血管腫

🧠 全体像：血管腫を理解する鍵は、「血管の病変＝みな似たようなもの」という思い込みを捨てることである。血管腫は内皮細胞が増殖する良性腫瘍であり、増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） →退縮期 involution phase 退縮期（involution phase） involution phase（退縮期） という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） をたどって多くは自然に小さくなる。これに対し血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） （毛細血管奇形capillary malformation毛細血管奇形（capillary malformation）capillary malformation（毛細血管奇形）・静脈奇形venous malformation静脈奇形（venous malformation）venous malformation（静脈奇形）・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） など）は発生段階developmental stages 発生段階（developmental stages）developmental stages（発生段階） での血管形成の異常であり、内皮細胞は増殖せず自然消退しない。名前も見た目も紛らわしいこの2つを「腫瘍か、発生異常か」という一点で区別できることが、乳児の皮膚色素性 pigmented色素性（pigmented） pigmented（色素性）・血管性病変vascular lesion 血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変） を診るうえでの土台になる。

病態：腫瘍か奇形か

flowchart TD
    A["乳児期に生じる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>"] --> B{"内皮細胞が増殖するか"}
    B -->|"増殖する（腫瘍）"| C["血管腫"]
    B -->|"増殖しない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>"]
    C --> C1["生後数週〜数か月で急速増大<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span>）"]
    C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plateau phase'>プラトー期</span>"]
    C2 --> C3["自然に縮小<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='involution phase'>退縮期</span>、数年かけて）"]
    D --> D1["出生時から存在"]
    D1 --> D2["緩徐に成長・周囲へ浸潤"]
    D2 --> D3["自然消退しない<br>治療（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>・塞栓・切除）を要しやすい"]

⭐ 血管腫は乳児期最初の6か月で急速増大したのち、多くは自然消退する良性血管腫瘍 benign vascular tumors 良性血管腫瘍（benign vascular tumors） benign vascular tumors（良性血管腫瘍） である。血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） は出生時から存在し、緩徐に成長・周囲へ浸潤して治療を要しやすい——この自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） の違いこそが両者を分ける最大の実用的ポイントである。 血管腫は自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を追える病変が大半だが、血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） は「様子を見れば小さくなる」という期待が外れる病変である。

自然史と分類

乳児血管腫の自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） は増殖期 proliferative phase増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期）・プラトー期plateau phaseプラトー期（plateau phase）plateau phase（プラトー期）・退縮期involution phase 退縮期（involution phase）involution phase（退縮期） の3段階をたどる。最初の3か月で急速に増殖し、5〜8か月にかけて緩徐な増殖が続く（深部の病変では9〜12か月まで増殖が続くこともある）。6〜12か月でプラトー plateau プラトー（plateau） plateau（プラトー） に達したのち退縮期 involution phase 退縮期（involution phase） involution phase（退縮期） に入り、5年で約50%、7年で約70%、9年で約90%が退縮する¹。内皮細胞はすべての増殖段階でGLUT1（グルコース輸送体1glucose transporter 1グルコース輸送体1（glucose transporter 1）glucose transporter 1（グルコース輸送体1））を発現し、血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） や他の血管腫瘍 vascular tumor 血管腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管腫瘍） との鑑別マーカーとして用いられる¹。

⚠️ 「海綿状血管腫cavernous hemangioma海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫）」は病理形態の記述として残る語だが、診断名としては避けられつつある。 ISSVAの用語集は、この語が静脈奇形 venous malformation 静脈奇形（venous malformation） venous malformation（静脈奇形） と深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） の乳児血管腫という別々の病変を指して使われてきたため診断上の混乱を招くとして、使用を強く勧めていない²。腫瘍（増殖して退縮する乳児血管腫）か奇形（増殖せず成長に比例して大きくなる静脈奇形 venous malformation静脈奇形（venous malformation） venous malformation（静脈奇形））かを見分けて呼び分ける。

皮膚病変としての血管腫は、平坦な色調変化を示す原発疹 primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)） primary lesion (skin)（原発疹） の分類では鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） の隆起性病変として位置づけられ、毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） や充血と同じ「赤」の系統に含まれるが、触知できる隆起を伴う点で単純な充血とは区別される。

臨床像

乳児血管腫は出生直後にはごく軽微な前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） （毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・蒼白斑pale patch蒼白斑（pale patch）pale patch（蒼白斑））として気づかれ、生後数週から急速に隆起性の鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） 病変（いわゆる「苺状血管腫strawberry hemangioma苺状血管腫（strawberry hemangioma）strawberry hemangioma（苺状血管腫）」）へと成長する。単発が多いが、多発例では内臓病変 visceral involvement 内臓病変（visceral involvement） visceral involvement（内臓病変） （とくに肝）の合併を疑う。

