CPT2欠損症

🧠 全体像：CPT2はミトコンドリア内膜 inner mitochondrial membrane ミトコンドリア内膜（inner mitochondrial membrane） inner mitochondrial membrane（ミトコンドリア内膜） の内側にあり、CPT1・カルニチンアシルカルニチントランスロカーゼcarnitine-acylcarnitine translocase (CACT) カルニチンアシルカルニチントランスロカーゼ（carnitine-acylcarnitine translocase (CACT)）carnitine-acylcarnitine translocase (CACT)（カルニチンアシルカルニチントランスロカーゼ） （CACT）とともにカルニチンシャトルcarnitine shuttleカルニチンシャトル（carnitine shuttle）carnitine shuttle（カルニチンシャトル）を作って、長鎖脂肪酸long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid）long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） をβ酸化 beta-oxidation β酸化（beta-oxidation） beta-oxidation（β酸化） の場へ運び込む最後の一段を担う¹。ここが欠けると長鎖脂肪酸 long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid） long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） を燃やせない。⭐ この病気の掴みどころは、同じ遺伝子の欠損が「生後数日で死ぬ病気」から「マラソンの翌日に褐色尿 dark urine 褐色尿（dark urine） dark urine（褐色尿） が出る病気」までを作ることである²。最も頻度が高いのは筋型で、⭐ 骨格筋を侵す脂質代謝 lipid metabolism 脂質代謝（lipid metabolism） lipid metabolism（脂質代謝） 異常のうち最多であり、遺伝性ミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） の最も多い原因でもある²。⚠️ 日本での頻度は約26万出生に1人と世界で最も高く、2018年4月から新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の一次対象疾患 primary target disease of newborn screening 一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患） になっている¹。疾患群disease group 疾患群（disease group）disease group（疾患群） としての機序（絶食で低ケトン性低血糖 hypoketotic hypoglycemia 低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia） hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖） になる理由、鎖長chain length 鎖長（chain length）chain length（鎖長） と臓器像の対応）は先天性脂肪酸酸化異常症inherited fatty acid oxidation disorder先天性脂肪酸酸化異常症（inherited fatty acid oxidation disorder）inherited fatty acid oxidation disorder（先天性脂肪酸酸化異常症）の項に譲り、ここでは病型ごとに臨床の入口がまったく違うことを軸にする。

病型——同じ遺伝子が別の顔で来る

GeneReviewsは3表現型（致死性新生児型lethal neonatal form致死性新生児型（lethal neonatal form）lethal neonatal form（致死性新生児型）・重症乳児肝心筋型severe infantile hepatocardiomuscular form重症乳児肝心筋型（severe infantile hepatocardiomuscular form）severe infantile hepatocardiomuscular form（重症乳児肝心筋型）・筋型）を記載するが、⚠️ これらの間には連続したスペクトラムがあると明記している²。日本のガイドラインは新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） を前提に発症前型presymptomatic form 発症前型（presymptomatic form）presymptomatic form（発症前型） を加えた4病型で運用している¹。

⚠️ 致死性新生児型lethal neonatal form 致死性新生児型（lethal neonatal form）lethal neonatal form（致死性新生児型） は、生まれる前に見えなくなっていることがある。 高度の脳形成異常 brain malformation 脳形成異常（brain malformation） brain malformation（脳形成異常） を持つ胎児では妊娠が中断されることが多いため、CPT II欠損症が見逃されて実際の頻度はこれまで考えられていたより高い可能性がある²。

⚠️ 筋型は「成人の病気」ではない

⭐ ここがこの疾患の最も誤解されやすい点である。 「成人筋型」と呼ばれることがあるが、発症年齢は乳児期から成人期にわたる²。

• GeneReviewsが引用する32例中データのある23例では、発症年齢1〜61歳、診断年齢7〜62歳。⭐ そのうち70%は小児期（0〜12歳）に発症し、26%が思春期（13〜22歳）に筋痛・筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） の初回発作を起こし、61歳発症は1例のみだった²。
• 日本のガイドラインも「従来は学童期から成人以降の発症が多いとされていた」としたうえで、⚠️ 近年の報告では筋症状での発症年齢は平均14.3歳（3〜24歳）で、1〜12歳の比較的早期に横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） で発症する症例も少なくないことが明らかになってきたと改めている¹。

