行軍ヘモグロビン尿

🧠 全体像：行軍ヘモグロビン尿 march hemoglobinuria 行軍ヘモグロビン尿（march hemoglobinuria） march hemoglobinuria（行軍ヘモグロビン尿） は「足の裏で赤血球が物理的に潰される」という、それだけの病態である。長時間の走行・行軍や裸足での踏み込みで、足底の毛細血管を流れる赤血球が体重による繰り返しの圧迫で壊れ、遊離ヘモグロビンfree hemoglobin 遊離ヘモグロビン（free hemoglobin）free hemoglobin（遊離ヘモグロビン） が濾過されて一過性の褐色尿 dark urine 褐色尿（dark urine） dark urine（褐色尿） になる¹。⭐ 主題は「良性で自然に軽快する」ことと「それは他の血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） を除外してはじめて言える」ことの両立にある。 運動歴があるからと即断すれば発作性夜間ヘモグロビン尿症 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH 発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH） paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症） や血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） を見落とし、逆に赤い尿を機械的に精査すれば無用な検査を重ねる。⚠️ そして横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）との鑑別が最初の分岐である——同じ「褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）・尿潜血urine occult blood 尿潜血（urine occult blood）urine occult blood（尿潜血） 陽性・沈渣に赤血球が乏しい」を示すのに、対応がまったく違う。

機序と、発症を左右する条件

足底の毛細血管を流れる赤血球が、接地foot strike 接地（foot strike）foot strike（接地） のたびに体重で圧迫されて破壊される。放出された遊離ヘモグロビン free hemoglobin 遊離ヘモグロビン（free hemoglobin） free hemoglobin（遊離ヘモグロビン） がまずハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）に結合し、結合能を超えた分が糸球体で濾過されてヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）になる²。

⭐ 「どれだけ走ったか」だけでは決まらない。 1969年のDavidsonの検討では、走法・履物の種類・走行路面がそれぞれ独立した規定因子であり、これらを変えることで発症を防ぎうることが示されている²。硬い靴底で18日間に429 kmを走った群は、軟らかい靴底の対照群より網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） が29%高かった³。

💡 足だけの現象ではない。 手掌で打楽器を叩き続けても同じ機序で溶血が起こる。ジェンベ演奏後に赤褐色尿 dark urine 褐色尿（dark urine） dark urine（褐色尿） を繰り返した24歳男性の報告では、尿ミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） 陰性で、演奏の中止により消失した。著者らはこれを打楽器ヘモグロビン尿 percussion hemoglobinuria 打楽器ヘモグロビン尿（percussion hemoglobinuria） percussion hemoglobinuria（打楽器ヘモグロビン尿） と呼ぶことを提案している²。日本では剣道（裸足での踏み込み）と空手が古くから誘因として報告されている²¹。

検査で何が動くか

⚠️ 「肉眼的ヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） が出る」ほうがむしろ例外である。 マラソン以上の距離を走った267名を集めた範囲レビュー scoping review 範囲レビュー（scoping review） scoping review（範囲レビュー） では、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） が21%低下し網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） が16%増加した一方、大半の症例で臨床的に明らかなヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） は生じず、ヘモグロビン・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・赤血球数red blood cell count 赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数） はいずれも基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内にとどまった³。採血だけが動いて尿は変わらない、という形が普通である。

⚠️ 横紋筋融解症との鑑別

同じ運動の後に褐色尿 dark urine 褐色尿（dark urine） dark urine（褐色尿） が出るので、この2つを最初に分ける。

⭐ 「尿潜血urine occult blood 尿潜血（urine occult blood）urine occult blood（尿潜血） 陽性なのに沈渣に赤血球がない」だけでは両者を分けられない。 解離所見はどちらにも出る。分けるのはクレアチンキナーゼcreatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） とハプトグロビン haptoglobinハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン）である。剣道後に急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を来した15歳男性の報告でも、クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） が基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内であったことから溶血であって横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） ではないと判断されている¹。

除外してから「良性」と言う

flowchart TD
    A["運動後の一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>と尿沈渣を確認"]
    B --> C{"沈渣に赤血球が多いか"}
    C -->|"多い"| D["血尿として尿路の精査へ"]
    C -->|"乏しい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase (CK)'>クレアチンキナーゼ</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect bilirubin'>間接ビリルビン</span>を測定"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase (CK)'>クレアチンキナーゼ</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>か"}
    F -->|"高値"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解症</span>として大量輸液を開始"]
    F -->|"正常〜軽度上昇"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular hemolysis'>血管内溶血</span>と判断"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH'>発作性夜間ヘモグロビン尿症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte membrane'>赤血球膜</span>異常・酵素異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incompatible transfusion'>不適合輸血</span>を除外"]
    I --> J["運動歴と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>が合致し他の原因が無ければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='march hemoglobinuria'>行軍ヘモグロビン尿</span>と診断"]

