血管腫

🧠 全体像：血管腫を理解する鍵は、「血管の病変＝みな似たようなもの」という思い込みを捨てることである。血管腫は内皮細胞が増殖する良性腫瘍であり、増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）→退縮期という時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）をたどって多くは自然に小さくなる。これに対し血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）（毛細血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）・静脈奇形venous malformation静脈奇形（venous malformation）venous malformation（静脈奇形）・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）など）は発生段階developmental stages発生段階（developmental stages）developmental stages（発生段階）での血管形成の異常であり、内皮細胞は増殖せず自然消退しない。名前も見た目も紛らわしいこの2つを「腫瘍か、発生異常か」という一点で区別できることが、乳児の皮膚色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）・血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変）を診るうえでの土台になる。

病態：腫瘍か奇形か

flowchart TD
    A["乳児期に生じる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>"] --> B{"内皮細胞が増殖するか"}
    B -->|"増殖する（腫瘍）"| C["血管腫"]
    B -->|"増殖しない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>"]
    C --> C1["生後数週〜数か月で急速増大<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span>）"]
    C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plateau'>プラトー</span>期"]
    C2 --> C3["自然に縮小<br>（退縮期、数年かけて）"]
    D --> D1["出生時から存在"]
    D1 --> D2["緩徐に成長・周囲へ浸潤"]
    D2 --> D3["自然消退しない<br>治療（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>・塞栓・切除）を要しやすい"]

⭐ 血管腫は乳児期最初の6か月で急速増大したのち、多くは自然消退する良性血管腫瘍benign vascular tumors良性血管腫瘍（benign vascular tumors）benign vascular tumors（良性血管腫瘍）である。血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）は出生時から存在し、緩徐に成長・周囲へ浸潤して治療を要しやすい——この自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史）の違いこそが両者を分ける最大の実用的ポイントである。 血管腫は自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）を追える病変が大半だが、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）は「様子を見れば小さくなる」という期待が外れる病変である。

自然史と分類

乳児血管腫の自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史）は増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）・プラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）期・退縮期の3段階をたどる。最初の3か月で急速に増殖し、5〜8か月にかけて緩徐な増殖が続く（深部の病変では9〜12か月まで増殖が続くこともある）。6〜12か月でプラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）に達したのち退縮期に入り、5年で約50%、7年で約70%、9年で約90%が退縮する¹。内皮細胞はすべての増殖段階でGLUT1（グルコース輸送体glucose transporterグルコース輸送体（glucose transporter）glucose transporter（グルコース輸送体）1）を発現し、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）や他の血管腫瘍との鑑別マーカーとして用いられる¹。

皮膚病変としての血管腫は、平坦な色調変化を示す原発疹primary lesion (skin)原発疹（primary lesion (skin)）primary lesion (skin)（原発疹）の分類では鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色の隆起性病変として位置づけられ、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）や充血と同じ「赤」の系統に含まれるが、触知できる隆起を伴う点で単純な充血とは区別される。

臨床像

乳児血管腫は出生直後にはごく軽微な前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）（毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・蒼白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑））として気づかれ、生後数週から急速に隆起性の鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色病変（いわゆる「苺状strawberry (appearance)苺状（strawberry (appearance)）strawberry (appearance)（苺状）血管腫」）へと成長する。単発が多いが、多発例では内臓病変（とくに肝）の合併を疑う。

女児に多く（男女比は最大1対5）、早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）・出生前低酸素が危険因子として知られる¹。

診断

診断の大部分は病歴と視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診による臨床診断で完結する。出生後の急速な増大という時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）そのものが血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）との鑑別点であり、多くの表在性病変では画像検査を要しない。

深部病変・巨大病変・PHACES症候群が疑われる顔面正中の大型分節状病変では、造影MRIまたはドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）で病変の広がりと血流パターンを評価し、治療計画（全身プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）導入前の心血管・頭蓋内血管intracranial vessels頭蓋内血管（intracranial vessels）intracranial vessels（頭蓋内血管）評価を含む）に役立てる。血管腫はGLUT1を全増殖段階で発現するため、非典型例で生検した場合はGLUT1免疫染色が血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）や他の血管腫瘍との鑑別に用いられる¹。多発病変や急速な増大と血小板減少を伴う病変では、通常の乳児血管腫としての経過観察に進む前に、内臓病変の検索や凝固能評価を追加する。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 血管腫を血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）と取り違えない。 出生時から存在し急速増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）を経ずに緩徐に拡大する病変は血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）を疑うべきで、「乳児の血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変）だから経過観察でよい」と一律に扱わない。血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）は自然消退しないため、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）・塞栓術・レーザー・外科切除といった血管腫とは異なる治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）になる。