⭐ 「成人になってから」という前提で小児の反復性横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） を除外しない。 診断が成人期になりやすいのは、発症が遅いからではなく発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） に何も無いからである。

筋型の症候と誘因

⭐ 誘因の順序を覚える。 運動が最も多く、次いで感染（約50%）、絶食（約20%）。さらに寒冷・全身麻酔・睡眠不足、および筋の脂質代謝 lipid metabolism 脂質代謝（lipid metabolism） lipid metabolism（脂質代謝） への依存が高まる状況が挙げられている²。日本のガイドラインは加えて薬剤（ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）、イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）、バルプロ酸）を誘因に挙げる¹。

⚠️ 誘発に要する運動強度の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が非常に大きい。 長時間の運動が必要な人もいれば、軽い運動で十分な人もいる²。「その程度の運動で起きるはずがない」と切らない。⭐ 重症度の幅も広く、生涯で数回の重い発作しか起こさず大半の期間を無症状で過ごす人がいる一方、中等度の運動でも筋痛を繰り返して日常生活が障害される人もいる²。

⚠️⭐ 軽症の病気だと思って腎臓から目を離さない。 発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）は急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）・呼吸不全・不整脈といった重篤な合併症を招くことがあり¹、GeneReviewsは筋型について、間質性腎炎と急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） による末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） で透析を要する例がまれながらあると記している²。💡 発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） の無症状さと、1回の発作の危険さは別の話である。

💡 筋型は男性に偏る。 32例では男女比が約2:1（20:12）、別の集積では7.3:1（22:3）、さらに別の50例では男32例・女18例だった。⭐ 他の長鎖脂肪酸酸化異常症 long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder） long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） には男性優位が無いため理由は分かっていないが、男性では主に運動が、女性では絶食が誘因になるという報告がある²。女性は発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） にミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） を来しにくく、そのため発見されにくいという可能性も指摘されている²。

診断

flowchart TD
    A["反復する筋痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>・著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>上昇、または<br>新生児・乳児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>と心筋症"] --> B["治療開始前の検体を確保する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum acylcarnitine analysis'>血清アシルカルニチン分析</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dried blood spot'>濾紙血</span>より優先する）"]
    C --> D{"C16・C18・C18:1の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain acylcarnitine'>長鎖アシルカルニチン</span>が上昇"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine palmitoyltransferase II deficiency'>CPT2欠損症</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine-acylcarnitine translocase deficiency'>CACT欠損症</span>を疑う"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycogen storage diseases'>糖原病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial disease'>ミトコンドリア病</span>など<br>他の鑑別へ"]
    E --> G["CPT2の遺伝学的検査で確定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acylcarnitine'>アシルカルニチン</span>ではCACTと区別できない）"]
    G --> H["判断に迷えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme activity assay'>酵素活性測定</span>を追加"]

