピン系睡眠薬） は筋弛緩作用、オキシブチニンoxybutyninオキシブチニン（oxybutynin）oxybutynin（オキシブチニン）・ソリフェナシンsolifenacinソリフェナシン（solifenacin）solifenacin（ソリフェナシン）・トリヘキシフェニジルtrihexyphenidyl トリヘキシフェニジル（trihexyphenidyl）trihexyphenidyl（トリヘキシフェニジル） は抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）による症状の悪化、マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） はアセチルコリン放出の抑制、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は神経終末からのアセチルコリン放出を止める筋弛緩作用、アミノグリコシド系は神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） 作用を理由に挙げる。

⚠️ 禁忌欄に無いことは、安全に使えることを意味しない。 米国ではアジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）の添付文書が、禁忌には挙げないものの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で重症筋無力症の増悪と筋無力症候群の新規発症を挙げている⁶⁴⁶⁵。表のトブラマイシン tobramycin トブラマイシン（tobramycin） tobramycin（トブラマイシン） も、米国の注射剤は禁忌欄に挙げない代わりに枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で、重症筋無力症などの神経筋疾患の患者を高リスクとして神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） による有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） の監視を求めており³⁹、フランスの注射剤は禁忌としている⁴¹。

まとめ

• MGは神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） シナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） への自己抗体による、易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）・日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） する筋力低下で、感覚障害・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴わない。
• 抗体検査・電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）・胸腺画像を組み合わせて診断し、エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) test エドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験） は標準検査としない。
• 対症療法（ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン））、免疫治療（ステロイド・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）、難治例は生物学的製剤）、迅速効果を狙う免疫グロブリン/血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）、胸腺摘除thymectomy 胸腺摘除（thymectomy）thymectomy（胸腺摘除） を病型・重症度に応じて組み合わせる。
• 球筋bulbar muscles球筋（bulbar muscles）bulbar muscles（球筋）・呼吸筋障害respiratory muscle involvement 呼吸筋障害（respiratory muscle involvement）respiratory muscle involvement（呼吸筋障害） を伴う筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） は早期に集中管理し、増悪しうる薬剤の使用を慎重に判断する。