女児に多く（男女比は最大1対5）、早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）・出生前低酸素prenatal hypoxia 出生前低酸素（prenatal hypoxia）prenatal hypoxia（出生前低酸素） が危険因子として知られる¹。

診断

診断の大部分は病歴と視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・触診による臨床診断で完結する。出生後の急速な増大という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） そのものが血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） との鑑別点であり、多くの表在性病変では画像検査を要しない。

深部病変・巨大病変・PHACES症候群PHACES syndromePHACES症候群（PHACES syndrome）PHACES syndrome（PHACES症候群）が疑われる顔面正中の大型分節状病変では、造影MRIまたはドプラ超音波 Doppler ultrasonography ドプラ超音波（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ超音波） で病変の広がりと血流パターンを評価し、治療計画（全身プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 導入前の心血管・頭蓋内血管intracranial vessels 頭蓋内血管（intracranial vessels）intracranial vessels（頭蓋内血管） 評価を含む）に役立てる。血管腫はGLUT1を全増殖段階で発現するため、非典型例で生検した場合はGLUT1免疫染色が血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） や他の血管腫瘍 vascular tumor 血管腫瘍（vascular tumor） vascular tumor（血管腫瘍） との鑑別に用いられる¹。多発病変や急速な増大と血小板減少を伴う病変では、通常の乳児血管腫としての経過観察に進む前に、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） の検索や凝固能評価 coagulation assessment 凝固能評価（coagulation assessment） coagulation assessment（凝固能評価） を追加する。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 血管腫を血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） と取り違えない。 出生時から存在し急速増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） を経ずに緩徐に拡大する病変は血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） を疑うべきで、「乳児の血管性病変 vascular lesion 血管性病変（vascular lesion） vascular lesion（血管性病変） だから経過観察でよい」と一律に扱わない。血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） は自然消退しないため、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）・塞栓術・レーザー・外科切除といった血管腫とは異なる治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） になる。

⚠️ 危険な部位の血管腫は治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） の閾値を下げる。 口唇・顔面・頸部・腋窩・おむつ部の病変は潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） しやすく（症例の最大10%）、あご髭部位の病変は気道血管腫 airway hemangioma気道血管腫（airway hemangioma） airway hemangioma（気道血管腫）・窒息のリスクと関連し、眼周囲の病変は視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） を遮って弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）・乱視astigmatism乱視（astigmatism）astigmatism（乱視）・近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） を来しうる¹³。

⚠️ 顔面正中の大きな分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） （5 cm以上）はPHACES症候群 PHACES syndrome PHACES症候群（PHACES syndrome） PHACES syndrome（PHACES症候群） を疑う。 後頭蓋窩奇形posterior fossa malformation後頭蓋窩奇形（posterior fossa malformation）posterior fossa malformation（後頭蓋窩奇形）・血管異常・心血管奇形cardiovascular malformation心血管奇形（cardiovascular malformation）cardiovascular malformation（心血管奇形）・眼異常・胸骨裂sternal cleft 胸骨裂（sternal cleft）sternal cleft（胸骨裂） を伴いうる神経皮膚症候群neurocutaneous syndrome神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome）neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群）で、原則として全身プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 開始前に心血管・頭蓋内血管intracranial vessels 頭蓋内血管（intracranial vessels）intracranial vessels（頭蓋内血管） を評価する¹。⚠️ ただし必須ではない——視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） の閉塞や気道病変など生命・機能を脅かす血管腫では、画像評価の結果を待たずに、標準より低い目標用量 target dose目標用量（target dose） target dose（目標用量）・緩徐な増量・1日3分割で投与を開始してよいとされる。詳細はPHACES症候群PHACES syndromePHACES症候群（PHACES syndrome）PHACES syndrome（PHACES症候群）に譲る。

⚠️ 急速増大する血管性病変 vascular lesion 血管性病変（vascular lesion） vascular lesion（血管性病変） に血小板減少・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴う場合は、乳児血管腫ではなくカポジ肉腫様血管内皮腫kaposiform hemangioendotheliomaカポジ肉腫様血管内皮腫（kaposiform hemangioendothelioma）kaposiform hemangioendothelioma（カポジ肉腫様血管内皮腫）（房状血管腫tufted angioma房状血管腫（tufted angioma）tufted angioma（房状血管腫）を含む）によるKasabach-Merritt現象Kasabach-Merritt phenomenonKasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon）Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象）を疑う。 乳児血管腫とは異なり自然消退を期待できず、消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） で生命を脅かしうるため、通常の乳児血管腫の経過観察方針をそのまま当てはめない。

