重症筋無力症

🧠 全体像：重症筋無力症（MG）は、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）シナプス後膜postsynaptic membraneシナプス後膜（postsynaptic membrane）postsynaptic membrane（シナプス後膜）の受容体に対する自己抗体が神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）の安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）を奪う疾患で、「使うほど弱くなり、休むと戻る」易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）の変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）筋力低下が病態の核心である。感覚障害・瞳孔異常を伴わない点、そして眼筋→球筋→四肢近位筋→呼吸筋という進展パターンを押さえ、呼吸不全・嚥下障害を来す筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）を早期に見抜くことが臨床対応の要となる。ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）・ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）と並ぶ「急性〜亜急性の弛緩性筋力低下」の代表的鑑別疾患の一つ。

病態と病型

神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）のシナプス後膜postsynaptic membraneシナプス後膜（postsynaptic membrane）postsynaptic membrane（シナプス後膜）に対する自己抗体が受容体の数・機能を低下させ、神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）の安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）（本来は余裕reserve余裕（reserve）reserve（余裕）を持って伝達が成立する仕組み）を狭める。反復刺激や活動の持続により伝達がさらに損なわれ、易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）の筋力低下として現れる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic membrane'>シナプス後膜</span>への自己抗体"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>（最多）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MuSK antibody'>抗MuSK抗体</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-LRP4 antibody'>抗LRP4抗体</span>"]
    B --> E["AChR数の減少・機能障害"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular transmission'>神経筋伝達</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety margin'>安全域</span>低下"]
    F --> G["反復運動・持続使用で顕在化する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>筋力低下"]

💡 抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体）・抗MuSK抗体anti-MuSK antibody抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体）がいずれも陰性の「血清陰性MGseronegative myasthenia gravis血清陰性MG（seronegative myasthenia gravis）seronegative myasthenia gravis（血清陰性MG）」の一部は抗LRP4抗体anti-LRP4 antibody抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody）anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体）などで説明されるが、既知の抗体がすべて陰性でも臨床像・電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）でMGと診断される例がある。

臨床像

• 眼： 左右差のある眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）（瞳孔は正常に保たれる——動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺との鑑別点）。
• 球・顔面： 鼻声hyponasal voice (nasal-sounding speech)鼻声（hyponasal voice (nasal-sounding speech)）hyponasal voice (nasal-sounding speech)（鼻声）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）を続けるうちに増悪する咀嚼筋muscles of mastication咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋）力低下、嚥下障害、表情筋muscles of facial expression表情筋（muscles of facial expression）muscles of facial expression（表情筋）の低下（仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌））。
• 四肢・体幹： 近位筋優位の筋力低下、頸部伸筋の脱力による首下がりneck drop (head drop)首下がり（neck drop (head drop)）neck drop (head drop)（首下がり）。感覚障害は生じない（純粋な運動障害）。
• 呼吸： 息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、弱い咳、仰臥位での症状悪化、会話が続かず途切れることは筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。

⭐ 易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）（使うほど弱くなる）と日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、そして感覚障害・瞳孔異常を伴わないという2点が、末梢神経障害や中枢病変central lesion中枢病変（central lesion）central lesion（中枢病変）との鑑別の軸になる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>の眼筋／球筋／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal muscle weakness'>近位筋力低下</span>"] --> B["呼吸・嚥下・咳嗽を直ちに評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>を測定、陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MuSK antibody'>抗MuSK抗体</span>などを追加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive nerve stimulation test'>反復刺激試験</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-fiber electromyography'>単線維筋電図</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular transmission'>神経筋伝達</span>障害を確認"]
    D --> E["胸部CT/MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thymoma'>胸腺腫</span>を検索"]
    E --> F["病型・抗体・重症度に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