• ⭐ 急性期の検体が最も価値が高い。 ブドウ糖を含む輸液を始める前の検体確保に努める¹。
• アシルカルニチン分析acylcarnitine analysisアシルカルニチン分析（acylcarnitine analysis）acylcarnitine analysis（アシルカルニチン分析）：全表現型でC12からC18のアシルカルニチン acylcarnitineアシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン）、とくにC16とC18:1が上昇する²。日本のガイドラインは長鎖アシルカルニチンlong-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine）long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） 全般（C16, C18, C18:1）の増加が特徴的とし、急性期にはC0低値と(C16+C18:1)/C2比高値が目立つとする¹。
• ⚠️ 濾紙血dried blood spot 濾紙血（dried blood spot）dried blood spot（濾紙血） では否定できない。 濾紙血dried blood spot 濾紙血（dried blood spot）dried blood spot（濾紙血） のアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） 定量だけではCPT II欠損症を除外できず、血漿（血清）での検討が推奨される²。日本のガイドラインも「NBS陽性例は再検査を繰り返さず速やかに血清アシルカルニチン分析 serum acylcarnitine analysis 血清アシルカルニチン分析（serum acylcarnitine analysis） serum acylcarnitine analysis（血清アシルカルニチン分析） を測定する」とし、血清が濾紙血 dried blood spot 濾紙血（dried blood spot） dried blood spot（濾紙血） より感度に優れること、食事の影響を受けるため食事から時間をあけた検体が望ましいことを述べている¹。
• ⚠️ CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）とはアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） で区別できない¹³。区別はCPT2／SLC25A20の遺伝学的検査による。複合アシルCoA脱水素酵素欠損症multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency複合アシルCoA脱水素酵素欠損症（multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency）multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency（複合アシルCoA脱水素酵素欠損症）（グルタル酸血症II型glutaric acidemia type IIグルタル酸血症II型（glutaric acidemia type II）glutaric acidemia type II（グルタル酸血症II型））も同じ鎖長 chain length 鎖長（chain length） chain length（鎖長） の上昇を示しうる²。💡 一方MCADMCAD（medium-chain acyl-CoA dehydrogenase）欠損症は、C8を中心とする中鎖のアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） 上昇という別の鎖長 chain length 鎖長（chain length） chain length（鎖長） パターンを示すため、C16・C18:1中心のCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） とはアシルカルニチンプロファイル acylcarnitine profile アシルカルニチンプロファイル（acylcarnitine profile） acylcarnitine profile（アシルカルニチンプロファイル） の鎖長 chain length 鎖長（chain length） chain length（鎖長） だけで見分けがつくことが多い——CACT欠損症 carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency） carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） のように長鎖どうしで紛れることはない³²。
• クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）：⭐ 非発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） は正常〜軽度高値でも、急性発作時には10,000 IU/L超になることが多く¹、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） を主症状とする場合は10万を超える症例も珍しくない¹。⚠️ ただしGeneReviewsは発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） でも正常でありうるとする²。
• 低ケトン性の判定：低血糖時にβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）と遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） を同時に測り、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）/総ケトン体total ketone bodies 総ケトン体（total ketone bodies）total ketone bodies（総ケトン体） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） > 2.5、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）/3-ヒドロキシ酪酸3-hydroxybutyrate 3-ヒドロキシ酪酸（3-hydroxybutyrate）3-hydroxybutyrate（3-ヒドロキシ酪酸） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） > 3.0なら脂肪酸β酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸β酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸β酸化異常症） を疑う¹。
• 高アンモニア血症hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症）：急性発作時に上昇しうるが、⭐ 尿素サイクル異常症urea cycle disorder尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症）や有機酸代謝異常症 organic acidemia 有機酸代謝異常症（organic acidemia） organic acidemia（有機酸代謝異常症） と異なり、適切な輸液のみで改善することが多い¹。
• 確定：CPT2の分子遺伝学的検査 molecular genetic testing分子遺伝学的検査（molecular genetic testing） molecular genetic testing（分子遺伝学的検査）。感度が比較的高く、酵素活性測定enzyme activity assay 酵素活性測定（enzyme activity assay）enzyme activity assay（酵素活性測定） を省ける優先すべき確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） とされる²。

新生児マススクリーニングと、その限界

⭐ 日本は2018年4月からCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） を一次対象疾患 primary target disease of newborn screening 一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患） とし、全自治体でスクリーニングしている¹。濾紙血dried blood spot 濾紙血（dried blood spot）dried blood spot（濾紙血） のC16±C18:1を測る方式に加え、日本ではC14/C3比と(C16+C18:1)/C2比を組み合わせる新指標が同時に導入された¹。

