皮膚悪性黒色腫の病型・臨床徴候・予後因子

🧠 全体像：皮膚悪性黒色腫 cutaneous melanoma 皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma） cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫） はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 由来の悪性腫瘍で、早期からリンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） を来し得る。診療の軸は、変化する病変を完全切除生検 complete excisional biopsy 完全切除生検（complete excisional biopsy） complete excisional biopsy（完全切除生検） で診断し、Breslow厚Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍、リンパ節・遠隔転移から病期を決め、手術と免疫・分子標的治療molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療） を組み合わせることである。

臨床的な見つけ方

ABCDEと他と異なる病変

同一患者の他の母斑と明らかに違う「醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）」、新生病変、出血・潰瘍も重視する。無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma 無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫） は赤色・肌色となり、ABCDEの色調基準から外れる。

結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） ではEFG、すなわち隆起、硬い（firm）、増大が有用である。直径6 mm以下でも、急速な垂直増大を見逃さない。

主要病型

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は表皮内の水平方向への広がりが目立つ表在拡大型 superficial spreading melanoma表在拡大型（superficial spreading melanoma） superficial spreading melanoma（表在拡大型）、右は水平増殖 horizontal growth phase 水平増殖（horizontal growth phase） horizontal growth phase（水平増殖） が目立たず真皮内へ深く伸びる結節型 nodular type 結節型（nodular type） nodular type（結節型） の一例。両者が必ず順に進行することを示す図ではない。

爪部では幅が増す縦走色素帯 longitudinal melanonychia縦走色素帯（longitudinal melanonychia） longitudinal melanonychia（縦走色素帯）、色むら、爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭） へ色素が広がるHutchinson徴候 Hutchinson signHutchinson徴候（Hutchinson sign） Hutchinson sign（Hutchinson徴候）、爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 破壊を評価する。外傷や血腫と決めつけず、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を確認する。

悪性黒色腫はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） に由来し、皮膚が大多数（授業は約90%）を占めるが、眼のぶどう膜、口腔や消化管などの粘膜にも生じる。赤色〜肌色で色素に乏しい無色素性amelanotic無色素性（amelanotic）amelanotic（無色素性）や、一部だけ色素を欠く病変もあり、ABCDEの色調基準から外れるため見逃しやすい。

診断と病理報告

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。破線は病変全体と狭い周囲皮膚を含み、最深部より下の皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） に達する診断的切除の範囲を示す。

疑わしい病変は原則として、1〜3 mm程度の狭い臨床マージン margin マージン（margin） margin（マージン） で皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） まで含む完全切除生検 complete excisional biopsy 完全切除生検（complete excisional biopsy） complete excisional biopsy（完全切除生検） を行う。大きな顔面・末端・爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） など完全切除が困難な場合は、最も疑わしい部位から十分な部分生検 partial biopsy 部分生検（partial biopsy） partial biopsy（部分生検） を行う。剃刀で表面だけを採り、最大厚を評価不能にしない。

ClarkレベルClark level Clarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル） は解剖学的浸潤層をI〜Vで示す歴史的指標だが、現在はBreslow厚 Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚）、潰瘍、リンパ節・遠隔転移の方が重要である。

病期評価

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete excisional biopsy'>完全切除生検</span>で悪性黒色腫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍・断端を確認"]
  B --> C["pT1a：0.8 mm未満・潰瘍なし"]
  B --> D["pT1bまたは0.8 mm以上"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide local excision'>広範囲切除</span>、SLNBは通常行わない"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>を相談・推奨"]
  F --> G["病期に応じ画像・分子検査"]
  G --> H["局所・所属リンパ節・遠隔病変を統合"]

センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） の適応は4段階に分かれる。T1a（0.8 mm未満・潰瘍なし）では日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行わない。T1b（0.8〜1.0 mm、または0.8 mm未満で潰瘍あり）は利益と害を十分に話し合ったうえで考慮してよい。T2・T3（1.0 mm超4.0 mm以下）では推奨される。T4（4.0 mm超）は別立ての推奨で、話し合いのうえで推奨しうるという書き方になっており、「1 mm以上は一律に提案」とまとめない¹。手技は、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の周囲（皮内）に放射性コロイドradiolabeled colloid 放射性コロイド（radiolabeled colloid）radiolabeled colloid（放射性コロイド） または色素を注入し、流れ込む最初のリンパ節（センチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節））をリンパシンチグラフィ lymphoscintigraphy リンパシンチグラフィ（lymphoscintigraphy） lymphoscintigraphy（リンパシンチグラフィ） と術中のガンマプローブで同定して摘出する（原理は乳癌と共通で、悪性乳腺腫瘍に手技の節がある）。陽性でも所属リンパ節郭清を一律に追加せず、超音波監視と全身補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を含めて判断する。

