悪性黒色腫

🧠 全体像：悪性黒色腫はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 由来の悪性腫瘍で、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） より頻度は低いが、早期からリンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） を来し得る。診療の軸は3段階に分かれる——①患者単位のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） （母斑数、異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus)異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑）、家族歴、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因））と経過観察、②変化する病変を完全切除生検 excisional biopsy 完全切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（完全切除生検） で診断しBreslow厚 Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚）・潰瘍から病期を決めること、③手術に加え、現在は抗PD-1療法 anti-PD-1 therapy 抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy） anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法） とBRAF標的療法を中心とする全身治療を組み合わせることである。

前駆病変と危険因子

多くの悪性黒色腫は既存の母斑を経ずに新生する（新規発生）。個々の異型母斑 atypical nevus (dysplastic nevus) 異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)） atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑） や色素細胞母斑 melanocytic nevus 色素細胞母斑（melanocytic nevus） melanocytic nevus（色素細胞母斑） を一律に「前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）」として予防的に切除しても、新生悪性黒色腫のリスクはなくならない——重要なのは病変単位ではなく患者単位のリスク評価である。

💡 良性母斑は真皮表皮境界 dermoepidermal junction 真皮表皮境界（dermoepidermal junction） dermoepidermal junction（真皮表皮境界） から真皮へ向かって成熟し、深部ほどメラニン産生を失い縮小する。悪性黒色腫はこの「成熟」を示さない点が組織学的に重要な鑑別点になる。

異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus) 異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑） （異型ほくろ）は通常の母斑より大きく非対称、境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整）、色調不均一color variation 色調不均一（color variation）color variation（色調不均一） を示す。個々の異型母斑 atypical nevus (dysplastic nevus) 異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)） atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑） の大部分は悪性化しないが、異型母斑atypical nevus (dysplastic nevus) 異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)）atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑） が多いほど、別部位に新生する悪性黒色腫の患者単位リスクマーカーとなる。家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群familial atypical multiple mole melanoma syndrome 家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群（familial atypical multiple mole melanoma syndrome）familial atypical multiple mole melanoma syndrome（家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群） （FAMMM）など多発異型母斑 atypical nevus (dysplastic nevus) 異型母斑（atypical nevus (dysplastic nevus)） atypical nevus (dysplastic nevus)（異型母斑） と悪性黒色腫の家族集積 familial aggregation 家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積） があれば、遺伝性素因（CDKN2Aなど）の評価対象となる。

先天性色素細胞母斑congenital melanocytic nevus, CMN 先天性色素細胞母斑（congenital melanocytic nevus, CMN）congenital melanocytic nevus, CMN（先天性色素細胞母斑） （CMN）は出生時または生後早期に明らかになり、成人時予測最大径により小型（1.5 cm未満）〜巨大型（40 cm超）に分類される。大径・多発衛星病変 satellite lesion衛星病変（satellite lesion） satellite lesion（衛星病変）・体幹後方や頭部の病変では悪性黒色腫・神経皮膚メラノサイトーシスneurocutaneous melanocytosis 神経皮膚メラノサイトーシス（neurocutaneous melanocytosis）neurocutaneous melanocytosis（神経皮膚メラノサイトーシス） のリスクが高まり、切除しても深部・中枢神経系に残存する母斑細胞のためリスクを完全には除けない。

患者単位の危険因子

高リスク者では日陰・防護衣・広域スペクトラムbroad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトラム） 日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） による紫外線防御に加え、定期的な全身皮膚診察 total-body skin examination 全身皮膚診察（total-body skin examination） total-body skin examination（全身皮膚診察） と全身写真 total body photography全身写真（total body photography） total body photography（全身写真）・連続デジタルダーモスコピー digital dermoscopy デジタルダーモスコピー（digital dermoscopy） digital dermoscopy（デジタルダーモスコピー） を組み合わせ、不要な切除を減らしながら新生・変化病変を早期に発見する。

レボドパ製剤との関係は国でも配合成分でも規定が違う

⚠️ 「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） は悪性黒色腫に禁忌」という覚え方が通用するのは英国・欧州の一部の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） で、米国・日本の添付文書ではそうなっていない。 英国のコ・カルビドパcarbidopa カルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ） SmPCは4.3で「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） は悪性黒色腫を活性化しうる」として、悪性黒色腫の既往がある患者と診断のついていない疑わしい皮膚病変のある患者への投与を禁忌とする²。米国のSinemetは禁忌とせず、適応を問わず皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 医など適切な資格を持つ者による定期的な皮膚診察を求める形をとる（悪性黒色腫は副作用の項にも挙がる）³。日本のメネシット配合錠は禁忌を閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） と過敏症の2項目だけとし、悪性黒色腫は11.1.4の重大な副作用（頻度不明）に置く⁴。

