日光黒子

🧠 全体像：日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） は「加齢でできるしみ」ではない。慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な紫外線曝露と光老化 photoaging 光老化（photoaging） photoaging（光老化） に誘発される表皮の色素性病変 pigmented lesion 色素性病変（pigmented lesion） pigmented lesion（色素性病変） であり¹、遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） が主で日光により濃くなる雀卵斑 freckle (ephelis) 雀卵斑（freckle (ephelis)） freckle (ephelis)（雀卵斑） （そばかす）とは成り立ちが違う。臨床的な意味は病変そのものではなく、それが生えている皮膚が「悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） が出る土壌」だという点にある。顔面の平坦な褐色斑 brown spots 褐色斑（brown spots） brown spots（褐色斑） を見たとき、日光黒子solar lentigo日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子）・悪性黒子lentigo maligna悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子）・色素性日光角化症pigmented actinic keratosis色素性日光角化症（pigmented actinic keratosis）pigmented actinic keratosis（色素性日光角化症）・斑状の脂漏性角化症 seborrheic keratosis 脂漏性角化症（seborrheic keratosis） seborrheic keratosis（脂漏性角化症） は肉眼で重なり合うので、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） を色素が避けているか、取り囲んでいるかを軸に見分ける。

「加齢による」で片づけない

日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） は中年以降、顔面・手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）・前腕伸側extensor surface of the forearm前腕伸側（extensor surface of the forearm）extensor surface of the forearm（前腕伸側）・上背部upper back 上背部（upper back）upper back（上背部） といった慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） に日光を浴びる部位に生じる。同じ年齢でも非露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） にはできない。雀卵斑freckle (ephelis) 雀卵斑（freckle (ephelis)）freckle (ephelis)（雀卵斑） との対比で成り立ちの違いがはっきりする。

組織学的な本態は、基底層の角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） にメラニンが蓄積することである²。表皮突起rete ridges 表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起） の延長を伴うことが多いが、これは病変の本質というより表皮の反応であり、メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） が腫瘍性に増殖しているわけではない。だから日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） そのものは前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） ではなく、悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） へ「進展する」病変でもない——両者は同じ光老化 photoaging 光老化（photoaging） photoaging（光老化） 皮膚に別々に生じる。

肉眼所見とダーモスコピー

境界の明瞭な淡褐色〜褐色の斑で、数mmから十数mmまで大きさはさまざまである。触っても隆起せず、表面のざらつきもない。隆起・角化・「貼りついた」外観が出てきたら脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）を考える。

ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） では、均一な褐色の色素沈着が境界明瞭な辺縁で終わり、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） （付属器）を避けるのが基本形である²。顔面では色素が毛包開口部 follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium） follicular ostium（毛包開口部） を取り囲む褐色の円として見え、辺縁は「虫食い状moth-eaten pattern虫食い状（moth-eaten pattern）moth-eaten pattern（虫食い状）」と表現される切れ込みを示す。体幹・四肢では平行な曲線が並ぶ指紋様 fingerprint-like 指紋様（fingerprint-like） fingerprint-like（指紋様） のパターンとして見えることが多い。

⭐ 日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） が炎症・退縮を起こすと扁平苔癬様角化症 lichen planus-like keratosis 扁平苔癬様角化症（lichen planus-like keratosis） lichen planus-like keratosis（扁平苔癬様角化症） になる。 このとき真皮のメラノファージ melanophage メラノファージ（melanophage） melanophage（メラノファージ） が灰色の点として見えるため、退縮を伴う悪性黒色腫と紛らわしくなる²。「以前からあったしみが赤くなって、灰色の点が出てきた」という経過は、良性の退縮と悪性の退縮のどちらでも起こりうる。

悪性黒子との視診鑑別

これがこのノートの核である。悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に日光障害を受けた皮膚に生じる上皮内悪性黒色腫 melanoma in situ上皮内悪性黒色腫（melanoma in situ） melanoma in situ（上皮内悪性黒色腫）で、86%が頭頸部に、とくに頬に生じ、診断時の平均年齢は66〜72歳と他の病型（45〜57歳）より高い³。日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） が最も多く生えている場所と年齢が、そのまま悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） の好発条件と重なる。

決め手は毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） の扱いである。日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） の色素は毛包開口部 follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium） follicular ostium（毛包開口部） を避けるのに対し、悪性黒子型悪性黒色腫lentigo maligna melanoma悪性黒子型悪性黒色腫（lentigo maligna melanoma）lentigo maligna melanoma（悪性黒子型悪性黒色腫）の色素は毛包開口部 follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium） follicular ostium（毛包開口部） の周囲から入り込み、進行すると開口部を埋めて消してしまう。ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） 所見は毛包への関与の程度に沿って段階的に進む³。

⚠️ 後期の「均一な暗褐色の斑」は、日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） の「均一な褐色」と一語だけ見れば同じである。 均一さだけで良性と判断せず、色調（灰色・青灰色の混在）、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） が保たれているか、そして周囲の光線障害皮膚 sun-damaged skin 光線障害皮膚（sun-damaged skin） sun-damaged skin（光線障害皮膚） との連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を合わせて読む。

⭐ 悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） は境界が不明瞭で「飛び地」を作りやすく、臨床的に見えている辺縁より広がっていることが多い。従来の0.5 cmマージン margin マージン（margin） margin（マージン） では約半数が不足し、再発率は8〜20%と報告された。これを受けてNCCNは2014年に上皮内悪性黒色腫 melanoma in situ 上皮内悪性黒色腫（melanoma in situ） melanoma in situ（上皮内悪性黒色腫） のマージン margin マージン（margin） margin（マージン） を0.5〜1 cmへ広げ、なお1 cm以上を求める単施設研究もある。Mohs手術Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術） の再発率1.8〜1.9%は広範囲局所切除 wide local excision 広範囲局所切除（wide local excision） wide local excision（広範囲局所切除） の5.8〜5.9%より低い³。「境界がはっきりしないから小さめに取る」が最もしてはいけない判断である。

