破砕赤血球

🧠 全体像：破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）は、赤血球が血管内でフィブリン網fibrin meshフィブリン網（fibrin mesh）fibrin mesh（フィブリン網）や異常なずり応力shear stressずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力）によって機械的に引き裂かれ、膜が不完全なまま再封着して生じる形態所見である。血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）を必ず伴うため、LDH上昇・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下・間接ビリルビン上昇・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）増加とセットで読む。最大の意味は血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）の同定だが、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）や補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）のような機械的破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）でも同じ形態が生じるため、所見単独で原因を決めない。

何を見ているか

血管内を流れる赤血球が、線溶されずに残ったフィブリン網fibrin meshフィブリン網（fibrin mesh）fibrin mesh（フィブリン網）に引っかかる、あるいは人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）や補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）が作り出す異常に高いずり応力shear stressずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力）にさらされると、細胞膜が機械的に引き裂かれる。裂かれた膜は完全には修復されず、不完全な形のまま再封着して循環に戻る。これが末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）で観察する破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の実体である。

膜の一部を失った赤血球は変形しやすく脆いため、脾臓や網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）で早期に処理されるものもあれば、そのまま血管内で溶血するものもある。血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）が起こると、遊離したヘモグロビンがハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）と結合して消費されるためハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）は低下し、ヘムの代謝により間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）とLDHが上昇する。骨髄はこれを代償しようと網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）を増やす。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）はこの一連の反応の中心にある所見であり、単独で解釈せず必ずこれらとセットで読む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin mesh'>フィブリン網</span>への衝突<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular assist device'>補助人工心臓</span>による異常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shear stress'>ずり応力</span>"] --> B["赤血球膜の機械的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    B --> C["不完全な再封着"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>として循環"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular hemolysis'>血管内溶血</span>"]
    E --> F["LDH上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect bilirubin'>間接ビリルビン</span>上昇"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytosis'>網赤血球増加</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hematopoiesis'>代償性造血</span>）"]

形態基準

国際血液標準化協議会ICSH国際血液標準化協議会（ICSH）ICSH（国際血液標準化協議会）が形態基準を定めている¹。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）として数えるのは、正常赤血球より小型で、鋭い角を持つ三角形・三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）の断片、先端の尖った突起を持つ断片、ヘルメット細胞helmet cellヘルメット細胞（helmet cell）helmet cell（ヘルメット細胞）のように、中心蒼白部central pallor中心蒼白部（central pallor）central pallor（中心蒼白部）を欠くものに限られる。

⚠️ 成人・正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）新生児では、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）が赤血球の1%を超えて出現することが血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を支持する閾値として提案されている²。ICSHInternational Council for Standardization in HaematologyICSH（International Council for Standardization in Haematology）International Council for Standardization in Haematology（ICSH）は1,000個の赤血球を数えた中の百分率としての報告を推奨するが、実地では強拡大1視野あたりの平均個数で運用している施設も多く、閾値を適用する前に自施設の報告方法を確認する必要がある。早産児では肝臓の未熟性により破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）が生理的に増えることがあり、成人・正期産児full term正期産児（full term）full term（正期産児）と同じ基準をそのまま当てはめない²。

ICSHInternational Council for Standardization in HaematologyICSH（International Council for Standardization in Haematology）International Council for Standardization in Haematology（ICSH）は自動血球計数器automated hematology analyzer自動血球計数器（automated hematology analyzer）automated hematology analyzer（自動血球計数器）による断片赤血球比率fragmented red cell percentage断片赤血球比率（fragmented red cell percentage）fragmented red cell percentage（断片赤血球比率）の測定も塗抹の補助として位置づけているが、陰性適中率は高い一方で定量そのものの精度には限界があるとしており¹、確定は目視の塗抹に委ねる。

主な意味

機械的な破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）は、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）の弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）のように血流が高速のジェットとなって赤血球に強いずり応力shear stressずり応力（shear stress）shear stress（ずり応力）を加える状況で目立つ。行軍ヘモグロビン尿march hemoglobinuria行軍ヘモグロビン尿（march hemoglobinuria）march hemoglobinuria（行軍ヘモグロビン尿）は、長時間の走行や行軍で足底の毛細血管が繰り返し圧迫されて赤血球が壊れる良性の血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）で、腎機能や凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）は正常にとどまる点が血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）と異なる。Kasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenonKasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象）では、乳児血管腫ではなくカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）様血管内皮腫Hemangioendothelioma血管内皮腫（Hemangioendothelioma）Hemangioendothelioma（血管内皮腫）・房状血管腫という別の血管腫瘍の内部で血小板が捕捉され慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に消費され、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を伴う消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）が乳幼児で起こり得る。