日本の指針の言い方は少し違う。日本の指針はNCCNの算法を引き、病期IAのT1a（センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） への転移率 metastatic rate 転移率（metastatic rate） metastatic rate（転移率） が5%以下）は基本的に推奨せず、T1bは「話し合いの中で考慮する」、T2a以上および病期II（腫瘍厚1 mm超）は「話し合いの中で提案する」と書く。上の「推奨される」はASCO・SSOの2018年の表現である²。

病期（AJCC第8版）

T分類はメラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） 系腫瘍に表がある。リンパ節（N）と遠隔転移（M）は次のとおりで、潜在とはセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） で初めて見つかった転移をいう³。

LDHは添字で示し、(0)が正常、(1)が上昇である。LDHが高いだけではM1cに上がらない。

III期は第8版でIIIA〜IIIDの4段階に細分された³。ここに示すのは病理学的病期 pathologic stage (pTNM) 病理学的病期（pathologic stage (pTNM)） pathologic stage (pTNM)（病理学的病期） で、臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） は別の表を用いる。

⚠️ 授業資料との差：授業のTNM表はT分類が0.8 mmで区切られる第8版風だが、T1を「0.8 mm未満（a潰瘍なし・b潰瘍あり）」、T2を「0.81〜2.00 mm」と書いており、第8版のT1b（0.8〜1.0 mmは潰瘍の有無を問わずT1b。T2は1.0 mm超2.0 mm以下）と食い違う³。0.8〜1.0 mmの病変はT2ではなくT1bで、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） の判断が変わる帯である。N分類は「リンパ節1個＝微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） か顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 転移」「2〜3個」「4個以上」の旧版の書き方で、M1cにLDH上昇を含め、M1dがない。病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） の表は2009年（第7版）の論文を出典とし、III期は細分されず、IIIBのNの記載も不完全である。授業の病期表は転記せず、第8版で組み直す。病期別の10年生存（I〜II期75〜85%、IIIA 30〜70%など）や、遠隔転移の生存6〜9か月も免疫・分子標的治療molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療） 以前の旧データで、授業内でもBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） 別の5年生存と10年生存が同じ数値帯になっている。現行の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はメラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） 系腫瘍を参照する。

病期評価の検査

欧州の2025年指針は、病期IIB以上で超音波・CTまたはPET・脳MRIbrain MRI 脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI） を推奨する［III, B］⁴。III期では、追加の治療の前に高解像度の画像で遠隔転移を除外する詳細な検査が要る。

⚠️ 授業の検査表はNCCN 2021年版の高リスク黒色腫に基づく旧い記述で、どの病期で何を行うかは新しい指針で確認する。

原発巣の手術

1.0 mm超2.0 mm以下の帯域は1〜2 cmとされ、AADの表は「マージンmargin マージン（margin）margin（マージン） は機能上の配慮や解剖学的部位によって変更しうる」という脚注を全帯域に付けている⁵。部位と各国ガイドラインで調整するが、広すぎる切除で生存利益が増えるわけではない。欧州の2025年指針も、上皮内0.5 cm・厚さ2 mm以下1 cm・2 mm超2 cmとし、肢端・顔面では機能温存のために縮小切除 sublobar resection 縮小切除（sublobar resection） sublobar resection（縮小切除） やMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） も許容する⁴。

⚠️ 授業資料との差：授業は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の切除を「5〜20 mm（皮膚外科の資料では10〜20 mm）」と深さ・部位で幅をもたせて書くが、現行は上の表のとおり厚さの区分ごとに0.5〜2 cmを目安とする。切除の手技は皮膚外科と物理的破壊療法を参照する。

