Kasabach-Merritt現象

🧠 全体像：Kasabach-Merritt現象 Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon） Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象） を理解する鍵はただ一つ、「これはふつうの乳児血管腫では起こらない」という点に尽きる。かつては急速に増大するどんな乳児血管腫でも生じうると考えられていたが、現在では原因病変がカポジ肉腫様血管内皮腫kaposiform hemangioendothelioma カポジ肉腫様血管内皮腫（kaposiform hemangioendothelioma）kaposiform hemangioendothelioma（カポジ肉腫様血管内皮腫） （KHE）とそれより稀な房状血管腫tufted angioma房状血管腫（tufted angioma）tufted angioma（房状血管腫）という、まったく別の血管腫瘍 vascular tumor 血管腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管腫瘍） に限られることが証明されている。病態の実体は、腫瘍血管の特異な構造が循環血小板を病変内に捕捉し、局所でフィブリノゲンを消費し尽くす消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） であり、破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） を伴う微小血管症性溶血 microangiopathic hemolysis 微小血管症性溶血（microangiopathic hemolysis） microangiopathic hemolysis（微小血管症性溶血） も加わる。治療は血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） を安易に行わず、シロリムスsirolimusシロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス）・副腎皮質ステロイド・ビンクリスチンvincristine ビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン） で腫瘍そのものを退縮させることが軸になる。名前が似ているだけのカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） の別疾患である点も、取り違えを防ぐために強調しておく。

原因病変：ふつうの乳児血管腫ではない

⚠️ Kasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象） は、乳児血管腫（内皮細胞が増殖して自然消退する良性腫瘍）では生じない。 原因となる血管腫瘍 vascular tumor 血管腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管腫瘍） は次の2つに限られる¹²。

💡 ただし「Kasabach-Merritt症候群Kasabach-Merritt syndromeKasabach-Merritt症候群（Kasabach-Merritt syndrome）Kasabach-Merritt syndrome（Kasabach-Merritt症候群）」という語は、分野によって今も広い意味で使われている。 肝胆膵・外科領域のガイドラインは、巨大な肝血管腫 hepatic hemangioma 肝血管腫（hepatic hemangioma） hepatic hemangioma（肝血管腫） に伴う消費性凝固障害 consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害）をKasabach-Merritt症候群 Kasabach-Merritt syndrome Kasabach-Merritt症候群（Kasabach-Merritt syndrome） Kasabach-Merritt syndrome（Kasabach-Merritt症候群） と呼ぶ記述を残しており、このvaultでも外科学 S-12・外科学 B-13がその立場で書いている。欧州肝臓学会の良性肝腫瘍 benign liver tumor 良性肝腫瘍（benign liver tumor） benign liver tumor（良性肝腫瘍） ガイドライン（2016年）は、肝血管腫hepatic hemangioma 肝血管腫（hepatic hemangioma）hepatic hemangioma（肝血管腫） の推奨のなかで Kasabach-Merritt 症候群を増大病変・圧迫症状と並ぶ専門チーム紹介の要件として挙げている³。血管腫瘍vascular tumor血管腫瘍（vascular tumor）vascular tumor（血管腫瘍）・血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） の分類が整理された後も領域ごとに用法が分かれたままで、同じ語が指す病変が文献によって違う。 本ノートは血管性腫瘍 vascular tumor 血管性腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管性腫瘍） の分類に沿った狭義（KHE・房状血管腫tufted angioma房状血管腫（tufted angioma）tufted angioma（房状血管腫））で扱う。

これらは病理学的にも臨床的にも乳児血管腫とは別の腫瘍である。境界不明瞭で紫紅色〜赤色調の急速に増大する腫瘤として四肢・体幹・頸部・顔面に生じ、約1割は内臓に病変があり視認できない²。生後12か月までに診断されることが多い²。

⚠️ カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）とは名称が似ているだけの別疾患である。 カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） はカポジ肉腫関連ヘルペスウイルス Kaposi sarcoma-associated herpesvirus カポジ肉腫関連ヘルペスウイルス（Kaposi sarcoma-associated herpesvirus） Kaposi sarcoma-associated herpesvirus（カポジ肉腫関連ヘルペスウイルス） （HHV-8）感染を背景とする成人・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）患者に生じる腫瘍で、乳幼児のKasabach-Merritt現象 Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon） Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象） の原因病変である「カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） 様」血管内皮腫 Hemangioendothelioma 血管内皮腫（Hemangioendothelioma） Hemangioendothelioma（血管内皮腫） とは、組織像・年齢層・原因のいずれも異なる。「カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） に似た組織像を持つ」という意味でしかない命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） が、混同の元になりやすい。

