悪性黒色腫

🧠 全体像：悪性黒色腫はメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）由来の悪性腫瘍で、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）より頻度は低いが、早期からリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）を来し得る。診療の軸は3段階に分かれる——①患者単位のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）（母斑数、異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）、家族歴、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因））と経過観察、②変化する病変を完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）で診断しBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・潰瘍から病期を決めること、③手術に加え、現在は抗PD-1療法anti-PD-1 therapy抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy）anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法）とBRAF標的療法を中心とする全身治療を組み合わせることである。

前駆病変と危険因子

多くの悪性黒色腫は既存の母斑を経ずに新生する（新規発生）。個々の異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）や色素細胞母斑melanocytic nevus色素細胞母斑（melanocytic nevus）melanocytic nevus（色素細胞母斑）を一律に「前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）」として予防的に切除しても、新生悪性黒色腫のリスクはなくならない——重要なのは病変単位ではなく患者単位のリスク評価である。

💡 良性母斑は真皮表皮境界dermoepidermal junction真皮表皮境界（dermoepidermal junction）dermoepidermal junction（真皮表皮境界）から真皮へ向かって成熟し、深部ほどメラニン産生を失い縮小する。悪性黒色腫はこの「成熟」を示さない点が組織学的に重要な鑑別点になる。

異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）（異型ほくろ）は通常の母斑より大きく非対称、境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整）、色調不均一color variation色調不均一（color variation）color variation（色調不均一）を示す。個々の異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）の大部分は悪性化しないが、異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）が多いほど、別部位に新生する悪性黒色腫の患者単位リスクマーカーとなる。家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群familial atypical multiple mole melanoma syndrome家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群（familial atypical multiple mole melanoma syndrome）familial atypical multiple mole melanoma syndrome（家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群）（FAMMM）など多発異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）と悪性黒色腫の家族集積familial aggregation家族集積（familial aggregation）familial aggregation（家族集積）があれば、遺伝性素因（CDKN2Aなど）の評価対象となる。

先天性色素細胞母斑CMN先天性色素細胞母斑（CMN）CMN（先天性色素細胞母斑）は出生時または生後早期に明らかになり、成人時予測最大径により小型（1.5 cm未満）〜巨大型（40 cm超）に分類される。大径・多発衛星病変satellite lesion衛星病変（satellite lesion）satellite lesion（衛星病変）・体幹後方や頭部の病変では悪性黒色腫・神経皮膚メラノサイトーシスneurocutaneous melanocytosis神経皮膚メラノサイトーシス（neurocutaneous melanocytosis）neurocutaneous melanocytosis（神経皮膚メラノサイトーシス）のリスクが高まり、切除しても深部・中枢神経系に残存する母斑細胞のためリスクを完全には除けない。

患者単位の危険因子

高リスク者では日陰・防護衣・広域スペクトラム日焼け止めによる紫外線防御に加え、定期的な全身皮膚診察と全身写真total body photography全身写真（total body photography）total body photography（全身写真）・連続デジタルダーモスコピーdigital dermoscopyデジタルダーモスコピー（digital dermoscopy）digital dermoscopy（デジタルダーモスコピー）を組み合わせ、不要な切除を減らしながら新生・変化病変を早期に発見する。

臨床病型と見つけ方

ABCDEと関連徴候

同一患者の他の母斑と明らかに異なる「醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）」、新生病変、出血・潰瘍も重視する。無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫）は赤色〜肌色を呈し、ABCDEの色調基準から外れるため見逃しやすい。結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）では隆起Elevated隆起（Elevated）Elevated（隆起）・硬さ（Firm）・増大（Growing）を示すEFGが有用で、径6 mm以下でも急速な垂直増大を見逃さない。

主要な組織病型

爪部では幅が増す縦走色素帯longitudinal melanonychia縦走色素帯（longitudinal melanonychia）longitudinal melanonychia（縦走色素帯）、色むら、爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）へ色素が広がるHutchinson徴候Hutchinson's signHutchinson徴候（Hutchinson's sign）Hutchinson's sign（Hutchinson徴候）、爪甲nail plate爪甲（nail plate）nail plate（爪甲）破壊を評価する。外傷や血腫と決めつけず経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial growth'>放射状増殖</span>：平坦病変、表皮＋表在真皮内の水平拡大"] --> B["転移なし・血管新生なし"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical growth'>垂直増殖</span>：成熟を欠く細胞が真皮深部へ浸潤"]
    C --> D["以前の平坦病変に結節として出現"]
    D --> E["深いほど転移リスクが上昇（母斑の成熟とは逆の関係）"]