• 抗体検査（抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体）を第一に、陰性なら抗MuSK抗体anti-MuSK antibody抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体）・抗LRP4抗体anti-LRP4 antibody抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody）anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体））と電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）（反復刺激試験repetitive nerve stimulation test反復刺激試験（repetitive nerve stimulation test）repetitive nerve stimulation test（反復刺激試験）での複合筋活動電位compound muscle action potential複合筋活動電位（compound muscle action potential）compound muscle action potential（複合筋活動電位）の漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）、単線維筋電図single-fiber electromyography単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図）でのジッターjitter (single-fiber EMG)ジッター（jitter (single-fiber EMG)）jitter (single-fiber EMG)（ジッター）増大）を組み合わせる。
• 氷嚢試験ice pack test氷嚢試験（ice pack test）ice pack test（氷嚢試験）（眼瞼への冷却で眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）が一時的に改善する）は眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）の補助所見として有用。
• エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) testエドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験）は、徐脈などの安全性の懸念と薬剤入手性の問題から、現在は診断の標準検査として通常用いない。
• 全例で胸部CT/MRIによる胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）の画像検索を行い、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）など併存しうる自己免疫疾患も評価する。同じく胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）と関連するIsaacs症候群Isaacs syndromeIsaacs症候群（Isaacs syndrome）Isaacs syndrome（Isaacs症候群）は、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）後膜ではなく軸索膜axolemma軸索膜（axolemma）axolemma（軸索膜）のKチャネルを標的とする点でMGと区別される。

治療

⚠️ 筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）では、努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）の数値だけに依存せず、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・咳嗽力・分泌物・嚥下機能を反復評価し、悪化の徴候を早期に捉える。 気道を確保したうえで免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）または血漿交換療法plasma exchange血漿交換療法（plasma exchange）plasma exchange（血漿交換療法）を行い、感染・誤嚥・薬剤などの誘因を並行して治療する。マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）製剤、アミノグリコシド系抗菌薬aminoglycoside antibioticsアミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics）aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）抗菌薬など神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）を障害しうる薬剤は、必要性を慎重に判断したうえで使用する。

⚠️ 周術期：ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム）などの非脱分極性筋弛緩薬non-depolarizing muscle relaxant非脱分極性筋弛緩薬（non-depolarizing muscle relaxant）non-depolarizing muscle relaxant（非脱分極性筋弛緩薬）は、MGでは禁忌ではなく慎重投与である。 神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）の安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）が既に狭いため感受性が著しく亢進しており、通常量では遮断が深く長くなる。少量から開始し、神経筋モニタリングneuromuscular monitoring神経筋モニタリング（neuromuscular monitoring）neuromuscular monitoring（神経筋モニタリング）（TOFモニタtrain-of-four monitorTOFモニタ（train-of-four monitor）train-of-four monitor（TOFモニタ））下で反応をみて用量を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する¹。逆に脱分極性のサクシニルコリンsuccynylcholineサクシニルコリン（succynylcholine）succynylcholine（サクシニルコリン）は受容体数の減少により抵抗性を示し、通常より多い量を要することがある。日本の添付文書は例外的に、MG患者のうちスガマデクスsugammadexスガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス）に対する過敏症の既往がある患者のみをロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム）の禁忌としている（確実な拮抗手段が使えないため）。

まとめ

• MGは神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）シナプス後膜postsynaptic membraneシナプス後膜（postsynaptic membrane）postsynaptic membrane（シナプス後膜）への自己抗体による、易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）・日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する筋力低下で、感覚障害・瞳孔異常を伴わない。
• 抗体検査・電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）・胸腺画像を組み合わせて診断し、エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) testエドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験）は標準検査としない。
• 対症療法（ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン））、免疫治療（ステロイド・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）、難治例は生物学的製剤）、迅速効果を狙う免疫グロブリン/血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）、胸腺摘除を病型・重症度に応じて組み合わせる。
• 球筋・呼吸筋障害を伴う筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）は早期に集中管理し、増悪しうる薬剤の使用を慎重に判断する。