病態：血小板の病変内捕捉

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kaposiform hemangioendothelioma'>カポジ肉腫様血管内皮腫</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tufted angioma'>房状血管腫</span>"] --> B["腫瘍血管に特有の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Slit-like vascular space'>裂隙状血管腔</span>"]
    B --> C["循環血小板が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular space'>血管腔</span>内に捕捉・隔離される"]
    C --> D["血小板の局所活性化・消費"]
    D --> E["病変局所でのフィブリノゲン消費"]
    E --> F["重度の血小板減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypofibrinogenemia'>低フィブリノゲン血症</span>"]
    B --> G["異常血管による赤血球の機械的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>破砕</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microangiopathic hemolytic anemia'>微小血管症性溶血性貧血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='consumption coagulopathy'>消費性凝固障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>"]

⭐ 本質は血小板の「病変内での捕捉」による局所消費であり、全身性の凝固活性化ではない。 腫瘍血管内皮の特異な構築（裂隙状の血管腔 vascular space血管腔（vascular space） vascular space（血管腔））が循環血小板を物理的に捕捉・隔離し、免疫染色ではCD61陽性血小板が血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） 内に証明される。捕捉された血小板が活性化されるとともに、病変局所でフィブリノゲンが消費される¹。同じ異常血管が赤血球を機械的に傷つけることで、微小血管症性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia 微小血管症性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia）microangiopathic hemolytic anemia（微小血管症性溶血性貧血） も合併する¹⁴。末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） では機械的破砕 fragmentation 破砕（fragmentation） fragmentation（破砕） を反映する破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を認める。

臨床像・検査所見

• 急速に増大する紫紅色〜赤色調の腫瘤に、疼痛・緊満感tightness (tension sensation) 緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感） を伴う¹。
• 高度の血小板減少により広範な点状出血・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を呈する¹。
• 病変が深部・後腹膜・胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） に及ぶほど診断が遅れやすく、予後にも影響する¹²。

治療

flowchart TD
    A["KHE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tufted angioma'>房状血管腫</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kasabach-Merritt phenomenon'>Kasabach-Merritt現象</span>と診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sirolimus'>シロリムス</span>＋副腎皮質ステロイドを開始"]
    B --> C{"血小板・フィブリノゲンが改善するか"}
    C -->|"改善"| D["腫瘍の退縮を確認しながら継続"]
    C -->|"不十分・進行"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vincristine'>ビンクリスチン</span>を追加"]
    A --> F["活動性出血・周術期以外は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>を避ける"]
    F --> G["フィブリノゲン低値には<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryoprecipitate'>クリオプレシピテート</span>を考慮"]

⚠️ 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は活動性出血時・周術期以外は避ける。 輸血された血小板もまた病変内に捕捉されて活性化されるため、腫瘍の増大や疼痛を助長しうる¹。同じ理由でヘパリンによる抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） も禁忌とされる¹。フィブリノゲンが症候性に低値の場合はクリオプレシピテート cryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate） cryoprecipitate（クリオプレシピテート） を考慮する¹。

⭐ シロリムスsirolimus シロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス） （mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬））と副腎皮質ステロイドの併用が第一選択になりつつある。 第II相試験phase II trial 第II相試験（phase II trial）phase II trial（第II相試験） では10例全例でKHEの部分奏効 partial response, PR 部分奏効（partial response, PR） partial response, PR（部分奏効） とKMPの完全消退が得られ、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） を要さず経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） できる利点もあって多くの施設が第一選択に採用している¹。

抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は、問題が血小板の凝集ではなく病変内への隔離であるため効果が乏しく、単独治療としては用いない¹。

予後

早期に診断・治療されれば血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） は治療開始から数日で改善し始め、凝固能は数週間で正常化し、腫瘍も退縮しうる¹。未治療の消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） は生命を脅かし、死亡率は約3割とされ、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） で視認できない例は診断が遅れて予後が悪化しやすい²。治癒後もリンパ浮腫 lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫）・慢性疼痛・機能障害が残ることがある¹。

まとめ

• Kasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象） は、ふつうの乳児血管腫ではなく、カポジ肉腫様血管内皮腫kaposiform hemangioendothelioma カポジ肉腫様血管内皮腫（kaposiform hemangioendothelioma）kaposiform hemangioendothelioma（カポジ肉腫様血管内皮腫） （約7割）・房状血管腫tufted angioma 房状血管腫（tufted angioma）tufted angioma（房状血管腫） （約1割）という別の血管腫瘍 vascular tumor 血管腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管腫瘍） が原因である。
• 名称が似ているカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）とは組織像・年齢層・原因のいずれも異なる別疾患であり、混同しない。
• 病態の本質は血小板の病変内での捕捉による局所消費で、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 上昇・破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） を伴う消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） を来す。
• 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は活動性出血・周術期以外は避け、ヘパリンは禁忌である。
• シロリムスsirolimus シロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス） ＋副腎皮質ステロイドが新しい第一選択になりつつあり、北米ではステロイド＋ビンクリスチン vincristineビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン）、欧州ではビンクリスチン vincristine ビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン） ＋アスピリンが標準治療とされてきた。