PHACE症候群

🧠 全体像：PHACE症候群 PHACE syndrome PHACE症候群（PHACE syndrome） PHACE syndrome（PHACE症候群） は「大きな分節状の乳児血管腫は、皮膚だけの問題ではない」という一点に尽きる。顔面や頭皮に5 cmを超える分節状の血管腫を見たら、その裏に後頭蓋窩奇形posterior fossa malformation 後頭蓋窩奇形（posterior fossa malformation）posterior fossa malformation（後頭蓋窩奇形） （P）・血管腫（H）・動脈異常（A）・心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）／大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） （C）・眼異常（E）が同側性 ipsilateral 同側性（ipsilateral） ipsilateral（同側性） に並んでいないかを、頭頸部と大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） のMRA・心エコー・眼科診察で組織的に探す。皮膚の病変が退縮しても動脈病変・頭痛・難聴・神経発達の問題は残る——診断は治療の開始点ではなく、長期の監視計画の開始点である。

定義と呼称

後頭蓋窩奇形posterior fossa malformation後頭蓋窩奇形（posterior fossa malformation）posterior fossa malformation（後頭蓋窩奇形）・血管腫・動脈病変・心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）／大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）・眼異常を含む神経皮膚症候群 neurocutaneous syndrome 神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome） neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群） で、1996年にFriedenらが各系統の頭文字を組み合わせて命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） した¹。胸骨欠損sternal defect 胸骨欠損（sternal defect）sternal defect（胸骨欠損） と臍上部縫線 supraumbilical raphe 臍上部縫線（supraumbilical raphe） supraumbilical raphe（臍上部縫線） を加えてPHACES症候群PHACES syndromePHACES症候群（PHACES syndrome）PHACES syndrome（PHACES症候群）と呼ぶこともあり、現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではこれらは腹側正中の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に含まれる²。

乳児血管腫全体でみれば約2.3%にすぎないが、頭頸部の分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） では20〜31%、近年の多施設報告では238例中108例（44.5%）、50例中29例（58%）と、より高い割合が報告されている¹。女児に多く、男女比は最大1対9に達する¹。顔面の分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） はS1（前頭側頭部frontotemporal segment前頭側頭部（frontotemporal segment）frontotemporal segment（前頭側頭部））・S2（上顎部maxillary segment上顎部（maxillary segment）maxillary segment（上顎部））・S3（下顎部mandibular segment下顎部（mandibular segment）mandibular segment（下顎部））・S4（前頭鼻部frontonasal segment前頭鼻部（frontonasal segment）frontonasal segment（前頭鼻部））の4領域に分けて記述する¹。

診断基準

2009年に策定され、2016年の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） コンセンサスで改訂された¹。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） の骨子は次のとおりである²。

小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） は、脳動脈瘤cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤）、正中脳奇形 brain malformation脳奇形（brain malformation） brain malformation（脳奇形）・皮質形成異常cortical dysplasia皮質形成異常（cortical dysplasia）cortical dysplasia（皮質形成異常）、心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）・右側大動脈弓right aortic arch右側大動脈弓（right aortic arch）right aortic arch（右側大動脈弓）／重複大動脈弓double aortic arch重複大動脈弓（double aortic arch）double aortic arch（重複大動脈弓）・体静脈異常systemic venous anomaly体静脈異常（systemic venous anomaly）systemic venous anomaly（体静脈異常）、前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の異常（小眼球microphthalmia小眼球（microphthalmia）microphthalmia（小眼球）・強膜角膜sclerocornea強膜角膜（sclerocornea）sclerocornea（強膜角膜）・コロボーマColobomaコロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障））、異所性甲状腺ectopic thyroid異所性甲状腺（ectopic thyroid）ectopic thyroid（異所性甲状腺）／下垂体機能低下・正中の胸骨丘疹 sternal papule 胸骨丘疹（sternal papule） sternal papule（胸骨丘疹） である²。

確定診断definite PHACE確定診断（definite PHACE）definite PHACE（確定診断）は、①頭部（頭皮を含む）の直径5 cm超の血管腫＋大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つ（または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 2つ）、②頸部・上部体幹upper trunk上部体幹（upper trunk）upper trunk（上部体幹）・体幹と近位上肢の分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） ＋大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 2つ、のいずれか。頭部5 cm超＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1つ、頸部等＋大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つまたは小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 2つ、血管腫を欠き大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 2つはpossible PHACEとする²。

