爪下血腫

🧠 全体像：爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） の学習上の意味は、処置の手順ではなく「外傷歴があるから様子を見る」で終わらせないという一点にある。外傷は爪部悪性黒色腫 nail unit melanoma 爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma） nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫） の発見契機になりうるし、患者は外傷を覚えていないことも多い。だから外傷歴は血腫の根拠にはなるが、悪性黒色腫の除外にはならない。決め手は病歴ではなく「爪の伸長に伴って遠位へ移動して消えるか」という時間の観察であり、これを確かめないまま診療を終えるのが最大の落とし穴である。

成り立ちと解剖

爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 下の出血は、爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） の損傷によって生じる。ドアに指を挟む、重量物を落とすといった末節 distal phalanx 末節（distal phalanx） distal phalanx（末節） 部への直達外力 direct force (impact)直達外力（direct force (impact)） direct force (impact)（直達外力）・圧挫が典型で、血液が爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下に貯留して圧が上がるため強い拍動痛を伴う¹。

爪の構造（爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）・爪上皮cuticle, eponychium爪上皮（cuticle, eponychium）cuticle, eponychium（爪上皮）・爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）・爪甲nail plate爪甲（nail plate）nail plate（爪甲））のうち、爪母nail matrix 爪母（nail matrix）nail matrix（爪母） が爪細胞の約90%を作る。近位爪郭proximal nail fold 近位爪郭（proximal nail fold）proximal nail fold（近位爪郭） の底面にある胚基質 germinal matrix 胚基質（germinal matrix） germinal matrix（胚基質） （germinal matrix）が損なわれると永続的な爪変形が残るため、損傷の深さと位置が予後を決める¹。爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） 裂傷・末節骨distal phalanx 末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨） 骨折・爪甲脱臼nail avulsion 爪甲脱臼（nail avulsion）nail avulsion（爪甲脱臼） を合併しやすく、単なる「爪の中の血」として扱わない。

• 指全体の運動・知覚・循環を診る。遠位指節間関節distal interphalangeal joint 遠位指節間関節（distal interphalangeal joint）distal interphalangeal joint（遠位指節間関節） の伸展力低下は槌指mallet finger槌指（mallet finger）mallet finger（槌指）損傷を示唆する
• 3方向の単純X線で末節骨 distal phalanx 末節骨（distal phalanx） distal phalanx（末節骨） 骨折（とくに粗面骨折 tuft fracture粗面骨折（tuft fracture） tuft fracture（粗面骨折））を評価する
• point-of-care 超音波は爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） 裂傷と末節骨 distal phalanx 末節骨（distal phalanx） distal phalanx（末節骨） 骨折の検出に有用で、爪甲除去nail plate removal 爪甲除去（nail plate removal）nail plate removal（爪甲除去） まで踏み込むかの判断を助ける¹

⚠️ 末端黒子型悪性黒色腫との鑑別

これがこのノートの臨床的な核である。⚠️ 外傷歴は除外根拠にならない。 末端黒子型悪性黒色腫acral lentiginous melanoma末端黒子型悪性黒色腫（acral lentiginous melanoma）acral lentiginous melanoma（末端黒子型悪性黒色腫）のうち爪部に生じる型は母趾 hallux母趾（hallux） hallux（母趾）・母指・示指index finger 示指（index finger）index finger（示指） に多く、外傷が病因に関与するという説があるが、想起バイアスrecall bias 想起バイアス（recall bias）recall bias（想起バイアス） と「外傷があると受診する」という受診行動のために外傷の役割は不明のままである²。一方で外傷を申告しない爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） も多い³。外傷歴の有無は、あってもなくても鑑別を前に進めない。

⚠️ Hutchinson徴候Hutchinson sign Hutchinson徴候（Hutchinson sign）Hutchinson sign（Hutchinson徴候） を「あれば悪性、なければ良性」と使わない。 先天性色素細胞母斑congenital melanocytic nevus, CMN先天性色素細胞母斑（congenital melanocytic nevus, CMN）congenital melanocytic nevus, CMN（先天性色素細胞母斑）・Laugier–Hunziker症候群Laugier-Hunziker syndromeLaugier–Hunziker症候群（Laugier-Hunziker syndrome）Laugier-Hunziker syndrome（Laugier–Hunziker症候群）・薬剤性の外因性色素沈着 exogenous pigmentation 外因性色素沈着（exogenous pigmentation） exogenous pigmentation（外因性色素沈着） でも似た色素沈着が起こり、逆に血腫が小皮 cuticle 小皮（cuticle） cuticle（小皮） を透かして偽陽性を作る²³。⚠️ 最大25%の爪部悪性黒色腫 nail unit melanoma 爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma） nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫） は無色素性 amelanotic無色素性（amelanotic） amelanotic（無色素性）で、桃色・皮膚色の丘疹や縦走紅色線条 longitudinal erythronychia 縦走紅色線条（longitudinal erythronychia） longitudinal erythronychia（縦走紅色線条） として現れる²——色素が無いことも除外根拠にならない。

⭐ ABCDEFという覚え方が縦走性メラノニキアlongitudinal melanonychia縦走性メラノニキア（longitudinal melanonychia）longitudinal melanonychia（縦走性メラノニキア）に対して提唱されているが、検証されたことがなく信頼できる指標ではない可能性がある²。覚え方に当てはめて安心せず、上の表の個々の所見と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） で判断する。

