濃色尿

🧠 全体像：「尿が濃く見える」を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に扱うときの幹は、色を作っているのは何かを1つに絞ることである。抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）、ヘモグロビン、ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）、赤血球、単なる水分濃縮、薬剤・食品——原因ごとに機序も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） もまったく別物であり、色調の描写（「紅茶色」「コーラ色」「濃い黄色」）だけでは区別できない。尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） と尿沈渣を組み合わせて初めて絞り込めるという一点が、この症状の診療を支配する。

定義と用語の整理

「濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）」は患者・保護者の訴えとしては色の濃さ全般を指すが、臨床的には由来する色素・成分によって対応がまったく異なる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） の第一歩は、色調（黄色が濃いのか、赤〜褐色なのか、黒色に近いのか）と、随伴症状（灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・血尿症状・筋痛・脱水徴候）を分けて聞くことである。

病態生理——5つの群で捉える

濃色尿dark urine 濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） の原因は、機序で次の5群に整理すると鑑別が進めやすい。

このほか、リファンピシン（橙赤色）、メトロニダゾール（暗色化）、ビートの摂取（赤色、ビートウリアbeeturiaビートウリア（beeturia）beeturia（ビートウリア））のように、薬剤・食品による無害な着色も鑑別に入る。

⚠️ 非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） （間接）ビリルビンは水に溶けないため尿には出ない。 溶血性黄疸hemolytic jaundice 溶血性黄疸（hemolytic jaundice）hemolytic jaundice（溶血性黄疸） で間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） が著増していても尿ビリルビンは陰性のままであり、これを無胆汁尿性黄疸 acholuric jaundice 無胆汁尿性黄疸（acholuric jaundice） acholuric jaundice（無胆汁尿性黄疸） と呼ぶ¹。灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） と対で考えると理解しやすい——胆汁が腸へ行けず尿へ回るのは抱合型ビリルビンconjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） だけであり、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）（腸管への排泄が絶たれるサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））と抱合型ビリルビン conjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） 尿（尿への排泄が増えるサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））は同じ胆汁うっ滞の表裏である。

💡 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） の潜血反応 occult blood test 潜血反応（occult blood test） occult blood test（潜血反応） はヘムのペルオキシダーゼ peroxidase ペルオキシダーゼ（peroxidase） peroxidase（ペルオキシダーゼ） 様活性を検出するだけで、赤血球・ヘモグロビン・ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） を区別しない。潜血occult blood 潜血（occult blood）occult blood（潜血） 陽性なのに尿沈渣に赤血球が無ければ、血尿ではなく色素尿 pigmenturia 色素尿（pigmenturia） pigmenturia（色素尿） （ヘモグロビン尿hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） かミオグロビン尿 myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿））を考える。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない病態

• ⚠️ ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） と横紋筋融解症 rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症）：遊離ヘム free heme 遊離ヘム（free heme） free heme（遊離ヘム） 蛋白が腎血管収縮 renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction） renal vasoconstriction（腎血管収縮）・尿細管への直接毒性 direct toxicity直接毒性（direct toxicity） direct toxicity（直接毒性）・円柱形成を介して急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を起こしうる²。高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） や乏尿を伴えば緊急評価する。
• ⚠️ 急性溶血acute hemolysis 急性溶血（acute hemolysis）acute hemolysis（急性溶血） によるヘモグロビン尿 hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）：輸血中の発熱・悪寒・低血圧を伴う場合は急性溶血性輸血反応acute hemolytic transfusion reaction急性溶血性輸血反応（acute hemolytic transfusion reaction）acute hemolytic transfusion reaction（急性溶血性輸血反応）を疑い、輸血を直ちに中止する。
• ⚠️ 抱合型ビリルビンconjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） 尿：胆道閉塞・肝細胞障害hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害） いずれの可能性もあり、灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） の有無、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 値、画像検査へ進む。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>に受診"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>・ビリルビンを確認"]
    B -->|"ビリルビン陽性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugated bilirubin'>抱合型ビリルビン</span>尿<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を確認"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性"| D["尿沈渣で赤血球の有無を確認"]
    D -->|"赤血球あり"| E["血尿として尿路を評価"]
    D -->|"赤血球なし・少数"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>か<br>溶血所見・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>・筋症状で鑑別"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>・ビリルビンいずれも陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentrated urine'>濃縮尿</span>（脱水）か薬剤・食品による着色を確認"]

まとめ

• 濃色尿dark urine 濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） は色調の描写だけでは原因を特定できず、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） と尿沈渣の組み合わせで①抱合型ビリルビン conjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） 尿②ヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） ③ミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） ④血尿⑤濃縮尿 concentrated urine 濃縮尿（concentrated urine） concentrated urine（濃縮尿） の5群に整理する。
• 非抱合型ビリルビンunconjugated bilirubin 非抱合型ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン） は水に溶けないため尿には出ない。溶血性黄疸hemolytic jaundice 溶血性黄疸（hemolytic jaundice）hemolytic jaundice（溶血性黄疸） で尿ビリルビンが陰性なのはこのためで、灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） と対で「胆汁が腸へ行かず尿へ回った」ことを示す。
• 潜血occult blood 潜血（occult blood）occult blood（潜血） 陽性・尿沈渣に赤血球なしはヘモグロビン尿 hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を示唆し、血尿とは区別する。
• ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） は横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） による急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） であり、CKと腎機能・カリウムを追う。
• 薬剤（リファンピシン・メトロニダゾール）や食品（ビート）による無害な着色も鑑別に入れる。