日光角化症・脂漏性角化症との三つ巴

同じ光老化 photoaging 光老化（photoaging） photoaging（光老化） 皮膚に、三つとも一緒に生えている。表面の性状で分けるのが最も早い。

⚠️ 色素性日光角化症pigmented actinic keratosis 色素性日光角化症（pigmented actinic keratosis）pigmented actinic keratosis（色素性日光角化症） は色素を持つため、平坦に見えると日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） とも悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） とも紛れる。 触って鱗屑を確認する診察は、ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） の前に済ませておく。

評価の進め方

flowchart TD
    A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sun-exposed area'>露光部</span>の平坦な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brown spots'>褐色斑</span>"] --> B["触診：鱗屑・ざらつき・隆起の有無"]
    B -->|"ざらつく"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actinic keratosis, AK'>日光角化症</span>を第一に考える"]
    B -->|"隆起し貼りついた光沢"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seborrheic keratosis'>脂漏性角化症</span>を第一に考える"]
    B -->|"平坦・平滑"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular ostium'>毛包開口部</span>を見る"]
    E -->|"色素が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular ostium'>毛包開口部</span>を避ける<br>均一な褐色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moth-eaten pattern'>虫食い状</span>の辺縁"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solar lentigo'>日光黒子</span>として矛盾しない"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perifollicular'>毛包周囲</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular granular structure'>環状顆粒状構造</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhomboidal structure'>菱形構造</span>・開口部の消失"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lentigo maligna'>悪性黒子</span>を疑う"]
    E -->|"灰色・青灰色が混じる<br>判断がつかない"| H["生検で決着をつける"]
    F --> I["整容目的以外は治療不要<br>写真記録で経過を追う"]
    G --> H

⭐ 1つの病変だけを見て決めない。 光老化photoaging 光老化（photoaging）photoaging（光老化） した顔面には日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） が何個も並んでいるのが普通で、その中に1つだけ形も色も外れた斑があるとき（醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候））は、個々の所見が良性的でも警戒する。判断に迷う病変は破壊的治療で消してしまうより、写真記録して短期に再評価する中間的な選択肢を取る。

扱いと落とし穴

日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） そのものは治療を要さない。整容目的で凍結療法 cryotherapy凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法）・レーザー・ケミカルピーリングchemical peel ケミカルピーリング（chemical peel）chemical peel（ケミカルピーリング） などが用いられるが、この選択には前提がある。

⚠️ 診断が確定していない色素斑 pigmented macule 色素斑（pigmented macule） pigmented macule（色素斑） を破壊的治療で処置しない。 これらの手技は病変を組織学的に評価不能にし、悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） であった場合に浸潤の有無もBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） も測れなくする。整容目的の処置は良性と確信できる病変に限り、迷ったら生検を先に置く。判断の枠組みは非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な色素性病変 pigmented lesion色素性病変（pigmented lesion） pigmented lesion（色素性病変）と共通である。

予防は日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） だけの話ではない。日陰・防護衣・広域スペクトラムbroad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトラム） 日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） は、同じ皮膚に生じる日光角化症 actinic keratosis, AK日光角化症（actinic keratosis, AK） actinic keratosis, AK（日光角化症）・悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） の予防と同一の介入である。

まとめ

• 日光黒子solar lentigo 日光黒子（solar lentigo）solar lentigo（日光黒子） は加齢そのものではなく、慢性紫外線曝露と光老化 photoaging 光老化（photoaging） photoaging（光老化） に誘発される表皮の色素性病変 pigmented lesion 色素性病変（pigmented lesion） pigmented lesion（色素性病変） である。雀卵斑freckle (ephelis) 雀卵斑（freckle (ephelis)）freckle (ephelis)（雀卵斑） とは誘因も分布も季節変動も違う。
• 組織学的な本態は基底層角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） のメラニン蓄積であり、メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） の腫瘍性増殖 neoplastic proliferation 腫瘍性増殖（neoplastic proliferation） neoplastic proliferation（腫瘍性増殖） ではない。前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） ではない。
• ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） の基本形は、境界明瞭な虫食い状 moth-eaten pattern 虫食い状（moth-eaten pattern） moth-eaten pattern（虫食い状） の辺縁・均一な褐色・毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） を避ける色素。
• 悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） は同じ場所・同じ年齢に生じ、色素が毛包開口部 follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium） follicular ostium（毛包開口部） を取り囲み、進行すると開口部を消す。後期の均一な暗褐色斑 brown spots 褐色斑（brown spots） brown spots（褐色斑） は日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） と紛らわしい。
• 悪性黒子lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子） は臨床的な辺縁より広く、標準マージン margin マージン（margin） margin（マージン） では約半数が不足する。「境界が曖昧だから小さく取る」は誤りである。
• 日光角化症actinic keratosis, AK 日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症） は触るとざらつき、脂漏性角化症seborrheic keratosis 脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症） は隆起して貼りついた光沢を持つ。表面の性状が三つ巴を分ける最初の一手である。
• 退縮した日光黒子 solar lentigo 日光黒子（solar lentigo） solar lentigo（日光黒子） （扁平苔癬様角化症lichen planus-like keratosis扁平苔癬様角化症（lichen planus-like keratosis）lichen planus-like keratosis（扁平苔癬様角化症））は灰色点を示し、退縮を伴う悪性黒色腫と紛れる。
• 診断が確定していない色素斑 pigmented macule 色素斑（pigmented macule） pigmented macule（色素斑） を凍結療法 cryotherapy凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法）・レーザーで処置しない。