⭐ 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）＝TTP・HUSと反射的に結びつけない。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）や補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）による機械的破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）は血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）の治療（血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）や補体阻害療法complement inhibition therapy補体阻害療法（complement inhibition therapy）complement inhibition therapy（補体阻害療法））を要さず、対応がまったく異なる。

読み方

flowchart TD
    A["塗抹で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>とPT・aPTT・フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation assay'>凝固検査</span>は正常か"}
    C -->|"正常"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span>を想定"]
    C -->|"著明な異常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>を考える"]
    D --> F["腎機能・神経症状・妊娠の有無を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>を測定<br>（治療開始を待たずに検体を確保）"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shiga toxin testing'>志賀毒素検査</span>・補体検査を提出"]
    F --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>の病歴があるか"}
    I -->|"あり"| J["心エコーで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paravalvular regurgitation'>弁周囲逆流</span>を評価"]

まず血算と血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）で減少の有無を確認し、血小板減少と破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）が揃えば血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を第一に想定する。凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）がほぼ正常であることはTTP・HUSに典型的で、著明な延長やフィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）の高値があれば播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を再考する。ADAMTS13の検体は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右するため、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）の開始を待たず早期に確保する。

妊婦で破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を認めた場合は、TTP・HUSとHELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）の臨床像が重なるため、血圧、尿蛋白、肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）を合わせて評価し、産科と血液内科が並行して原因を絞り込む。

⚠️ 測定上の注意

• 塗抹の引き終わりや辺縁部は、乾燥不良や作製時の物理的な力で赤血球が人工的に断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）しやすく、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）と見誤られやすい。
• 自動血球計数器automated hematology analyzer自動血球計数器（automated hematology analyzer）automated hematology analyzer（自動血球計数器）の「フラグ」は塗抹の顕微鏡確認を促す契機にすぎず、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の確定は目視の塗抹によってのみ行う。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、熱傷、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）でも赤血球断片red cell fragment赤血球断片（red cell fragment）red cell fragment（赤血球断片）が出現し得るため、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の存在だけで血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）と決めない。
• 偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）（EDTA依存性）が同時にあると、見かけ上の血小板減少と破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の組み合わせから誤って血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を疑うことがある。クエン酸管citrate tubeクエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管）などでの再検査を怠らない。
• 発症初期には破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の出現がまだ乏しいことがあり、1回の塗抹が陰性でも血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を否定できない。臨床的な疑いが強ければ日をおいて反復して確認する。

経時変化とモニタリング

治療反応の指標としては、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の減少・LDHの低下・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）の回復を並べて追う。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の消失は他の指標より遅れることがあるため、単回の値よりも複数指標の推移を重視する。治療反応が乏しい場合や病型を再検討する場合は、塗抹を取り直して破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）の増減を確認する。

⚠️ TTPを疑ったら、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）やADAMTS13の結果を待たずに血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を開始するのが原則である。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）は確定診断の材料というより、治療判断を急がせる速報値として扱う。

まとめ

• 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）は赤血球が血管内で機械的に断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）した形態所見で、血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）のマーカー（LDH上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加））とセットで解釈する。
• ICSHInternational Council for Standardization in HaematologyICSH（International Council for Standardization in Haematology）International Council for Standardization in Haematology（ICSH）基準では、正常赤血球より小型で中心蒼白部central pallor中心蒼白部（central pallor）central pallor（中心蒼白部）を欠くヘルメット細胞helmet cellヘルメット細胞（helmet cell）helmet cell（ヘルメット細胞）・鋭角の三角形/三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）断片のみを数え、球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）・涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）は含めない。1%超が血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を支持する目安とされる。
• 主な原因は血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）（TTP、HUS、薬剤性、妊娠関連、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）関連、DIC）だが、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）や補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）など機械的な原因もある。
• 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）と凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）（PT・aPTT・フィブリノゲン・DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー））で血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）とDICをまず切り分け、ADAMTS13・志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）・補体を並行して確認する。
• 塗抹作製の不良、自動計数counting計数（counting）counting（計数）器のフラグ、他疾患での断片出現、偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）との混同、初期の陰性所見に注意し、単独では判断しない。