Symptoms · Published
筋痙攣
Muscle cramps
- 臓器系
- 神経運動器内分泌・代謝
- 科目
- AnesthesiologyInternal MedicineNeurology
- トピック
- 麻酔科学 B-13：生命を脅かす電解質異常（Na・K・Ca）の補正内科学 E-04：カルシウム代謝異常神経学 G3-22：筋萎縮性側索硬化症
- 関連疾患
- Isaacs症候群筋萎縮性側索硬化症糖原病破傷風変形性関節症
- 起因薬
- イマチニブソニデギブテプロツムマブビスモデギブフロセミドラロキシフェン
🧠 全体像：筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）は、一つの筋または筋群が突然・不随意に強く収縮し、痛みを伴って触知できる硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を作る現象である。大多数は良性のこむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）で、これを一つずつ精査すると際限がない。臨床的にやることは2つに絞られる——①同じ「つった」に見える別物（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・破傷風の強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮））を区別すること、②良性のこむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）に紛れた神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）の初発症状と電解質異常を拾うことである。
まず似て非なるものを分ける
⭐ 患者は全部「つった」と言う。何が収縮しているか、どこまで広がるか、痛むかで分ける。
| 現象 | 分布と持続 | 決め手 |
|---|---|---|
| 筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）（こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）） | 単一の筋・筋群、秒〜数分。有痛性 | 他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的な伸展で軽快する。収縮後に筋痛が残る |
| テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー） | 両手足対称、手根足攣縮carpopedal spasm手根足攣縮（carpopedal spasm）carpopedal spasm（手根足攣縮）。持続的 | 口周囲・四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）を伴う。低Ca・低Mg・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） |
| ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） | 拮抗筋antagonist muscle拮抗筋（antagonist muscle）antagonist muscle（拮抗筋）の同時収縮で姿勢異常。反復・持続 | 特定の動作や薬剤で誘発。感覚トリックsensory trick (geste antagoniste)感覚トリック（sensory trick (geste antagoniste)）sensory trick (geste antagoniste)（感覚トリック）で軽快 |
| 破傷風の強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直） | 全身性・持続性。開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）と痙笑Risus sardonicus痙笑（Risus sardonicus）Risus sardonicus（痙笑）が先行 | 弛緩する間欠期がない。刺激で全身が反り返る |
| 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮） | 運動時の局所、電気的に無音 | 代謝性ミオパチーmetabolic myopathy代謝性ミオパチー（metabolic myopathy）metabolic myopathy（代謝性ミオパチー）で運動負荷後に生じ、伸展しても解けにくい |
| 線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮） | ちらつくような部分収縮 | 関節は動かず、痛みもない。前角細胞病変anterior horn cell lesion前角細胞病変（anterior horn cell lesion）anterior horn cell lesion（前角細胞病変）の所見 |
💡 テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）は筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）の一種ではなく、神経の過剰興奮である。 収縮しているのは筋だが原因は末梢神経の脱分極閾値低下で、Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）（顔面神経の叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）で同側顔面筋が収縮）とTrousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（上腕を収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）以上で約3分駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）すると手根攣縮carpal spasm手根攣縮（carpal spasm）carpal spasm（手根攣縮）が誘発される）で確認する。⚠️ Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）は健常者でも陽性になることがあり単独では弱い。Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）の方が特異的である。
原因
| 群 | 代表 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 体液・電解質 | 脱水、発汗、低Na、低カルシウム、低マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、低カリウム血症 | 高温環境の労作、下痢・嘔吐、利尿薬。低Caはテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）型 |
| 透析 | 血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）中〜直後 | 除水量・除水速度と血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）の急な低下 |
| 薬剤 | 利尿薬、スタチン、β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） | 開始・増量からの時間関係 |
| 神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） | 多発ニューロパチーpolyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy）polyneuropathy（多発ニューロパチー）、神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）、前角細胞疾患anterior horn cell disease前角細胞疾患（anterior horn cell disease）anterior horn cell disease（前角細胞疾患） | 筋力低下・萎縮・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）を伴う |
| 血管性 | 慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） | 静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）は夜間・臥位で出る。歩行距離に依存して再現するなら間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）として血管を評価する |
| 全身状態 | 肝硬変、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、妊娠、高齢 | 頻度が高く、多くは特発性として扱われる |
💡 夜間下肢こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）は高齢者に多く、大半は特発性である。 誘因検索は薬剤・電解質・下肢血管・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）の4点で足り、全例に画像や筋生検muscle biopsy筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検）は要らない。
良性と決める前に外すもの
⚠️ こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）が筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）の初発症状のことがある。 筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）と線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）は筋力低下に数か月先行しうる。次のいずれかを伴えば良性と決めない。
- 進行性の筋力低下、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、持続する線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）
- 構音の変化・むせ・嚥下しにくさ、非対称で分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）の分布、体幹・舌への広がり
⚠️ そのほか、良性で片づけてはいけない場面。
| 場面 | 想定するもの |
|---|---|
| 手足の対称的な攣縮＋口周囲のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ） | 低Ca・低Mg血症のテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）。喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）に進むと致死的 |
| 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・痙笑Risus sardonicus痙笑（Risus sardonicus）Risus sardonicus（痙笑）・後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張） | 破傷風。創傷歴とワクチン歴を確認する |
| 激しい運動・長時間の圧迫後の暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿） | 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）。CKと腎機能、カリウムを確認する |
| 全身の強い攣縮＋意識変容 | 重症低Na血症。痙攣と区別する |
対処の考え方
急性期はその筋を他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的に伸展するのが最も速い（腓腹筋gastrocnemius腓腹筋（gastrocnemius）gastrocnemius（腓腹筋）なら膝を伸ばして足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）させる）。予防は誘因の是正が本体で、脱水と電解質を補正し、原因薬を見直し、就寝前のストレッチを指導する。
⚠️ キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）をこむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）に使わない。 血小板減少、不整脈、重篤な過敏反応の報告があり、有効性に見合わない。有効性の確立した薬剤治療は乏しく、まず非薬物的対応を尽くす。
まとめ
- 筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）は単一筋の有痛性・不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）。テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・破傷風の強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）と分けるのが最初の仕事。
- テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）は神経の過剰興奮で、Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）よりTrousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）の方が特異的である。
- 原因は電解質・体液、透析、薬剤、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）、血管性に整理でき、多くの夜間こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）は特発性である。
- 筋力低下・萎縮・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）を伴うこむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）は、筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）の初発でありうる。
- 対称的な攣縮＋口周囲のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）は低Ca血症のテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）で、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）に進みうる。
- 急性期は他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的伸展、予防は誘因の是正。キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）は有害事象のため使わない。