⚠️ それでもすり抜ける。 遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） の一部では新指標でもすり抜け例が報告されており、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） から遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） を疑う症例をNBSの結果で否定することは困難である¹。GeneReviewsも軽症の筋型はNBSで見逃されうるとする²。

疫学と遺伝型——日本で高頻度

⭐ 高頻度変異が集団で違う。

• 日本：p.Phe383Tyr（p.F383Y）が高頻度で、乳幼児期発症型に多い¹²。
• 欧米：p.Ser113Leu（p.S113L）が筋型の病的アレルの約60%を占める²。⚠️ 日本人では報告が少ない¹。

⚠️ 熱不安定性多型は「CPT2欠損症」ではない

CPT2には高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） で酵素活性が下がる熱不安定性の多型があり、感染症に伴う急性脳症acute encephalopathy急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症）および乳児期の予期せぬ突然死と関連づけられている（OMIM 614212）²。日本のガイドラインはp.F352Cを日本人に特異的な熱不安定性多型 thermolabile polymorphism 熱不安定性多型（thermolabile polymorphism） thermolabile polymorphism（熱不安定性多型） として挙げ、インフルエンザ脳症influenza-associated encephalopathyインフルエンザ脳症（influenza-associated encephalopathy）influenza-associated encephalopathy（インフルエンザ脳症）・ヒトヘルペスウイルス6型human herpesvirus 6 ヒトヘルペスウイルス6型（human herpesvirus 6）human herpesvirus 6（ヒトヘルペスウイルス6型） 脳症の誘因の一つと推定されるとする¹。

⚠️ ただしこれはCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） の病因変異とは別に扱うべきものである。 保有者は通常の日常生活では臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を示さない¹。

治療

⚠️ 先に「推奨度」の意味を押さえる

以下で日本のガイドラインを引くときに付く推奨度A〜Eは、同学会の2019年版（第2版）巻頭「ガイドライン改訂にあたって―基本的な考え方―」の表3が次のように定義している⁴。2025年版は疾患別のPDFに分割されており、定義表は疾患別PDFには載っていないため、ここでは2019年版の定義表による。

⭐ DとEを混同しない。 ⚠️ 推奨度Dは「行わないよう勧める」区分ではない——妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） は認めたうえで反対意見の存在を示す区分であり、行ってはいけないのはEである⁴。後述するL-カルニチンL-carnitineL-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン）（D）とNSAIDs（E）は、どちらも「弱い」のではなく正反対の向きを指している。💡 エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） （I〜VI）は同じ章の別の表（表2）で扱われるので、推奨度の文字はエビデンスの質そのものではない⁴。⚠️ 治療薬に付く＊＊も同じ章の表4の記号で、「医薬品として認められているが，現時点で保険適用でないもの」を意味する⁴。

急性期

⭐ 異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） を止めることがすべてで、本体はブドウ糖である。

• 検査：筋型では血漿アシルカルニチン acylcarnitineアシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン）・CKCK（creatine kinase）・腎機能・電解質・尿中ミオグロビンurinary myoglobin尿中ミオグロビン（urinary myoglobin）urinary myoglobin（尿中ミオグロビン）。重症型ではこれに加えて血液ガスと乳酸・アンモニア・血糖・肝機能検査²。
• ⚠️ 体温を38℃以下に管理する（異化亢進increased catabolism 異化亢進（increased catabolism）increased catabolism（異化亢進） を抑えるため）。アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）は安全に使用できるが、NSAIDs（メフェナム酸mefenamic acidメフェナム酸（mefenamic acid）mefenamic acid（メフェナム酸）・ジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）など）はβ酸化酵素 beta-oxidation enzyme β酸化酵素（beta-oxidation enzyme） beta-oxidation enzyme（β酸化酵素） の活性低下を引き起こす可能性があり使用すべきでない（推奨度E）¹。
• ⚠️ カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） の経静脈的投与は、少なくとも急性期には禁忌と考えられている¹。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）：腎不全予防のための輸液と、必要に応じた透析²。日本のガイドラインはブドウ糖を含む大量輸液とアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） を行うが、⚠️ 輸液の糖濃度についてのコンセンサスは無く、症例ごとに血糖をモニタリングしながら行うことが望ましいとする¹。
• 心症状：標準治療にもかかわらず重症心筋症を呈した患者に心移植heart transplantation心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植）が行われた例がある²。