⚠️ 違うのは国だけではない。「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 配合剤だから規定もレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） に由来する」という一般化は成り立たない。 同じ国の中でも、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） に何を配合した製剤かで黒色腫の扱いが変わる。

⭐ エンタカポンentacapone エンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン） を足した3成分配合剤は、英米日のどこでも黒色腫が禁忌になっていない。 英国では2成分配合剤（Co-Careldopa・Madopar）が禁忌としているのに、同じ英国の3成分配合剤（Stalevo）は禁忌にも特別な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） にも黒色腫を置いていない——「英国＝禁忌」とまとめて覚えると外す。カルビドパcarbidopaカルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ）単剤（米LODOSYN）も禁忌ではなく、PRECAUTIONSで黒色腫の監視を求める書き方である¹⁰。どの国の、どの製剤の文書に基づく記述かを確かめてから適用する。

💡 リスク上昇の帰属は未確定である。 疫学研究ではパーキンソン病患者の黒色腫発症リスクが一般人口の2〜6倍高いが、米国添付文書も英国SmPCも「その増加がパーキンソン病によるものか、治療に用いる薬剤などの他の要因によるものかは不明である」と明記している³²。NCCNの2026年版も、パーキンソン病を皮膚悪性黒色腫 cutaneous melanoma 皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma） cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫） の発症リスクが高い集団として挙げる（薬剤を原因として名指しはしていない）¹。したがって「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） が黒色腫を起こす」と断定せず、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の扱いと疫学の所見を分けて読む。

臨床病型と見つけ方

ABCDEと関連徴候

同一患者の他の母斑と明らかに異なる「醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）」、新生病変、出血・潰瘍も重視する。無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma 無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫） は赤色〜肌色を呈し、ABCDEの色調基準から外れるため見逃しやすい。結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） では隆起 Elevated隆起（Elevated） Elevated（隆起）・硬さ（Firm）・増大（Growing）を示すEFGが有用で、径6 mm以下でも急速な垂直増大を見逃さない。

主要な組織病型

爪部では幅が増す縦走色素帯longitudinal melanonychia縦走色素帯（longitudinal melanonychia）longitudinal melanonychia（縦走色素帯）、色むら、爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭） へ色素が広がるHutchinson徴候 Hutchinson signHutchinson徴候（Hutchinson sign） Hutchinson sign（Hutchinson徴候）、爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 破壊を評価する。外傷や血腫と決めつけず経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial growth'>放射状増殖</span>：平坦病変、表皮＋表在真皮内の水平拡大"] --> B["転移なし・血管新生なし"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical growth'>垂直増殖</span>：成熟を欠く細胞が真皮深部へ浸潤"]
    C --> D["以前の平坦病変に結節として出現"]
    D --> E["深いほど転移リスクが上昇（母斑の成熟とは逆の関係）"]

診断と病理評価

疑わしい病変は原則として、1〜3 mm程度の狭い臨床マージン margin マージン（margin） margin（マージン） で皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） まで含む完全切除生検 excisional biopsy 完全切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（完全切除生検） を行う。大きな顔面・末端・爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） など完全切除が困難な場合は、最も疑わしい部位から十分な深さの部分生検 partial biopsy 部分生検（partial biopsy） partial biopsy（部分生検） を行い、剃刀で表面だけを採取して最大厚を評価不能にしない。

組織学的には、境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整）・複数の色調をもつ細胞集塊が母斑細胞より大型で、明瞭な好酸性核小体（チェリーレッド核小体cherry-red nucleolusチェリーレッド核小体（cherry-red nucleolus）cherry-red nucleolus（チェリーレッド核小体））をもち、成熟を示さない点で良性母斑と鑑別する。免疫染色ではS-100、HMB-45、Melan-A、SOX10が陽性となる。ClarkレベルClark level Clarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル） （解剖学的浸潤層のI〜V分類）は歴史的指標であり、現在はBreslow厚 Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚）・潰瘍・リンパ節/遠隔転移の評価がより重要である。

病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はAJCC第8版が現行である。第8版はT1aを0.8 mm未満かつ潰瘍なし、T1bを0.8〜1.0 mm（潰瘍の有無を問わない）または0.8 mm未満で潰瘍ありと定義し、腫瘍厚は0.1 mm単位で記録する¹¹。AJCCは版 Edition 版（Edition） Edition（版） から逐次更新のVersion 9へ移行しているが、2026年時点で皮膚黒色腫はVersion 9のプロトコルが出ておらず、AJCC自身が「第8版の各部位 each site (each region) 各部位（each site (each region)） each site (each region)（各部位） はVersion 9に置き換えられるまで現行である」としている¹²。