臓器別の所見

• 動脈：最も高頻度の皮膚外病変で63.6〜91.3%に及ぶ。内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）・前大脳動脈anterior cerebral artery前大脳動脈（anterior cerebral artery）anterior cerebral artery（前大脳動脈）・椎骨動脈vertebral artery椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈）・中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） などの大〜中血管を侵し、顔面の血管腫と同側であることが多い。68例の長期追跡では29.4%に血管病変の進行、8.8%にもやもや病moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病）または進行性の狭窄・閉塞がみられた¹。
• 脳構造：36.4〜81%に報告され、後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） 異常と中脳・後脳metencephalon 後脳（metencephalon）metencephalon（後脳） 低形成が多い。Dandy-Walker奇形Dandy-Walker malformationDandy-Walker奇形（Dandy-Walker malformation）Dandy-Walker malformation（Dandy-Walker奇形）も含まれる¹。
• 心血管：文献上の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の頻度は41〜67%、大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） は19〜30%²。⚠️ 本症候群の弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） 閉塞は通常の傍動脈管部 juxtaductal region 傍動脈管部（juxtaductal region） juxtaductal region（傍動脈管部） の限局狭窄と違って長い区域に及び、動脈瘤様拡張aneurysmal dilatation 動脈瘤様拡張（aneurysmal dilatation）aneurysmal dilatation（動脈瘤様拡張） を伴いやすい。しかも両側鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） が閉塞部より遠位から起始することが多いため、上下肢血圧差upper-to-lower limb blood pressure difference 上下肢血圧差（upper-to-lower limb blood pressure difference）upper-to-lower limb blood pressure difference（上下肢血圧差） による評価が不正確になる²。弓部aortic arch 弓部（aortic arch）aortic arch（弓部） 異常をもつ例の37%が外科的介入を要する²。
• 眼：約6〜26%と報告に幅がある。S1・S4領域の病変で多い。⭐ 眼周囲に血管腫が無くても眼科的スクリーニングを行う¹。
• 腹側正中：6.7〜26%。胸骨欠損sternal defect胸骨欠損（sternal defect）sternal defect（胸骨欠損）・胸骨陥凹sternal pit胸骨陥凹（sternal pit）sternal pit（胸骨陥凹）・胸骨裂sternal cleft胸骨裂（sternal cleft）sternal cleft（胸骨裂）・臍上部縫線supraumbilical raphe 臍上部縫線（supraumbilical raphe）supraumbilical raphe（臍上部縫線） が主で、S3領域の病変で多い¹。
• 内分泌：104例中19例（18.3%）に内分泌異常があり、20例の解析では55%が視床下部-下垂体機能異常、50%が甲状腺形成不全 thyroid hypoplasia 甲状腺形成不全（thyroid hypoplasia） thyroid hypoplasia（甲状腺形成不全） による甲状腺機能低下症であった¹。
• 気道：気道血管腫 airway hemangioma 気道血管腫（airway hemangioma） airway hemangioma（気道血管腫） は本症候群の40〜52%に生じ、下顎から前頸部にかけてのいわゆるひげ領域 beard distributionひげ領域（beard distribution） beard distribution（ひげ領域）、とくにS3領域が高リスクである¹。ひげ領域beard distribution ひげ領域（beard distribution）beard distribution（ひげ領域） の血管腫と気道病変をもつ小児の47%が本症候群の基準を満たしたという報告がある²。
• 歯：エナメル質欠損 enamel defect エナメル質欠損（enamel defect） enamel defect（エナメル質欠損） 29.8%、歯根の異常15.4%¹。

スクリーニングと初期評価

顔面または頭皮に大きな分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） をもつ乳児は全例がスクリーニングの対象になる。頸部・上部体幹upper trunk上部体幹（upper trunk）upper trunk（上部体幹）・体幹と近位上肢の大きな分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） に大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つを伴う例、皮膚の血管腫を欠くが大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 2つをもつ例も完全な評価の対象である²。前向き研究では、顔面血管腫の表面積22 cm²以上の乳児の31%が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たした²。

CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） とカテーテル血管造影 catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography） catheter angiography（カテーテル血管造影） は初期検査としては推奨されず、外科的介入前の評価に限られる²。

⚠️ 脳卒中リスクの層別化

Siegelらは報告済みの脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） 22例を検討し、発症の平均年齢が13.6か月、全例が狭窄または描出されない主要脳動脈の支配領域に梗塞を生じ、79%が2本以上の異常動脈をもっていたことを示した。この観察に基づき、初回MRAの所見から3群に層別化する²。

