化膿性肉芽腫

🧠 全体像：この疾患は名前が二重に誤っている。膿を出すわけでも（化膿性ではない）、類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） と多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） からなる肉芽腫でもない。実体は中心の栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） を核にした毛細血管の小葉状増殖 lobular proliferation小葉状増殖（lobular proliferation） lobular proliferation（小葉状増殖）で、学術的に正確な名称は分葉状毛細血管腫 lobular capillary hemangioma 分葉状毛細血管腫（lobular capillary hemangioma） lobular capillary hemangioma（分葉状毛細血管腫） である¹。臨床で問われるのは3点に尽きる——①急速に増大し触れただけで出血する赤い有茎性 pedunculated 有茎性（pedunculated） pedunculated（有茎性） 結節という像、②その像を作る無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma 無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫） を見落とさないという一線、③反応性増殖に見えて実は妊娠と薬剤という2つの明確な誘因をもつこと。

名称の落とし穴

「化膿性肉芽腫pyogenic granuloma化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）」という呼称は、かつて本症を感染や化膿性の刺激に対する過剰な肉芽腫性反応と考えていた時代の名残であり、現在は誤称と明言されている¹。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 文献でも化膿性肉芽腫pyogenic granuloma化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）が見出し語として定着し、毛細血管拡張性肉芽腫granuloma telangiectaticum毛細血管拡張性肉芽腫（granuloma telangiectaticum）granuloma telangiectaticum（毛細血管拡張性肉芽腫）が同義語として併記される²。血管拡張性肉芽腫granuloma telangiectaticum血管拡張性肉芽腫（granuloma telangiectaticum）granuloma telangiectaticum（血管拡張性肉芽腫）という表記も同一の病変を指す。

⭐ 名称を疑うことが病理の理解に直結する。 肉芽腫はマクロファージの集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） であり、本症の像とは別物である。組織学的には中心に栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） をもつ小葉が並び、疎な線維性間質 fibrous stroma 線維性間質（fibrous stroma） fibrous stroma（線維性間質） に薄壁の毛細血管が埋まる¹。

さらに近年は「反応性増殖」という位置づけ自体が動いている。ポートワイン母斑port-wine stain ポートワイン母斑（port-wine stain）port-wine stain（ポートワイン母斑） に続発した病変10例のうち8例に BRAF p.Val600Glu、1例に NRAS 変異が見つかり、孤発例25例でも同じ BRAF 変異が3例に検出された。変異を担っていたのは内皮細胞であり、著者らは本症を良性腫瘍と位置づけている³。

誘因——外傷は思ったより少ない

⚠️ 原因薬は「レチノイドretinoid レチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド） と分子標的薬」で束ねて覚える。 イソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）をはじめとする全身性・外用のレチノイド retinoidレチノイド（retinoid） retinoid（レチノイド）、HIVHIV（human immunodeficiency virus）プロテアーゼ阻害薬 protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） のインジナビル indinavirインジナビル（indinavir） indinavir（インジナビル）、カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）・5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）、ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）・パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）、EGFR阻害薬EGFR inhibitor EGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬） （セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）・パニツムマブpanitumumabパニツムマブ（panitumumab）panitumumab（パニツムマブ）・ゲフィチニブgefitinibゲフィチニブ（gefitinib）gefitinib（ゲフィチニブ）・エルロチニブerlotinibエルロチニブ（erlotinib）erlotinib（エルロチニブ）・ラパチニブlapatinibラパチニブ（lapatinib）lapatinib（ラパチニブ）・オシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ））、イマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）、BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） のベムラフェニブvemurafenibベムラフェニブ（vemurafenib）vemurafenib（ベムラフェニブ）、シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などが挙げられている¹。

💡 インジナビルindinavir インジナビル（indinavir）indinavir（インジナビル） による爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）・爪囲病変はレチノイドretinoid レチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド） 様の副作用として記述されてきた。EGFR阻害薬EGFR inhibitor EGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬） でも爪囲炎 paronychia 爪囲炎（paronychia） paronychia（爪囲炎） に化膿性肉芽腫 pyogenic granuloma 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma） pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫） 様の増殖性病変が重なる。「爪のまわりに赤い肉が盛り上がってきた」という訴えでは、まず服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） を取る。