診断と病理評価

疑わしい病変は原則として、1〜3 mm程度の狭い臨床マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）で皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）まで含む完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）を行う。大きな顔面・末端・爪病変など完全切除が困難な場合は、最も疑わしい部位から十分な深さの部分生検partial biopsy部分生検（partial biopsy）partial biopsy（部分生検）を行い、剃刀で表面だけを採取して最大厚を評価不能にしない。

組織学的には、境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整）・複数の色調をもつ細胞集塊が母斑細胞より大型で、明瞭な好酸性核小体（チェリーレッド核小体cherry-red nucleolusチェリーレッド核小体（cherry-red nucleolus）cherry-red nucleolus（チェリーレッド核小体））をもち、成熟を示さない点で良性母斑と鑑別する。免疫染色ではS-100、HMB-45、Melan-A、SOX10が陽性となる。ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）（解剖学的浸潤層のI〜V分類）は歴史的指標であり、現在はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・潰瘍・リンパ節/遠隔転移の評価がより重要である。

病期評価とセンチネルリンパ節生検

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>完全切除生検</span>で悪性黒色腫と確定"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍・断端を確認"]
    B --> C["pT1a：0.8 mm未満・潰瘍なし"]
    B --> D["pT1bまたは0.8 mm以上"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide local excision'>広範囲切除</span>。<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>は通常行わない"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>を相談・推奨"]
    F --> G["病期に応じ画像・分子検査を追加"]
    G --> H["局所・所属リンパ節・遠隔病変を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

センチネルリンパ節生検SLNBセンチネルリンパ節生検（SLNB）SLNB（センチネルリンパ節生検）はpT1a（Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）0.8 mm未満・潰瘍なし）では通常推奨しない。pT1b、すなわち0.8〜1.0 mm、または0.8 mm未満でも潰瘍を伴う場合は個別に相談し、1.0 mm以上では通常提案する。⭐ SLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）陽性でも所属リンパ節郭清を一律に追加せず、超音波による監視と全身補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を含めて判断する。

原発巣の手術マージン

1.01〜2.0 mmの帯域は1 cmか2 cmかで一律の結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）がなく、部位・機能温存の必要性を踏まえて個別に判断する¹。部位と各国ガイドラインで調整するが、広すぎる切除で生存利益が増えるわけではない。

全身治療

⭐ 現在の全身治療は抗PD-1療法anti-PD-1 therapy抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy）anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法）とBRAF V600変異例へのBRAF＋MEK阻害療法が中心であり、インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α単独、ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン）単剤、BRAF阻害薬単剤は現代の多くの場面で第一選択ではない。

予後因子

局所病変ではBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍が中心で、病期全体では所属リンパ節転移数・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、in-transit転移in-transit metastasisin-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移）、遠隔転移部位、LDHなどが予後を規定する。⚠️ 免疫療法への反応で予後は大きく変わるため、古い治療時代の生存率survival生存率（survival）survival（生存率）を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な予測値として用いない。

まとめ

• 多くの悪性黒色腫は既存母斑を経ずに新生し、予防的な母斑の一律切除では患者単位のリスクはなくならない。
• ABCDEに加え、変化・醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）・結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）のEFGを用いて疑い、完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）でBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍を必ず確認する。
• SLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）はpT1bで相談し、1 mm以上では通常提案する。所属リンパ節郭清は陽性でも一律に追加しない。
• 現在の全身治療は抗PD-1療法anti-PD-1 therapy抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy）anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法）と、BRAF V600変異例のBRAF＋MEK阻害療法が中心である。
• 高リスク者は全身皮膚診察・写真記録・デジタルダーモスコピーdigital dermoscopyデジタルダーモスコピー（digital dermoscopy）digital dermoscopy（デジタルダーモスコピー）による継続的な監視が中心となる。