濃色尿

🧠 全体像：「尿が濃く見える」を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に扱うときの幹は、色を作っているのは何かを1つに絞ることである。抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）、ヘモグロビン、ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）、赤血球、単なる水分濃縮、薬剤・食品——原因ごとに機序も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）もまったく別物であり、色調の描写（「紅茶色」「コーラ色」「濃い黄色」）だけでは区別できない。尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）と尿沈渣を組み合わせて初めて絞り込めるという一点が、この症状の診療を支配する。

定義と用語の整理

「濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）」は患者・保護者の訴えとしては色の濃さ全般を指すが、臨床的には由来する色素・成分によって対応がまったく異なる。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）の第一歩は、色調（黄色が濃いのか、赤〜褐色なのか、黒色に近いのか）と、随伴症状（灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・血尿症状・筋痛・脱水徴候）を分けて聞くことである。

病態生理——5つの群で捉える

濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）の原因は、機序で次の5群に整理すると鑑別が進めやすい。

このほか、リファンピシン（橙赤色）、メトロニダゾール（暗色化）、ビートの摂取（赤色、ビートウリア）のように、薬剤・食品による無害な着色も鑑別に入る。

⚠️ 非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）（間接）ビリルビンは水に溶けないため尿には出ない。 溶血性黄疸で間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）が著増していても尿ビリルビンは陰性のままであり、これを無胆汁尿性黄疸と呼ぶ¹。灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）と対で考えると理解しやすい——胆汁が腸へ行けず尿へ回るのは抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）だけであり、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）（腸管への排泄が絶たれるサインSignサイン（Sign）Sign（サイン））と抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）尿（尿への排泄が増えるサインSignサイン（Sign）Sign（サイン））は同じ胆汁うっ滞の表裏である。

💡 尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）の潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）反応はヘムのペルオキシダーゼperoxidaseペルオキシダーゼ（peroxidase）peroxidase（ペルオキシダーゼ）様活性を検出するだけで、赤血球・ヘモグロビン・ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）を区別しない。潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性なのに尿沈渣に赤血球が無ければ、血尿ではなく色素尿pigmenturia色素尿（pigmenturia）pigmenturia（色素尿）（ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）かミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿））を考える。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない病態

• ⚠️ ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）と横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）：遊離ヘムfree heme遊離ヘム（free heme）free heme（遊離ヘム）蛋白が腎血管収縮renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction）renal vasoconstriction（腎血管収縮）・尿細管への直接毒性direct toxicity直接毒性（direct toxicity）direct toxicity（直接毒性）・円柱形成を介して急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を起こしうる²。高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）や乏尿を伴えば緊急評価する。
• ⚠️ 急性溶血によるヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）：輸血中の発熱・悪寒・低血圧を伴う場合は急性溶血性輸血反応transfusion reaction輸血反応（transfusion reaction）transfusion reaction（輸血反応）を疑い、輸血を直ちに中止する。
• ⚠️ 抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）尿：胆道閉塞・肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）いずれの可能性もあり、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）の有無、直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）値、画像検査へ進む。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>に受診"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>・ビリルビンを確認"]
    B -->|"ビリルビン陽性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugated bilirubin'>抱合型ビリルビン</span>尿<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を確認"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性"| D["尿沈渣で赤血球の有無を確認"]
    D -->|"赤血球あり"| E["血尿として尿路を評価"]
    D -->|"赤血球なし・少数"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>か<br>溶血所見・CK・筋症状で鑑別"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>・ビリルビンいずれも陰性"| G["濃縮尿（脱水）か薬剤・食品による着色を確認"]

まとめ

• 濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）は色調の描写だけでは原因を特定できず、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）と尿沈渣の組み合わせで①抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）尿②ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）③ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）④血尿⑤濃縮尿の5群に整理する。
• 非抱合型ビリルビンUnconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（Unconjugated bilirubin）Unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン）は水に溶けないため尿には出ない。溶血性黄疸で尿ビリルビンが陰性なのはこのためで、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）と対で「胆汁が腸へ行かず尿へ回った」ことを示す。
• 潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性・尿沈渣に赤血球なしはヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を示唆し、血尿とは区別する。
• ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）は横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）による急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）であり、CKと腎機能・カリウムを追う。
• 薬剤（リファンピシン・メトロニダゾール）や食品（ビート）による無害な着色も鑑別に入れる。