Disease Atlas · 神経 · 疾患

筋萎縮性側索硬化症

Amyotrophic lateral sclerosis

別名: ALS運動ニューロン病
臓器系: 神経
科目: NeurologyPathology
トピック: 神経内科 G3-22：ALS 神経内科 G1-05：上位・下位運動ニューロン障害の症候病理学 C-107：神経変性疾患・プリオン病
鑑別疾患: ギラン・バレー症候群重症筋無力症頸髄症
症状: 咳単麻痺偽性球麻痺球麻痺筋力低下筋痙攣情緒不安定頭痛日中傾眠嚥下障害筋線維束攣縮
検査値: 最大吸気圧・最大呼気圧夜間低換気評価横隔神経伝導検査鼻腔吸気圧経横隔膜圧

🧠 全体像：ALSは、大脳皮質から脊髄前角ventral horn脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角）までの上位運動ニューロンUMN上位運動ニューロン（UMN）UMN（上位運動ニューロン）と、前角細胞anterior horn cell前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞）から筋までの下位運動ニューロンLMN下位運動ニューロン（LMN）LMN（下位運動ニューロン）が同一患者の中で並行して変性していく疾患である。感覚・眼球運動・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）は比較的保たれるまま、局所の非対称性脱力が隣接領域へ「じわじわ広がる」進展パターンを示す点が診断の軸になる。UMN徴候だけの多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）や、LMN徴候だけのギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）・重症筋無力症と異なり、UMNとLMNの徴候が共存することがALSを特徴づける。

病態と原因

脊髄前角細胞anterior horn cell脊髄前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（脊髄前角細胞）と、脳神経運動核motor nuclei運動核（motor nuclei）motor nuclei（運動核）（動眼神経核oculomotor nucleus動眼神経核（oculomotor nucleus）oculomotor nucleus（動眼神経核）は原則として免れる）の運動ニューロンが変性し、それに伴い外側皮質脊髄路lateral corticospinal tract外側皮質脊髄路（lateral corticospinal tract）lateral corticospinal tract（外側皮質脊髄路）が二次的に変性する（＝「側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）硬化」）。90%は孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）だが、家族歴のない患者にも病的遺伝子変異pathogenic genetic variant病的遺伝子変異（pathogenic genetic variant）pathogenic genetic variant（病的遺伝子変異）が見つかることがあり、代表的な原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）はC9orf72、SOD1、TARDBP、FUSである。遺伝学的結果は治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）・血縁者blood relative血縁者（blood relative）blood relative（血縁者）への影響が大きいため、現在は家族歴の有無にかかわらず全患者へ遺伝学的検査と遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を提案する考え方が重視される。

flowchart TD
    A["加齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate excitotoxicity'>グルタミン酸興奮毒性</span>・蛋白凝集・RNA代謝異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior horn cell'>脊髄前角細胞</span>・脳神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor nuclei'>運動核</span>（LMN）の変性"]
    A --> C["皮質脊髄路・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticobulbar tract'>皮質延髄路</span>（UMN）の変性"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>除神経</span>による骨格<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle wasting (muscle atrophy)'>筋萎縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciculation'>線維束性収縮</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperreflexia'>腱反射亢進</span>"]
    D --> F["進行性の局所脱力が隣接領域へ拡大"]
    E --> F
    F --> G["球・呼吸筋障害で機能予後を規定"]

💡 動眼神経核oculomotor nucleus動眼神経核（oculomotor nucleus）oculomotor nucleus（動眼神経核）が比較的保たれるため、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）でも眼球運動は温存されやすい——これは重症筋無力症の眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）優位パターンとの表面的な類似にもかかわらず、ALSと鑑別する際の手掛かりになる。

臨床像

障害系統	徴候
下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）	筋力低下、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、線維束性収縮fasciculation線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）
上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン）	痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）などの病的反射pyramidal signs病的反射（pyramidal signs）pyramidal signs（病的反射）、偽性球麻痺pseudobulbar palsy偽性球麻痺（pseudobulbar palsy）pseudobulbar palsy（偽性球麻痺）、情動失禁pseudobulbar affect情動失禁（pseudobulbar affect）pseudobulbar affect（情動失禁）
球機能	構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、誤嚥、咳嗽力低下
呼吸	起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、朝の頭痛、日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）、弱い咳、拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）
認知・行動	前頭側頭型の遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）・言語・行動変化を伴うことがある

発症は上肢・下肢の非対称性脱力、球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）、または呼吸症状のいずれかから始まり、隣接領域へ進展する。感覚障害、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、膀胱直腸障害は比較的保たれるが、絶対に障害されないわけではない。

⭐ UMN徴候（痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））とLMN徴候（弛緩・萎縮・線維束性収縮fasciculation線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮）・反射低下）が同一患者・同一領域に共存することが、末梢神経障害や脊髄症myelopathy脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症）など単一系統の疾患との鑑別点になる。

診断

Gold Coast基準Gold Coast criteriaGold Coast基準（Gold Coast criteria）Gold Coast criteria（Gold Coast基準）では、正常だった運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）の進行性障害に加え、①1領域でUMN・LMN徴候が共存する、または②2領域以上でLMN障害を示し、他疾患を除外することで診断する。

flowchart TD
    A["進行性の局所筋力低下"] --> B["UMN・LMN徴候を球・頸・胸・腰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral'>仙髄</span>領域で検索"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>で活動性・慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>・MRI・血液検査で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mimic (differential diagnosis)'>模倣疾患</span>を除外"]
    D --> E["ALS診断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gold Coast criteria'>Gold Coast基準</span>）"]
    E --> F["遺伝学的検査と多職種介入を開始"]