⚠️ 危険な部位の血管腫は治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の閾値を下げる。 口唇・顔面・頸部・腋窩・おむつ部の病変は潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）しやすく（症例の最大10%）、あご髭部位の病変は気道血管腫・窒息のリスクと関連し、眼周囲の病変は視軸を遮って弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）・乱視astigmatism乱視（astigmatism）astigmatism（乱視）・近視myopia近視（myopia）myopia（近視）を来しうる¹²。

⚠️ 顔面正中の大きな分節状血管腫（5 cm以上）はPHACES症候群を疑う。 後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）奇形・血管異常・心血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）・眼異常・胸骨裂sternal cleft胸骨裂（sternal cleft）sternal cleft（胸骨裂）を伴いうる神経皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）候群で、全身プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）開始前に心血管・頭蓋内血管intracranial vessels頭蓋内血管（intracranial vessels）intracranial vessels（頭蓋内血管）の評価を要する¹。

⚠️ 急速増大する血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変）に血小板減少・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を伴う場合は、乳児血管腫ではなくカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）様血管内皮腫Hemangioendothelioma血管内皮腫（Hemangioendothelioma）Hemangioendothelioma（血管内皮腫）（房状血管腫を含む）によるKasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenonKasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象）を疑う。 乳児血管腫とは異なり自然消退を期待できず、消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）で生命を脅かしうるため、通常の乳児血管腫の経過観察方針をそのまま当てはめない。

⚠️ 巨大・多発性の肝血管腫hepatic hemangioma肝血管腫（hepatic hemangioma）hepatic hemangioma（肝血管腫）は高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）の評価を要する。 大きな速い血流の短絡は静脈還流を増やし心負荷を高めるため、心不全徴候（哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・多呼吸・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大））を定期的に確認する。

治療

全身治療が必要な乳児血管腫の第一選択は経口プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）であり、局所治療は小型・表在性・非複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）に限られる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>の評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・気道/視軸への影響・<br>整容上の懸念・機能障害があるか"}
    B -->|"なし・小型表在性"| C["経過観察、または<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timolol'>チモロール</span>を検討"]
    B -->|"あり・進行性"| D["全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propranolol'>プロプラノロール</span>導入前の<br>スクリーニング（心血管・PHACES評価）"]
    D --> E["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propranolol'>プロプラノロール</span><br>2〜3 mg/kg/日を開始"]
    E --> F["少なくとも6か月間、<br>多くは1歳頃まで継続"]

• 経口プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）2〜3 mg/kg/日が第一選択で、強い推奨のエビデンスに基づく¹²。生後1〜5か月の増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）乳児を対象としたランダム化比較試験randomized controlled trialランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験）では、3 mg/kg/日を6か月間投与するレジメンでプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群を大きく上回る治療成功率が示され(60% 対 4%、P<0.001)、低血糖・低血圧・徐脈・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）などの有害事象はプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群と有意差のない頻度でまれにとどまった³。
• 治療期間は少なくとも6か月間、多くは1歳頃まで継続する。
• 局所チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）は小型・表在性・非複雑な病変に用いる、全身投与より侵襲の少ない選択肢である¹。
• 全身プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）導入前には心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）のスクリーニングを行い、顔面正中の大型分節状病変ではPHACES症候群の評価を先行させる。
• プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの全身コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）は、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）が普及する以前の主要な治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢であったが、現在はプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）不耐・無効例などに位置づけが後退retraction後退（retraction）retraction（後退）している。
• 外科的切除は、退縮後の残存組織による整容的問題や、内科的治療で制御できない合併症の予防を目的に検討される¹。

まとめ

• 血管腫は内皮細胞が増殖する良性腫瘍で増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）→退縮期をたどり多くは自然消退するのに対し、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）は発生段階developmental stages発生段階（developmental stages）developmental stages（発生段階）の血管形成異常で自然消退しない。この自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史）の違いが両者を分ける最大のポイントである。
• 自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史）は最初の3か月の急速増殖、5〜8か月の緩徐な増殖、6〜12か月のプラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）期、その後数年に及ぶ退縮期(5年で50%・7年で70%・9年で90%が退縮)からなる。
• 女児・早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）・出生前低酸素が危険因子で、GLUT1が全増殖段階で発現する診断マーカーになる。
• 潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・気道閉塞・視軸への影響のリスクがある部位の病変、5 cm以上の顔面正中分節状病変(PHACES症候群の懸念)は治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の閾値を下げる。
• 急速増大に血小板減少・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を伴う場合は乳児血管腫ではなくカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）様血管内皮腫Hemangioendothelioma血管内皮腫（Hemangioendothelioma）Hemangioendothelioma（血管内皮腫）によるKasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenonKasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象）を疑い、通常の経過観察方針を当てはめない。
• 全身治療の第一選択は経口プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）2〜3 mg/kg/日で、少なくとも6か月・多くは1歳頃まで継続する。小型表在性病変には局所チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）を、導入前には心血管・PHACES評価を行う。