⚠️ 除外すべき相手を具体的に挙げる。 尿潜血urine occult blood 尿潜血（urine occult blood）urine occult blood（尿潜血） 陽性で尿中赤血球を認めない場合、まずヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） とミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） を区別し、そのうえで発作性夜間ヘモグロビン尿症 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH） paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）・横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）・行軍ヘモグロビン尿march hemoglobinuria 行軍ヘモグロビン尿（march hemoglobinuria）march hemoglobinuria（行軍ヘモグロビン尿） を考える¹。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）が目立ち血小板が減っていれば血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） を疑い、別の道へ進む。報告例では赤血球浸透圧抵抗試験osmotic fragility test 赤血球浸透圧抵抗試験（osmotic fragility test）osmotic fragility test（赤血球浸透圧抵抗試験） （膜脆弱性）とHam試験 Ham test (acidified serum lysis test) Ham試験（Ham test (acidified serum lysis test)） Ham test (acidified serum lysis test)（Ham試験） （発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症））がいずれも陰性であった¹。⚠️ Ham試験Ham test (acidified serum lysis test) Ham試験（Ham test (acidified serum lysis test)）Ham test (acidified serum lysis test)（Ham試験） は膜異常・酵素異常の検査ではなく発作性夜間ヘモグロビン尿症 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH 発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH） paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症） の検査である。

経過と、まれな例外

尿の変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） は運動終了後まもなく消え、多くは12〜24時間で正常化する²。運動誘発性の「スポーツ貧血sports anemiaスポーツ貧血（sports anemia）sports anemia（スポーツ貧血）」も一般に一過性で、強度の高い運動を中止すれば1〜3か月で回復する³。だから受診に至らないまま放置されることが多い¹。

⚠️ しかし急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）に至る例がある。 2日間の激しい剣道の後に発熱・倦怠感・悪心を呈した15歳男性は、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） （総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 3.8 mg/dL）とLDH高値に加え、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 3.11 mg/dL・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 26 mL/min/1.73m²の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を来した。腎生検ではBerlin blue鉄染色 Berlin blue iron stain Berlin blue鉄染色（Berlin blue iron stain） Berlin blue iron stain（Berlin blue鉄染色） で近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） に多量のヘモジデリン沈着 hemosiderin deposition ヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着） を認め、電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） でリソソーム内の鉄顆粒が観察された。安静と補液のみでeGFRは27から90 mL/min/1.73m²へ回復している¹。💡 腎障害がまれなのは溶血する血液量が小さいためで、6〜40 mLにとどまるとされる¹。脱水を伴う激しい運動はこの均衡を崩しうる。

対応

• 急性期： 安静と補液で足りる。上記の症例も特異的治療なしに腎機能が回復している¹。
• 再発予防： 靴の着用、ゴム製の中敷き、手掌の保護具が有効であったという報告がある。空手による運動後ヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） がスポンジゴムのクッションで消失した例もある¹²。走法・履物・走行路面という3つの修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） な因子を確認する²。
• 生活指導lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導） ： 脱水を避け、練習強度を段階的に上げる。上記の症例は1年の経過観察で剣道を再開しているが、脱水と過度の運動を避けることで溶血・腎障害の再発なく経過している¹。

まとめ

• 行軍ヘモグロビン尿march hemoglobinuria 行軍ヘモグロビン尿（march hemoglobinuria）march hemoglobinuria（行軍ヘモグロビン尿） は、足底の毛細血管で赤血球が繰り返し機械的に壊される良性の血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） である。
• 発症は距離だけでなく走法・履物・路面に左右され、硬い靴底ほど溶血が強い。
• 足だけでなく手掌での打楽器演奏でも起こり、剣道・空手も日本での代表的な誘因である。
• 検査ではハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） 低下・LDHと間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） の上昇・網赤血球増加reticulocytosis 網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） が動く一方、肉眼的ヘモグロビン尿 hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） が出るほうがむしろ例外である。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） との分岐はクレアチンキナーゼ creatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)） creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） とハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） で、尿潜血urine occult blood 尿潜血（urine occult blood）urine occult blood（尿潜血） と沈渣赤血球の解離はどちらにも出るため鑑別には使えない。
• 良性と言えるのは、発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）・血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）・膜異常・酵素異常を除外したあとである。
• まれに急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） に至る。近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） のヘモジデリン沈着 hemosiderin deposition ヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着） が確定診断の根拠になりうるが、治療は安静と補液で足りる。