慢性期——食事療法

⚠️ ここはブリーフどおりに「長鎖を制限してMCTで補う」と単純化できない。 GeneReviewsの標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） は低脂肪・高炭水化物食high-carbohydrate meal高炭水化物食（high-carbohydrate meal）high-carbohydrate meal（高炭水化物食）を土台に、次の2つを並べている²。

⚠️ ⭐ 日本のガイドラインは「2024年3月現在承認されていない」と記載している¹が、トリヘプタノインtriheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン） （ドジョルビ内用液100%）は2026年3月23日に「長鎖脂肪酸代謝異常症long-chain fatty acid oxidation disorder長鎖脂肪酸代謝異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸代謝異常症）」を効能・効果として承認された——PMDAの承認品目一覧では【条件付き承認conditional approval条件付き承認（conditional approval）conditional approval（条件付き承認）】と【希少疾病用医薬品orphan drug希少疾病用医薬品（orphan drug）orphan drug（希少疾病用医薬品）】の指定が付いている⁵。販売開始は2026年5月で、用量はDCIの25〜35%を目標とする⁶。GeneReviews自身も、トリヘプタノインtriheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン） が手に入らない地域ではMCTオイル MCT oil MCTオイル（MCT oil） MCT oil（MCTオイル） で代替できるとしている²。ガイドライン執筆時点の日本での実務はMCT（必須脂肪酸essential fatty acid 必須脂肪酸（essential fatty acid）essential fatty acid（必須脂肪酸） 含有MCTミルク medium-chain triglyceride formula MCTミルク（medium-chain triglyceride formula） medium-chain triglyceride formula（MCTミルク） 「明治721」・MCTオイルMCT oilMCTオイル（MCT oil）MCT oil（MCTオイル））が中心であった¹。

⭐ 食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） の本体は「絶食させないこと」である。 日本のガイドラインは安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の食事間隔の目安を示す¹。

7歳以上は重症度により許容される間隔が大きく異なるため、専門医と相談して個別に決める。⚠️ これは安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の目安であり、sick dayを含む状況では間隔を短くする必要がある¹。

💡 脂質制限fat restriction 脂質制限（fat restriction）fat restriction（脂質制限） は「厳格さの基準が無い」ことを知っておく。 脂質は総kcalの30〜40%までの制限が推奨されるが、⭐ 日本では通常の食事内容でも脂質が全摂取カロリーの30%未満となることが多く、高脂肪食high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食） にならない程度で十分な症例も多い¹。成人期には原則として特殊ミルク medical formula 特殊ミルク（medical formula） medical formula（特殊ミルク） は不要になる¹。非加熱コーンスターチuncooked cornstarch 非加熱コーンスターチ（uncooked cornstarch）uncooked cornstarch（非加熱コーンスターチ） 1〜2 g/kg/回を就寝前に内服する症例もある（推奨度C）¹。