中間・高リスクではコンタクトスポーツと極端な頸部肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） を伴う活動を避けるよう勧める。高リスクには、エビデンスは乏しいものの1日4〜5 mg/kg（最大81 mg）のアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（アスピリン）予防投与を考慮する²（2025年の総説は3〜5 mg/kg/日と記す¹）。

⚠️ プロプラノロールをいつ始めるか

プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）は全身治療を要する乳児血管腫の第一選択だが、脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） のある動脈病変をもつ本症候群での使用には議論がある²。

• 原則：頭頸部・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） のMRAと心エコーというベースライン評価を先に行う。とくに心エコーで大動脈縮窄 coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta） coarctation of the aorta（大動脈縮窄） を除外してから開始するのが一般的である¹。
• ⚠️ 例外：視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） の閉塞や気道病変など生命・機能を脅かす血管腫では、画像評価の結果を待たずに投与を検討してよい。その場合は、脳血管・大血管の異常が後に判明した際の理論上のリスクを保護者に説明したうえで、標準の2 mg/kg/日より低い目標用量 target dose 目標用量（target dose） target dose（目標用量） および／またはより緩徐な増量を選び、1日量を3回に分割してピーク濃度 peak concentration ピーク濃度（peak concentration） peak concentration（ピーク濃度） の変動を抑える²。評価期間中は0.5 mg/kg/日という低用量から用いる¹。
• 安全性の実測：Siegelらはβ遮断薬内服中の2例に急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） を報告したが、2例とも経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） を併用し高度の動脈病変をもっていた。Metryらは動脈異常をもつ32例（うち高脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） 7例）で大多数が良好に忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） したと報告している²。2020年には本症候群76例と非罹患726例の比較で、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・心血管事象といった重篤な有害事象を認めず、非重篤な有害事象にも差が無かったと報告された¹。

💡 「β遮断薬は危険だから使わない」ではなく、「評価を組み立てながら、低用量から慎重に使う」が現在の立ち位置である。

長期の合併症

皮膚の血管腫が退縮しても、次の問題が残る。

• 頭痛：32〜89%に生じ、多くは片頭痛様である¹。⚠️ 新規の頭痛が生じたら、初回MRIの異常の有無にかかわらず血管病変・脳虚血を含む二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） の検索を行う²。
• 難聴：17.3〜42%にみられ、感音難聴が最も多い¹。
• 神経発達：1歳以降に言語・粗大運動gross motor 粗大運動（gross motor）gross motor（粗大運動） を中心とした障害が現れる。10歳以上の追跡では言語34.6%・平衡障害imbalance 平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害） 26.9%・不注意inattention 不注意（inattention）inattention（不注意） 18.3%が報告された¹。
• 心理社会的問題：104例の検討でうつ20.2%・不安29.8%・学習障害learning disability 学習障害（learning disability）learning disability（学習障害） 45.1%が報告されている¹。
• 心血管：非閉塞性の弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） 異常には年1回の心エコーによる小児循環器科の経過観察を続ける²。

まとめ

• 頭部（頭皮を含む）の5 cm超の乳児血管腫に大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つで確定診断となる。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） は動脈・脳構造・心血管・眼・腹側正中の5系統に置かれている。
• 顔面・頭皮の大きな分節状血管腫 segmental hemangioma 分節状血管腫（segmental hemangioma） segmental hemangioma（分節状血管腫） は全例がスクリーニング対象。⚠️ ガドリニウム造影MRIgadolinium-enhanced MRI ガドリニウム造影MRI（gadolinium-enhanced MRI）gadolinium-enhanced MRI（ガドリニウム造影MRI） に加えて頭部・頸部・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） のMRAが必須（MRIだけでは動脈異常を描出できない）で、心エコーと眼科診察を組み合わせる。
• 動脈異常が最多（63.6〜91.3%）で、進行性の狭窄・もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） を来しうる。初回MRAで低・中間・高リスクに層別化し、高リスクには短期の画像フォローとアスピリンを考慮する。
• 大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） は長い区域に及び、両側鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） が閉塞部より遠位から起始するため上下肢血圧差upper-to-lower limb blood pressure difference 上下肢血圧差（upper-to-lower limb blood pressure difference）upper-to-lower limb blood pressure difference（上下肢血圧差） では拾えないことがある。
• プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） は原則としてベースライン評価の後に開始するが、視機能・気道を脅かす病変では画像を待たずに低用量・緩徐増量・分3で始めてよい。
• 皮膚病変の退縮後も頭痛・難聴・神経発達・心理社会的問題が続く。診断は長期監視 long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance） long-term surveillance（長期監視） の開始点である。