⚠️ 巨大・多発性の肝血管腫 hepatic hemangioma 肝血管腫（hepatic hemangioma） hepatic hemangioma（肝血管腫） は高拍出性心不全 high-output heart failure 高拍出性心不全（high-output heart failure） high-output heart failure（高拍出性心不全） の評価を要する。 大きな速い血流の短絡は静脈還流を増やし心負荷を高めるため、心不全徴候（哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・多呼吸tachypnea多呼吸（tachypnea）tachypnea（多呼吸）・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大））を定期的に確認する。

治療

全身治療が必要な乳児血管腫の第一選択は経口プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） であり、局所治療は小型・表在性・非複雑病変 complicated plaque 複雑病変（complicated plaque） complicated plaque（複雑病変） に限られる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>の評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・気道/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual axis'>視軸</span>への影響・<br>整容上の懸念・機能障害があるか"}
    B -->|"なし・小型表在性"| C["経過観察、または<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timolol'>チモロール</span>を検討"]
    B -->|"あり・進行性"| D["全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propranolol'>プロプラノロール</span>導入前の<br>スクリーニング（心血管・PHACES評価）"]
    D --> E["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propranolol'>プロプラノロール</span><br>2〜3 mg/kg/日を開始"]
    E --> F["少なくとも6か月間、<br>多くは1歳頃まで継続"]

• 経口プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 2〜3 mg/kg/日が第一選択で、強い推奨のエビデンスに基づく¹³。生後1〜5か月の増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） 乳児を対象としたランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では、3 mg/kg/日を6か月間投与するレジメンでプラセボ群を大きく上回る治療成功率 treatment success rate 治療成功率（treatment success rate） treatment success rate（治療成功率） が示され(60% 対 4%、P<0.001)、低血糖・低血圧・徐脈・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） などの有害事象はプラセボ群と有意差のない頻度でまれにとどまった⁴。
• 治療期間は少なくとも6か月間、多くは1歳頃まで継続する。
• 局所チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）は小型・表在性・非複雑な病変に用いる、全身投与より侵襲の少ない選択肢である¹。
• 全身プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 導入前には心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） のスクリーニングを行い、顔面正中の大型分節状病変ではPHACES症候群 PHACES syndrome PHACES症候群（PHACES syndrome） PHACES syndrome（PHACES症候群） の評価を先行させる。
• プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの全身コルチコステロイド systemic corticosteroid 全身コルチコステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身コルチコステロイド） は、プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） が普及する以前の主要な治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢であったが、現在はプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 不耐・無効例などに位置づけが後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） している。
• 外科的切除は、退縮後の残存組織による整容的問題や、内科的治療で制御できない合併症の予防を目的に検討される¹。

まとめ

• 血管腫は内皮細胞が増殖する良性腫瘍で増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） →退縮期 involution phase 退縮期（involution phase） involution phase（退縮期） をたどり多くは自然消退するのに対し、血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） は発生段階 developmental stages 発生段階（developmental stages） developmental stages（発生段階） の血管形成異常で自然消退しない。この自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） の違いが両者を分ける最大のポイントである。
• 自然史Natural History 自然史（Natural History）Natural History（自然史） は最初の3か月の急速増殖、5〜8か月の緩徐な増殖、6〜12か月のプラトー期 plateau phaseプラトー期（plateau phase） plateau phase（プラトー期）、その後数年に及ぶ退縮期 involution phase 退縮期（involution phase） involution phase（退縮期） (5年で50%・7年で70%・9年で90%が退縮)からなる。
• 女児・早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）・出生前低酸素prenatal hypoxia 出生前低酸素（prenatal hypoxia）prenatal hypoxia（出生前低酸素） が危険因子で、GLUT1が全増殖段階で発現する診断マーカーになる。
• 潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・気道閉塞・視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） への影響のリスクがある部位の病変、5 cm以上の顔面正中分節状病変(PHACES症候群PHACES syndrome PHACES症候群（PHACES syndrome）PHACES syndrome（PHACES症候群） の懸念)は治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） の閾値を下げる。
• 急速増大に血小板減少・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴う場合は乳児血管腫ではなくカポジ肉腫様血管内皮腫 kaposiform hemangioendothelioma カポジ肉腫様血管内皮腫（kaposiform hemangioendothelioma） kaposiform hemangioendothelioma（カポジ肉腫様血管内皮腫） によるKasabach-Merritt現象 Kasabach-Merritt phenomenon Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon） Kasabach-Merritt phenomenon（Kasabach-Merritt現象） を疑い、通常の経過観察方針を当てはめない。
• 全身治療の第一選択は経口プロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 2〜3 mg/kg/日で、少なくとも6か月・多くは1歳頃まで継続する。小型表在性病変には局所チモロール timolol チモロール（timolol） timolol（チモロール） を、導入前には心血管・PHACES評価を行う。