薬物療法

• ⚠️ L-カルニチンL-carnitineL-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン）は議論がある。 GeneReviewsは、長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） ではカルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） 補充が心不整脈 cardiac arrhythmia 心不整脈（cardiac arrhythmia） cardiac arrhythmia（心不整脈） のリスク因子として提唱されているため、遊離・総カルニチンtotal carnitine 総カルニチン（total carnitine）total carnitine（総カルニチン） が10 µmol/Lを十分下回るときにのみ5〜10 mg/kg/日を考慮するとする²。日本のガイドラインは低カルニチン血症 hypocarnitinemia 低カルニチン血症（hypocarnitinemia） hypocarnitinemia（低カルニチン血症） （15〜20 µmol/L以下）に対して血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 濃度20 µmol/L以上を保つ目的で投与されることが多いとし、推奨度Dを与えている¹。⭐ 上の定義表のとおりDは「行うな」ではなく「妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） はあるが反対意見もある」——2つの資料が食い違っているのではなく、どちらも「議論がある」と述べている⁴。💡 実務上は、遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） が低いことを確かめてから使う薬であって、全例に足す薬ではない。
• ベザフィブラートbezafibrateベザフィブラート（bezafibrate）bezafibrate（ベザフィブラート）（推奨度C）：⚠️ ガイドラインは薬剤名に＊＊を付しており、これは「医薬品として認められているが，現時点で保険適用でないもの」を意味する記号である¹⁴。⚠️ デンマークのRCTでは効果を認めず、日本のオープンラベル非ランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験では患者QOLQOL（quality of life）と入院回数の改善は示されたものの、⚠️ 主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） である横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） の発作回数については有効性が示されなかった¹。

⚠️ 避けるもの

• 長時間の絶食と長時間の運動²。⭐ 登山やマラソンなどの長時間の激しい運動は避ける¹。💡 運動の20分前にMCTを0.5 g/kg投与することで運動不耐性 exercise intolerance 運動不耐性（exercise intolerance） exercise intolerance（運動不耐性） が改善するという報告がある¹。
• ⚠️ 全身麻酔は慎重に。 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）または横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） のリスクの可能性があるため、慎重に進める²。⭐ 無症候の同胞についても、全身麻酔の前に遺伝学的検査を行うことが望ましい——CPT II欠損症では麻酔後の腎不全が観察されているためである²。
• ⚠️ ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗菌薬は原則使用しない（推奨度E）。⚠️ ガイドラインは基本骨格を指定するだけで個々の薬剤名を挙げていないので、代表薬を補うときは処方されている国で実際に流通している製剤かを確かめる（日本では経口セフェム系 cephemセフェム系（cephem） cephem（セフェム系）・カルバペネム系carbapenems カルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系） のプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） がこの基本骨格を持つ）。ピバル酸pivalic acid ピバル酸（pivalic acid）pivalic acid（ピバル酸） がカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） と抱合されて排泄されるため血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 濃度を下げうるからで、日本のガイドラインは⭐ 外来診療を行う他科の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） との間で意思統一が必要とまで書いている¹。💡 上の定義表のとおりEは「行ってはいけない」区分である⁴。感冒や中耳炎で他科から処方されうる薬なので、患者・家族と紹介状の側で止める。
• 薬剤：日本のガイドラインはジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）・イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）・バルプロ酸を遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） の発作の誘因に挙げる¹。⚠️ ただしGeneReviewsは、バルプロ酸とジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） の副作用報告はあるがデータが非常に限られており絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではないとする²。
• ⚠️⭐ イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） については、2つの資料が正反対のことを書いている。 日本のガイドラインはイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） の発作の誘因に挙げ、急性期の体温管理でも「NSAIDsはβ酸化酵素 beta-oxidation enzyme β酸化酵素（beta-oxidation enzyme） beta-oxidation enzyme（β酸化酵素） の活性低下を引き起こす可能性があり使用すべきでない（推奨度E）」とする¹。一方GeneReviewsは、外来での緊急対応の表で発熱に対する解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） として「acetaminophen, ibuprofen」を並記している²。💡 どちらかが誤りと決めつけず、「国内の指針はアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） に限る」と覚えるのが安全側である——熱そのものが異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を進めるので解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） を控えるという話ではない。

