リンパ管奇形

🧠 全体像：リンパ管奇形 lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation） lymphatic malformation（リンパ管奇形） （旧称リンパ管腫 Lymphangiomaリンパ管腫（Lymphangioma） Lymphangioma（リンパ管腫））は、ISSVA（国際脈管異常研究学会International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)国際脈管異常研究学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)）International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)（国際脈管異常研究学会））分類では血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） の側に位置づけられる——血管腫のような内皮細胞増殖性の腫瘍ではなく、リンパ管系の発生段階 developmental stages 発生段階（developmental stages） developmental stages（発生段階） における構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） である。臨床上の分かれ道は嚢胞の大きさによる大嚢胞性macrocystic大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性）・微小嚢胞性microcystic微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性）・混合型の分類で、この型が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） （硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） か手術か）をほぼ決める。大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） 病変は硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法） （OK-432・ブレオマイシンbleomycin ブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン） など）が第一選択になりやすい一方、微小嚢胞性microcystic微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性）・混合型は手術や薬物療法を組み合わせた個別化が必要になる。

病態：血管奇形としてのリンパ管奇形

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embryonic period'>胎生期</span>のリンパ管形成異常"] --> B["リンパ管系が正常に静脈系と<br>交通・還流できない"]
    B --> C["拡張したリンパ管が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic'>嚢胞状</span>に貯留"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocystic'>大嚢胞性</span>：径2cm以上の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='unilocular'>単房性</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multilocular'>多房性</span>の大きな嚢胞"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcystic'>微小嚢胞性</span>：径2cm未満の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spongiform (appearance)'>スポンジ状</span>の小嚢胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)'>集簇</span>"]
    C --> F["混合型：大小の嚢胞が混在"]
    D --> G["頸部・腋窩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>の<br>軟部腫脹として顕在化"]
    E --> G
    F --> G

血管腫が増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） →退縮期 involution phase 退縮期（involution phase） involution phase（退縮期） をたどる腫瘍であるのに対し、リンパ管奇形lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation）lymphatic malformation（リンパ管奇形） は動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）と同じく出生時から存在し、内皮細胞は増殖しない構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）であり、自然消退を期待できない¹。多くは2歳までに発見され、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） などを契機に急激に増大することがある。

分類

深在型（大嚢胞性macrocystic大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性）・微小嚢胞性microcystic微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性）・混合型）はいずれも頸部・腋窩軟部組織に好発する一方、表在型superficial BCC 表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型） は限局性の皮膚病変として現れる²。

出生前診断と染色体異常

妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） に胎児の項部に指摘される嚢胞状リンパ管腫nuchal cystic hygroma嚢胞状リンパ管腫（nuchal cystic hygroma）nuchal cystic hygroma（嚢胞状リンパ管腫）は、出生後に発見される孤立性のリンパ管奇形 lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation） lymphatic malformation（リンパ管奇形） とは臨床的意味が異なり、染色体異常の重要なマーカーになる。405例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 解析では、妊娠8.0〜14.0週に診断された胎児頸部嚢胞状リンパ管腫 cystic hygroma 嚢胞状リンパ管腫（cystic hygroma） cystic hygroma（嚢胞状リンパ管腫） のうち51.9%（210例）に染色体異常を認め、内訳は21トリソミー trisomy 21 21トリソミー（trisomy 21） trisomy 21（21トリソミー） （38.1%）・18トリソミーtrisomy 18 18トリソミー（trisomy 18）trisomy 18（18トリソミー） （22.4%）・13トリソミーtrisomy 13 13トリソミー（trisomy 13）trisomy 13（13トリソミー） （16.6%）・Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） （45,X、14.2%）などであった³。

⚠️ 胎児の項部嚢胞状リンパ管腫 cystic hygroma 嚢胞状リンパ管腫（cystic hygroma） cystic hygroma（嚢胞状リンパ管腫） を指摘したら、染色体異常の検索（絨毛検査chorionic villus sampling (CVS)絨毛検査（chorionic villus sampling (CVS)）chorionic villus sampling (CVS)（絨毛検査）・羊水検査amniocentesis 羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査） などの核型解析）を優先する。 同解析では染色体異常を認めた症例は全例が妊娠中絶 termination of pregnancy 妊娠中絶（termination of pregnancy） termination of pregnancy（妊娠中絶） に至った一方、正常核型であった195例のうち85例（43.6%）で4週間以内に病変が自然消退した³。正常核型であれば予後は大きく異なるため、染色体異常の除外が出生前カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） の核心になる。

⭐ この出生前の染色体異常マーカーとしての意味づけは、出生後に単独病変として発見される頸部・腋窩のリンパ管奇形 lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation） lymphatic malformation（リンパ管奇形） とは別の文脈である。 出生後診断のリンパ管奇形 lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation） lymphatic malformation（リンパ管奇形） は多くが孤立性の局所異常であり、染色体異常の一律なスクリーニングを要するわけではない。

臨床像

軟部組織の無痛性腫脹として気づかれることが多く、腫脹は上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） などを契機に急激に増大しうる。舌・口腔底floor of the mouth口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底）・咽頭に及ぶ病変は嚥下障害・気道障害airway compromise 気道障害（airway compromise）airway compromise（気道障害） を来し、頸部の大きな病変は整容上の問題や神経血管束 neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle） neurovascular bundle（神経血管束） の圧迫を伴うことがある。感染を反復すると蜂窩織炎や病変内出血によって急激な増大・疼痛を来しうる²。