全身・補助療法

• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） IIIB〜IVでは、手術に先立つネオアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） （術前）ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 最大3コース（200 mgを3週ごと）に続く切除と、術後ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 最大15コースの併用が、術後のみの補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） より優れる強い推奨として位置づけられている⁶。NCCNは同じ術前ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な病期III（臨床的リンパ節転移陽性）・病期III（臨床的な衛星病巣 satellite lesions衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣）/in-transit転移in-transit metastasisin-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移））・局所の衛星病巣 satellite lesions衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣）/in-transit再発・リンパ節再発に対するカテゴリー2Aの優先レジメンとして組み入れている⁷。⚠️ ネオアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） の適用範囲は「病期III以上」と一括りにできない——ASCOはIIIA、NCCNは病期IVを含めていない。
  • ⚠️ これは米国の文書の推奨で、日本の承認とは別である。 日本の電子添文では、ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）・ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） はどちらも効能が「悪性黒色腫」で、術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） の場合は投与期間が12か月までと定められている⁸⁹。ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） の術前投与（ネオアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント））は、非小細胞肺癌non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） や乳癌などでは効能に挙がるが、悪性黒色腫の効能には記載がない⁸。
• 切除後病期IIIA〜Dの補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） は、抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） のニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）またはペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を52週行う。切除後病期IIB・IICでも同じ2剤が強い推奨である。イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） と高用量インターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） は補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） としてルーチンに用いない⁶。
  • ⚠️ 日本の指針は推奨の強さが弱い。 日本のCQ3は、根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後の術後病期IIB〜IVのBRAF変異陰性メラノーマ melanoma メラノーマ（melanoma） melanoma（メラノーマ） に、抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） による1年間の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） を行うことを提案する（推奨の強さ2、エビデンスの強さC。パネル投票は強い推奨45.5%・弱い推奨54.5%で、弱い推奨になった）。ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） のKEYNOTE-054に組み入れられたのは、病期IIIAのうちセンチネルリンパ節 sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node） sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） が1 mm超の患者のみで、1 mm以下の病期IIIAでの有用性は不明とされる。BRAF V600変異陽性の病期IIIでは、抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） とダブラフェニブ＋トラメチニブ dabrafenib + trametinib ダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib） dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ） 併用のどちらも用いうる²。
• BRAF V600E/K変異陽性の切除後病期IIIA〜DではBRAF阻害薬 BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor） BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） ＋MEK阻害薬 MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor） MEK inhibitor（MEK阻害薬） のダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）52週も同列の選択肢になる⁶。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性では抗PD-1を基盤とする免疫療法（イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）併用、抗LAG-3抗体レラトリマブ relatlimab レラトリマブ（relatlimab） relatlimab（レラトリマブ） とニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） の配合剤など）、BRAF V600変異例のBRAF＋MEK阻害療法を病勢 disease activity (course)病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢）・併存症から選ぶ。
• 放射線療法は脳転移、骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）、症状緩和、選択した局所制御に有用であり、「悪性黒色腫には無効」と一括しない。

インターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）、ダカルバジンdacarbazine ダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン） 単剤、BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） 単剤は、現代の多くの場面で第一選択ではない。

分子標的治療の前提と副作用

悪性黒色腫の約半数にBRAF変異があり（全エクソーム解析whole exome sequencing 全エクソーム解析（whole exome sequencing）whole exome sequencing（全エクソーム解析） の318例で52%。授業は「約60%」と書く。変異の大半はV600で、V600EがV600K・V600Rより多い）、BRAFキナーゼの過剰な活性化が増殖と生存を促す¹⁰。⚠️ この「約半数」は欧米の数値である。 日本の皮膚がん診療ガイドライン2025は、白人では患者全体の40〜60%がBRAF変異をもつ一方、日本人では30%弱にとどまると書き、日本人の原発部位別の変異率を被髪頭部80%、体幹四肢56〜72%、頸部44%、手掌足底9〜13%とする。アジア人では末端黒子型 acral lentiginous melanoma 末端黒子型（acral lentiginous melanoma） acral lentiginous melanoma（末端黒子型） が約半数を占めるため、陽性率が低くなると考えられている²。それでも検査の必要性は変わらず、日本の電子添文（ゼルボラフ錠）は、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与し、検査には承認された体外診断 in vitro diagnostics 体外診断（in vitro diagnostics） in vitro diagnostics（体外診断） 用医薬品等を用いるとしている¹¹。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではBRAF V600検査が必須である［I, A］⁴。BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） とMEK阻害薬 MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor） MEK inhibitor（MEK阻害薬） は経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で、RAS→RAF→MEK→ERKのシグナルの異なる段階を止める。

BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） の主な副作用は、光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） （ベムラフェニブvemurafenibベムラフェニブ（vemurafenib）vemurafenib（ベムラフェニブ））、QT延長、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） の上昇、脱毛、過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）・毛孔性角化症keratosis pilaris 毛孔性角化症（keratosis pilaris）keratosis pilaris（毛孔性角化症） などの皮膚反応、二次性のケラトアカントーマ keratoacanthomaケラトアカントーマ（keratoacanthoma） keratoacanthoma（ケラトアカントーマ）・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） や新たな原発の黒色腫、発熱（ダブラフェニブdabrafenibダブラフェニブ（dabrafenib）dabrafenib（ダブラフェニブ））である。放射線療法との併用には注意が要る（授業は併用不可とする）。薬理の詳細は抗がん薬V（低分子シグナル伝達阻害薬small-molecule signal transduction inhibitor低分子シグナル伝達阻害薬（small-molecule signal transduction inhibitor）small-molecule signal transduction inhibitor（低分子シグナル伝達阻害薬）・レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド））を正本とする。

免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） では、抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） （ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ））が使われ、抗PD-L1抗体anti-PD-L1 antibody 抗PD-L1抗体（anti-PD-L1 antibody）anti-PD-L1 antibody（抗PD-L1抗体） はアテゾリズマブ atezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ）・アベルマブavelumabアベルマブ（avelumab）avelumab（アベルマブ）・デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）、抗CTLA-4抗体はイピリムマブ ipilimumab イピリムマブ（ipilimumab） ipilimumab（イピリムマブ） である。⚠️ 授業は、セミプリマブcemiplimab セミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ） を抗PD-L1抗体 anti-PD-L1 antibody 抗PD-L1抗体（anti-PD-L1 antibody） anti-PD-L1 antibody（抗PD-L1抗体） に分類しているが、セミプリマブcemiplimab セミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ） は抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）である。免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）（大腸炎、皮膚炎、肝炎、甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）、肺臓炎pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎） など）の臓器別の徴候と対応はがん免疫療法の副作用を参照する。

治療前に確認すること

治療を選ぶ前に、次の7項目を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。

1. 転移の大きさ・数・部位
2. 脳転移の有無
3. 進行の速さ（緩徐か急速か）
4. LDHとS-100
5. BRAF変異
6. 全身状態（パフォーマンスステータスperformance status, PSパフォーマンスステータス（performance status, PS）performance status, PS（パフォーマンスステータス））
7. 年齢と併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）

予後因子

局所病変ではBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍が中心で、病期全体では所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） 数・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、in-transit転移in-transit metastasisin-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移）、遠隔転移部位、LDHなどが予後を規定する。免疫療法への反応で予後は大きく変わるため、古い治療時代の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に用いない。

遠隔転移の部位

数値は剖検例に基づき、臨床で発見される頻度よりかなり高い¹²。このため、遠隔の皮膚・皮下・リンパ節、肺、肝、脳、骨、消化管のほか、心・膵・副腎・腎・甲状腺にも広く転移しうる。授業の表にある心・膵・副腎・腎・甲状腺の頻度（25〜54%）も剖検由来とみられるが、原典は確認できていない。

まとめ

• ABCDEに加え、変化、醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）、結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） のEFGを用いて疑う。
• 完全切除生検complete excisional biopsy 完全切除生検（complete excisional biopsy）complete excisional biopsy（完全切除生検） で診断し、Breslow厚Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍を必ず確認する。
• SLNBはT1aで日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、T1bとT4は話し合いのうえ、T2・T3（1.0 mm超4.0 mm以下）では推奨される。
• 現在の全身治療は抗PD-1療法 anti-PD-1 therapy 抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy） anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法） と、BRAF V600変異例のBRAF＋MEK阻害療法が中心である。
• 病期はAJCC第8版でT・N・Mから決め、M1dが中枢神経、III期はIIIA〜IIIDに細分される。授業の病期表は旧版である。
• 欧米では約半数、日本人では30%弱にBRAF変異があり、BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） の投与にはV600検査が必須。遠隔転移の頻度の高い数値は剖検由来で、臨床で見つかる頻度より高い。