⚠️ 診断がついた後の突然死

⭐ 日本のガイドラインが繰り返し強調している点である。 NBSで診断確定した後に突然死をきたした症例の報告が多いのが本疾患の特徴で、本邦のNBS診断例で最長2歳5か月時に感染を契機に突然死した症例が報告されている¹。エキスパートオピニオンexpert opinion エキスパートオピニオン（expert opinion）expert opinion（エキスパートオピニオン） にとどまるが、⭐ 少なくとも小学校入学までは sick day の対策を含む慎重な管理が望まれるとされる¹。

💡 妊娠については、他の脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） とは事情が違う。 重症妊娠高血圧腎症 preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia） preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・急性妊娠脂肪肝acute fatty liver of pregnancy, AFLP急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）acute fatty liver of pregnancy, AFLP（急性妊娠脂肪肝）・母体肝疾患・HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）症候群といった母体合併症 maternal complications 母体合併症（maternal complications） maternal complications（母体合併症） はCPT II欠損症とは関連づけられておらず、妊娠転帰pregnancy outcome 妊娠転帰（pregnancy outcome）pregnancy outcome（妊娠転帰） は概ね良好とされている²。

sick day の対応——「原則入院」がこの疾患の線引き

⚠️ 日本のガイドラインは、38℃を超える発熱・嘔吐・下痢を認めたら sick day として扱い、代謝不全を予防する目的で原則入院し、心電図とSpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）モニター管理のもとで厳重に管理する必要があるとする¹。⭐ 哺乳が可能であっても重篤な代謝不全を起こした症例があるため、sick day 時には原則入院管理を行うことが強く推奨される——「飲めているから大丈夫」で帰さない¹。CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） は感染を契機とした突然死の報告が他の脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） と比べても多く、NBS発見例や初回の発熱でも突然死の報告がある¹。

⚠️⭐ 重症度の指標としてCKを当てにしない。 sick day時のCKやLDと長鎖アシルカルニチン long-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine） long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） のレベルは相関しないため、CK・LDHLDH（lactate dehydrogenase）が正常値でも過小評価してはならない¹。💡 上の「発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） でもCKは正常でありうる」というGeneReviewsの記述と同じ向きの注意で、筋の壊れ具合とβ酸化 beta-oxidation β酸化（beta-oxidation） beta-oxidation（β酸化） の詰まり具合は別の量である。

• 輸液（推奨度B）：全身状態が良好でも、発熱・嘔吐・下痢時には十分なブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） を行う¹。
• MCTミルクmedium-chain triglyceride formulaMCTミルク（medium-chain triglyceride formula）medium-chain triglyceride formula（MCTミルク）/オイル（推奨度B）：普通ミルク・母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） でも、sick dayは可能であれば全量MCTミルク medium-chain triglyceride formula MCTミルク（medium-chain triglyceride formula） medium-chain triglyceride formula（MCTミルク） とするのが望ましい¹。
• 体温管理（推奨度B）：38℃以下に抑える。アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）は安全に使用でき、NSAIDsは使用すべきでない（推奨度E）¹。
• 経鼻経管栄養 tube feeding (enteral feeding)経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養）（推奨度B）：経口摂取が乏しい、または即時にルート確保できない場合に用いてよいが、⚠️ 長期の使用や点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 加療を回避する目的での使用は推奨されない¹。
• ⚠️ カルニチンcarnitineカルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン）（推奨度D）：普段から補充している症例で中止する必要はないが、急性期の大量補充は控えるほうがよく、静脈投与intravenous administration 静脈投与（intravenous administration）intravenous administration（静脈投与） は禁忌である¹。