臨床像

孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）・鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色） 〜暗赤色の有茎性pedunculated 有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性） で軟らかい丘疹〜結節で、直径は数mm〜2cm程度。急速に増大し、表面はしばしば潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） する²。わずかな外力で大量に出血するのが最大の特徴で、受診理由もたいていこれである。基部に鱗屑の襟をめぐらせる¹。

• 皮膚では小児は顔面、成人は体幹・四肢に好発する²。
• 粘膜では口腔（とくに歯肉）が最多で、口唇・舌・鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・子宮頸部にも生じる¹。
• 新生児では臍部 umbilical 臍部（umbilical） umbilical（臍部） に生じ、臍肉芽腫umbilical granuloma 臍肉芽腫（umbilical granuloma）umbilical granuloma（臍肉芽腫） と呼ばれる²。
• 発症は全年齢に及ぶ。ある総説では発症のピークが10歳代にあり、粘膜病変は女性では30歳代に多かった¹。

鑑別——外せない一線

flowchart TD
    A["急速に増大する赤い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedunculated'>有茎性</span>結節"] --> B{"経過・分布は典型的か"}
    B -- "典型的で単発" --> C["臨床診断が可能"]
    B -- "非対称・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented'>色素性</span>変化を伴う<br>難治・再発を繰り返す" --> D["生検で組織学的確認"]
    C --> E["切除するなら検体は必ず病理へ提出"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amelanotic melanoma'>無色素性悪性黒色腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamous cell carcinoma'>有棘細胞癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Angiosarcoma'>血管肉腫</span>を除外"]
    E --> F

⚠️ 切除した検体は必ず病理へ出す。 臨床診断で足りる病変ではあるが、悪性腫瘍を「化膿性肉芽腫pyogenic granuloma 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫） だと思って」焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） してしまう事故を防ぐ唯一の手段が組織学的確認である¹。

治療

自然消退しないうえ、出血・潰瘍・整容上の問題を起こすため治療の対象になる¹。標準治療は確立しておらず、どの方法にも再発の可能性を説明しておく。

⭐ 妊娠中の病変は原則として待つ。 妊娠に伴う口腔病変は分娩後に退縮することが多いため、出血が問題にならない限り分娩後まで経過をみるのが理にかなう¹。薬剤性のものも、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止・変更が最初の一手になる。妊娠関連・薬剤性のいずれも、誘因が続くかぎり治療後の再発率が高い¹。

まとめ

• 化膿性肉芽腫pyogenic granuloma 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫） は「化膿性」でも「肉芽腫」でもなく、実体は分葉状毛細血管腫lobular capillary hemangioma分葉状毛細血管腫（lobular capillary hemangioma）lobular capillary hemangioma（分葉状毛細血管腫）という良性の血管性増殖である。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） では化膿性肉芽腫 pyogenic granuloma 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma） pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫） が見出し語、毛細血管拡張性肉芽腫granuloma telangiectaticum毛細血管拡張性肉芽腫（granuloma telangiectaticum）granuloma telangiectaticum（毛細血管拡張性肉芽腫）・血管拡張性肉芽腫granuloma telangiectaticum 血管拡張性肉芽腫（granuloma telangiectaticum）granuloma telangiectaticum（血管拡張性肉芽腫） が同義語にあたる。
• 内皮細胞の BRAF・RAS 体細胞変異somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異） が報告され、単なる反応性肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） ではなく良性腫瘍として位置づけられつつある。
• 誘因のうち外傷は最大7%にとどまり、妊娠（歯肉のgranuloma gravidarum）と薬剤（レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）・EGFR阻害薬EGFR inhibitor EGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬） などの分子標的薬）の比重が大きい。多発性の爪囲病変では最大30%が薬剤関連である。
• ⚠️ 急速増大・易出血の赤い結節という像は無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫）と共有される。切除検体は必ず病理へ提出する。
• 治療は完全切除が再発最少。妊娠に伴う口腔病変は分娩後に退縮しやすく、薬剤性は被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の見直しが先に立つ。