病期評価とセンチネルリンパ節生検

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>完全切除生検</span>で悪性黒色腫と確定"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍・断端を確認"]
    B --> C["pT1a：0.8 mm未満・潰瘍なし"]
    B --> D["pT1b（0.8〜1.0 mm、または0.8 mm未満＋潰瘍）／T2以上（1.0 mm超）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide local excision'>広範囲切除</span>。<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>は通常行わない"]
    D --> F["pT1bは相談のうえ考慮、T2・T3（1.0〜4.0 mm）では推奨、<br>T4（4.0 mm超）も相談のうえ推奨しうる"]
    F --> G["病期に応じ画像・分子検査を追加"]
    G --> H["局所・所属リンパ節・遠隔病変を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） （SLNBSLNB, sentinel lymph node biopsy）の適応は厚さで段階的に決まる¹³。

⭐ SLNB陽性でも所属リンパ節郭清を一律には追加しない。 低リスクの微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） では郭清と慎重な経過観察のどちらも選択肢であり、高リスク例で郭清を見送るのは利益と害を十分に話し合った後に限る¹³。⚠️ この推奨の根拠となった無作為化試験では、経過観察群が連続的な所属リンパ節超音波を含む頻回の評価を受けていた。質の高いリンパ節超音波を行えない環境や頻回の受診が難しい患者では、そのまま当てはまらないとガイドライン自身が但し書きを付けている¹³。

原発巣の手術マージン

1.0 mm超2.0 mm以下の帯域は1 cmか2 cmかで一律の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） がなく、部位・機能温存の必要性を踏まえて個別に判断する¹⁴。⚠️ この推奨の根拠となった無作為化試験は、頭頸部と末端（掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）・爪部）の症例を概ね除外している¹⁴。部位と各国ガイドラインで調整するが、広すぎる切除で生存利益が増えるわけではない。

全身治療

⭐ 現在の全身治療は抗PD-1療法 anti-PD-1 therapy 抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy） anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法） が軸で、BRAF V600変異例ではBRAF＋MEK阻害療法も使えるが一次治療では免疫療法が優先される¹⁵。インターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）単独、ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン）単剤、BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） 単剤は現代の多くの場面で第一選択ではない。

予後因子

局所病変ではBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍が中心で、病期全体では所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） 数・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、in-transit転移in-transit metastasisin-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移）、遠隔転移部位、LDHなどが予後を規定する。AJCC第8版では、LDHLDH（lactate dehydrogenase）高値は遠隔転移をM1cへ格上げする要素ではなく、M1の各亜分類に付ける記述子（中枢神経系転移はM1d）として扱われる¹¹。⚠️ 免疫療法への反応で予後は大きく変わるため、古い治療時代の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な予測値として用いない。

まとめ

• 多くの悪性黒色腫は既存母斑を経ずに新生し、予防的な母斑の一律切除では患者単位のリスクはなくならない。
• ABCDEに加え、変化・醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）・結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） のEFGを用いて疑い、完全切除生検excisional biopsy 完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検） でBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍を必ず確認する。
• SLNBはT1aでは日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行わず、T1bは相談のうえ考慮、T2・T3（1.0 mm超4.0 mm以下）では推奨する。⚠️ T4（4.0 mm超）も「推奨外」ではなく、利益と害を十分に話し合ったうえで推奨しうる。 所属リンパ節郭清は陽性でも一律に追加せず、経過観察を選ぶなら連続的なリンパ節超音波を含む頻回の評価が前提になる。
• 現在の全身治療は抗PD-1療法 anti-PD-1 therapy 抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy） anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法） が軸で、切除後の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） は52週、BRAF V600E/K変異例ではダブラフェニブ＋トラメチニブ dabrafenib + trametinib ダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib） dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ） 52週も補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） の選択肢になる。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではBRAF変異があってもニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） ＋イピリムマブ ipilimumab イピリムマブ（ipilimumab） ipilimumab（イピリムマブ） がBRAF/MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） 併用より優先される。
• レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 製剤の黒色腫の扱いは、国でも配合成分でも違う。英国のCo-Careldopa・Madoparは禁忌、米国のSinemetは定期的な皮膚診察、日本のメネシットは重大な副作用。⚠️ エンタカポンentacapone エンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン） を足した3成分配合剤（Stalevo／スタレボ）は英米日のどこでも禁忌ではないので、「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 配合剤だから同じ」とまとめない。
• 高リスク者は全身皮膚診察 total-body skin examination全身皮膚診察（total-body skin examination） total-body skin examination（全身皮膚診察）・写真記録・デジタルダーモスコピーdigital dermoscopy デジタルダーモスコピー（digital dermoscopy）digital dermoscopy（デジタルダーモスコピー） による継続的な監視が中心となる。