まとめ

• CPT2はカルニチンシャトル carnitine shuttle カルニチンシャトル（carnitine shuttle） carnitine shuttle（カルニチンシャトル） の最終段（ミトコンドリア内膜inner mitochondrial membrane ミトコンドリア内膜（inner mitochondrial membrane）inner mitochondrial membrane（ミトコンドリア内膜） の内側）を担う。欠損すると長鎖脂肪酸 long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid） long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） を燃やせず、⭐ 同じ遺伝子が致死性新生児型 lethal neonatal form 致死性新生児型（lethal neonatal form） lethal neonatal form（致死性新生児型） から筋型までのスペクトラムを作る。
• ⭐ 筋型が最も頻度が高く、骨格筋を侵す脂質代謝 lipid metabolism 脂質代謝（lipid metabolism） lipid metabolism（脂質代謝） 異常のうち最多で、遺伝性ミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） の最も多い原因である。ほぼ全例に筋痛、約75%にミオグロビン尿 myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿）、約60%に発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） の筋力低下。発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） は無症状で、競技選手も報告されている。
• ⚠️ 「成人筋型」という呼称に引きずられない。 発症年齢は1〜61歳で、70%は0〜12歳に発症する（日本の報告でも平均14.3歳）。診断が遅れるのは発症が遅いからではなく、発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） に何も無いからである。
• ⭐ 誘因は運動が最多、次いで感染（約50%）・絶食（約20%）、さらに寒冷・全身麻酔・睡眠不足。誘発に要する運動強度の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい。
• 診断は血清アシルカルニチン分析serum acylcarnitine analysis 血清アシルカルニチン分析（serum acylcarnitine analysis）serum acylcarnitine analysis（血清アシルカルニチン分析） でC16・C18・C18:1の上昇（急性期はC0低値・(C16+C18:1)/C2比高値）→ CPT2の遺伝学的検査。⚠️ 濾紙血dried blood spot 濾紙血（dried blood spot）dried blood spot（濾紙血） だけでは除外できず、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） とはアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） で区別できない。
• ⚠️ 日本は約26万出生に1人と世界で最も頻度が高く、2018年4月から一次対象疾患 primary target disease of newborn screening一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患）。 それでも遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） はすり抜けうるので、臨床で疑ったらNBS陰性で否定しない。日本人はp.F383Y（乳幼児期発症型に多い）、欧米は筋型のp.S113Lが約60%。
• 急性期はブドウ糖で異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を止める（10%ブドウ糖を維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） の1.5倍／血糖100 mg/dL目安・GIR 7〜10 mg/kg/分）。⚠️ カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） の急性期静注は禁忌、NSAIDsは避け、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） にはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） を使い体温を38℃以下に保つ。
• ⚠️ 標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） の第一はトリヘプタノイン triheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin） triheptanoin（トリヘプタノイン） （総カロリーの最大35%）。日本でも2026年3月23日に条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） （希少疾病用医薬品orphan drug希少疾病用医薬品（orphan drug）orphan drug（希少疾病用医薬品））され5月に発売された（ガイドラインは2024年3月時点で未承認と記載）。土台は低脂肪・高炭水化物食high-carbohydrate meal 高炭水化物食（high-carbohydrate meal）high-carbohydrate meal（高炭水化物食） と絶食させない食事間隔である。
• ⚠️ 長時間の絶食・長時間の激しい運動・不用意な全身麻酔を避ける。 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） と横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） のリスクがあり、無症候の同胞も麻酔前に遺伝学的検査を行うことが望ましい。
• ⚠️ 診断がついた後の突然死の報告が多い。 日本のNBS診断例で2歳5か月時の感染を契機とした突然死があり、少なくとも小学校入学までは慎重な管理が望まれる。⭐ 38℃超の発熱・嘔吐・下痢は sick day として原則入院（心電図・SpO2モニター下）。哺乳できていても帰さない。⚠️ CK・LDHが正常でも過小評価しない——長鎖アシルカルニチン long-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine） long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） のレベルと相関しない。
• ⭐ 日本のガイドラインの推奨度は、2019年版 表3の定義でA〜Eの5段階。 ⚠️ Dは「行わないよう勧める」ではなく「妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） はあるが反対意見もある」で、行ってはいけないのはEである——L-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） （D）とNSAIDs・ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） 抗菌薬（E）は向きが正反対。