診断

超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） を第一選択とし、大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） 成分は無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） の多房性嚢胞 multilocular cyst 多房性嚢胞（multilocular cyst） multilocular cyst（多房性嚢胞） として、微小嚢胞性microcystic 微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性） 成分はスポンジ状 spongiform (appearance) スポンジ状（spongiform (appearance)） spongiform (appearance)（スポンジ状） のエコー像として描出される。病変の広がり・気道への影響・周囲組織との関係を評価するには磁気共鳴画像 magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI） magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） （MRIMRI, magnetic resonance imaging）が有用である²。

flowchart TD
    A["頸部・腋窩などの軟部腫脹"] --> B["超音波で嚢胞性病変を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocystic'>大嚢胞性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcystic'>微小嚢胞性</span>・混合型のいずれか"}
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で広がりと気道への影響を評価"]
    D --> E{"病変の型と範囲は"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocystic'>大嚢胞性</span>が主体"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>（OK-432・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleomycin'>ブレオマイシン</span>等）を第一選択で検討"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcystic'>微小嚢胞性</span>・混合型・機能障害あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>・手術・薬物療法を組み合わせ個別化"]

治療

治療は嚢胞の型・範囲・症状に応じて硬化療法 sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法）、手術、経過観察を個別に選択し、全例を単純切除の対象にするわけではない。

• 硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）：大嚢胞性 macrocystic 大嚢胞性（macrocystic） macrocystic（大嚢胞性） 病変で最も効果が高い。OK-432（ピシバニールPicibanilピシバニール（Picibanil）Picibanil（ピシバニール））は11研究352例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） 病変の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が微小嚢胞性 microcystic 微小嚢胞性（microcystic） microcystic（微小嚢胞性） 病変より有意に優れ（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.51、95%信頼区間1.298-1.764）、径1 cm超の病変での使用が推奨されている¹。ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）は21研究428例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で統合奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 84.0%（95%信頼区間0.81-0.87）と報告され、体重換算投与（86%）が固定用量投与（74%）より有効率が高い。重篤な合併症の頻度は低いが、間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）・肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） はまれな重篤毒性として知られる⁴。このほかドキシサイクリン・エタノール・高張生理食塩水hypertonic saline 高張生理食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張生理食塩水） なども硬化剤 sclerosant 硬化剤（sclerosant） sclerosant（硬化剤） として用いられる²。
• 外科的切除：微小嚢胞性 microcystic微小嚢胞性（microcystic） microcystic（微小嚢胞性）・混合型や硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法） 抵抗例で検討される標準治療の一つだが、表在型superficial BCC 表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型） （限局性リンパ管腫lymphangioma circumscriptum限局性リンパ管腫（lymphangioma circumscriptum）lymphangioma circumscriptum（限局性リンパ管腫））の切除では追跡81か月までで再発23%との報告があり、病型によっては30%を超える再発も報告される²。
• 経過観察：無症状・整容上の問題が乏しい小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） では、機能障害の出現を見ながら経過観察を選ぶこともある。

⚠️ 硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） か手術かは嚢胞の型で大きく変わる。 大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） 病変には硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法） が効きやすい一方、微小嚢胞性microcystic 微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性） 病変は嚢胞が小さく硬化剤 sclerosant 硬化剤（sclerosant） sclerosant（硬化剤） が留まりにくいため奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が下がりやすく、手術や複数回の硬化療法 sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法）、薬物療法を組み合わせた集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） な計画が必要になることが多い。

合併症

感染を反復すると蜂窩織炎・膿瘍形成に至ることがあり、頸部・口腔底floor of the mouth 口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底） の大きな病変では気道狭窄 airway obstruction気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄）・嚥下障害が生命に関わる合併症になりうる。硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） 後は一過性の腫脹・炎症反応を来すことがあり、事前に気道評価と管理計画を立てておく。

まとめ

• リンパ管奇形lymphatic malformation リンパ管奇形（lymphatic malformation）lymphatic malformation（リンパ管奇形） はISSVA分類 ISSVA classification ISSVA分類（ISSVA classification） ISSVA classification（ISSVA分類） 上、血管奇形vascular malformations 血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形） （内皮細胞は増殖しない発生段階 developmental stages 発生段階（developmental stages） developmental stages（発生段階） の構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常））に位置づけられ、血管腫のような自然消退は期待できない。
• 大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） （旧称：嚢胞状リンパ管腫 cystic hygroma嚢胞状リンパ管腫（cystic hygroma） cystic hygroma（嚢胞状リンパ管腫））・微小嚢胞性microcystic微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性）・混合型に分類し、この型が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を大きく左右する。
• 妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） の胎児項部嚢胞状リンパ管腫 cystic hygroma 嚢胞状リンパ管腫（cystic hygroma） cystic hygroma（嚢胞状リンパ管腫） は染色体異常（21トリソミーtrisomy 2121トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー）・18トリソミーtrisomy 1818トリソミー（trisomy 18）trisomy 18（18トリソミー）・Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） など）の重要なマーカーであり、出生後発見の孤立性病変とは意味づけが異なる。
• 診断は超音波を第一選択とし、広がりと気道への影響の評価にMRIを用いる。
• 大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） 病変には硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法） （OK-432・ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン））が効きやすく、微小嚢胞性microcystic微小嚢胞性（microcystic）microcystic（微小嚢胞性）・混合型は手術・薬物療法を組み合わせた個別化が必要になる。
• 感染・気道障害airway compromise気道障害（airway compromise）airway compromise（気道障害）・嚥下障害が主な合併症であり、頸部・口腔底floor of the mouth 口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底） の大きな病変では気道管理を優先する。