針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図）は複数領域の活動性・慢性脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経）所見を示し、臨床的なLMN徴候を補強する。神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）では伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）を伴う多巣性運動ニューロパチーmultifocal motor neuropathy (MMN)多巣性運動ニューロパチー（multifocal motor neuropathy (MMN)）multifocal motor neuropathy (MMN)（多巣性運動ニューロパチー）などを除外する。頸椎症性脊髄症cervical spondylotic myelopathy頸椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy）cervical spondylotic myelopathy（頸椎症性脊髄症）、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）、重症筋無力症、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）、Kennedy病Kennedy diseaseKennedy病（Kennedy disease）Kennedy disease（Kennedy病）、ビタミンB12欠乏、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、感染症などを臨床像に応じて鑑別する。

疾患修飾療法

治療	対象・要点
リルゾールriluzoleリルゾール（riluzole）riluzole（リルゾール）	多くのALS患者で生存期間を延長する。肝機能や薬物相互作用を確認する
エダラボンedaravoneエダラボン（edaravone）edaravone（エダラボン）	選択された患者で機能低下を緩和しうる。投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・通院負担・利益を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で検討する
トフェルセンtofersenトフェルセン（tofersen）tofersen（トフェルセン）	`SOD1`変異ALSに対する髄腔内投与intrathecal administration髄腔内投与（intrathecal administration）intrathecal administration（髄腔内投与）のアンチセンス核酸antisense oligonucleotideアンチセンス核酸（antisense oligonucleotide）antisense oligonucleotide（アンチセンス核酸）。米国では2023年に血漿ニューロフィラメント軽鎖plasma neurofilament light chain血漿ニューロフィラメント軽鎖（plasma neurofilament light chain）plasma neurofilament light chain（血漿ニューロフィラメント軽鎖）低下を根拠とした迅速承認を取得しており、臨床的有用性は確認試験（ATLAS試験）の結果を待つ段階にある。適応、髄液関連有害事象、各国の承認・保険適用状況を専門施設で確認する

薬剤の承認・保険適用は国と時期で異なる。疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）だけに偏らず、支持療法を同時に開始する。

呼吸・栄養・意思伝達

座位・臥位の努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）、最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP)最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧）、鼻腔吸気圧sniff nasal inspiratory pressure鼻腔吸気圧（sniff nasal inspiratory pressure）sniff nasal inspiratory pressure（鼻腔吸気圧）、夜間低換気評価nocturnal hypoventilation assessment夜間低換気評価（nocturnal hypoventilation assessment）nocturnal hypoventilation assessment（夜間低換気評価）を反復評価する。
非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）は通常、二相性陽圧換気bilevel positive airway pressure二相性陽圧換気（bilevel positive airway pressure）bilevel positive airway pressure（二相性陽圧換気）など換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を用いる。上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）のみを治療するCPAPをALSの低換気に対する標準としない。
咳介助、機械的排痰補助mechanical cough assistance機械的排痰補助（mechanical cough assistance）mechanical cough assistance（機械的排痰補助）、分泌物管理を行う。
体重減少と嚥下安全性を監視し、誤嚥と呼吸機能を踏まえて胃瘻造設gastrostomy胃瘻造設（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻造設）を適切な時期に相談する。
音声バンキングvoice banking音声バンキング（voice banking）voice banking（音声バンキング）、視線入力eye-gaze input (eye-tracking)視線入力（eye-gaze input (eye-tracking)）eye-gaze input (eye-tracking)（視線入力）装置など拡大代替コミュニケーションaugmentative and alternative communication (AAC)拡大代替コミュニケーション（augmentative and alternative communication (AAC)）augmentative and alternative communication (AAC)（拡大代替コミュニケーション）手段を早期に導入する。

⚠️ 呼吸不全は最も多い死因である。努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）の数値のみに依存せず、夜間症状・咳嗽力・分泌物管理を含めて反復評価する。

多職種ケアと予後

理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）は過用を避けながら可動域、移動、安全を支える。痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、情動失禁pseudobulbar affect情動失禁（pseudobulbar affect）pseudobulbar affect（情動失禁）、疼痛、うつ・不安を個別に治療する。侵襲的換気、蘇生、栄養、療養場所についての本人の価値観を診断早期から継続的に確認し、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を診断時から支持療法として併用する。

生存期間には大きな個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）があり、「診断後3〜5年」を個々の患者の期限として提示しない。球・呼吸発症、進行速度、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、年齢などが予後に影響する。

まとめ

ALSは進行性のUMN・LMN障害で、感覚・眼球運動・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）は比較的保たれる。診断は臨床進展パターンと電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）から行う（Gold Coast基準Gold Coast criteriaGold Coast基準（Gold Coast criteria）Gold Coast criteria（Gold Coast基準））。
家族歴の有無にかかわらず、遺伝学的検査とカウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を検討する。
リルゾールriluzoleリルゾール（riluzole）riluzole（リルゾール）、エダラボンedaravoneエダラボン（edaravone）edaravone（エダラボン）、SOD1変異例に対するトフェルセンtofersenトフェルセン（tofersen）tofersen（トフェルセン）を適応に応じて用いるが、承認状況は国により異なる。
呼吸はCPAPではなく換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を中心に評価し、栄養、意思伝達手段、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を診断早期から並行する。