遠位へ移動するかを確かめる

診断を決めるのは初診時の見た目ではなく追跡である。静的な形態評価（非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な色素性病変 pigmented lesion色素性病変（pigmented lesion） pigmented lesion（色素性病変））より、色素性病変pigmented lesion 色素性病変（pigmented lesion）pigmented lesion（色素性病変） の経時的変化 serial change経時的変化（serial change） serial change（経時的変化）のほうが単独で強い情報になる——爪部ではこの原則がとくにはっきり効く。血腫は数週間かけて遠位へ進むので、患者にそう説明したうえで、進行しない場合は悪性黒色腫や母斑を除外するため皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） へ紹介する¹。爪下血腫subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma）subungual hematoma（爪下血腫） は完全に消失するまで追跡し、同一部位で出血が繰り返すなら爪甲下腫瘍 subungual tumor 爪甲下腫瘍（subungual tumor） subungual tumor（爪甲下腫瘍） を考え、高分解能ドプラ超音波high-resolution Doppler ultrasound 高分解能ドプラ超音波（high-resolution Doppler ultrasound）high-resolution Doppler ultrasound（高分解能ドプラ超音波） が診断を助ける³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail plate'>爪甲</span>下の暗色病変"] --> B{"急性外傷と<br>拍動痛があるか"}
    B -->|"あり"| C["X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal phalanx'>末節骨</span>骨折を評価<br>48時間以内なら穿孔を検討"]
    B -->|"なし・不明"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>で形・色・辺縁を評価"]
    C --> E["数週間後に再診<br>遠位への移動を確認"]
    D --> E
    E -->|"遠位へ移動し消退"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subungual hematoma'>爪下血腫</span>として矛盾しない"]
    E -->|"移動しない・幅が拡大する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail dystrophy'>爪甲異栄養</span>が出る"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail matrix biopsy'>爪母生検</span>で決着をつける"]

💡 「移動する」の物差しは部位で違う。 足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） の爪は手指より明らかに伸びが遅く、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） では数か月経っても消え切らないのが普通である。手指の感覚で「消えないから悪性」と焦らず、逆に「まだ時間が経っていないから」で足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） の追跡を放り出さない。追跡の間隔と終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） （完全消失まで）を最初に決めて患者と共有する。

急性期の処置：穿孔

受傷48時間以内の急性爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） には穿孔trephination穿孔（trephination）trephination（穿孔）——爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） に小孔を作って血腫を排出する処置——が現行の推奨である¹。電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） 器または18G針を爪面に垂直（90°）に当て、血腫の中央部で爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） を貫く。⚠️ アクリル製のつけ爪がある場合は発火の危険があるため電気焼灼 electrocautery 電気焼灼（electrocautery） electrocautery（電気焼灼） を用いない。

適応の考え方は近年変わった。

⚠️ 外傷によらない爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） に穿孔の利益はない¹。母斑・悪性黒色腫・線状出血Splinter hemorrhage線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血）、あるいはグロムス腫瘍glomus tumorグロムス腫瘍（glomus tumor）glomus tumor（グロムス腫瘍）・爪真菌症onychomycosis爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症）・爪甲下外骨腫subungual exostosis 爪甲下外骨腫（subungual exostosis）subungual exostosis（爪甲下外骨腫） といった「血腫に見える別のもの」を先に考える。

処置後は、穿孔部から1〜2日は血液がにじむこと、感染徴候（熱感・発赤・腫脹の増悪・発熱）や血腫の再貯留があれば再診することを説明する。予防的抗菌薬の常用を支持する証拠はない（47例の小規模観察研究で利益なし）¹。非転位の末節骨 distal phalanx 末節骨（distal phalanx） distal phalanx（末節骨） 骨折は伸展位で4週間の副子固定 splinting 副子固定（splinting） splinting（副子固定） とし、手の専門医へつなぐ¹。合併症は概して稀だが、爪異形成nail dystrophy爪異形成（nail dystrophy）nail dystrophy（爪異形成）や爪甲剥離 onycholysis 爪甲剥離（onycholysis） onycholysis（爪甲剥離） が、重度損傷や排出が不十分だった例で残りうる。

そのほかの紛らわしいもの

爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 下の暗色病変は悪性黒色腫と血腫の二択ではない³。

• 爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）（爪真菌症onychomycosis爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症））：黄白色の線条、遠位が近位より広い逆三角形のパターン、爪甲下角質増殖subungual hyperkeratosis 爪甲下角質増殖（subungual hyperkeratosis）subungual hyperkeratosis（爪甲下角質増殖） を伴う。真菌学的検査mycological testing 真菌学的検査（mycological testing）mycological testing（真菌学的検査） で確認する
• 緑膿菌による着色：緑色調が主で、爪甲剥離onycholysis 爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離） を伴い、側縁に生じやすい
• メラノサイト活性化melanocytic activation メラノサイト活性化（melanocytic activation）melanocytic activation（メラノサイト活性化） （色素沈着）：灰色調の背景に平行で細く規則的な線。複数の指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） にまたがるなら第一に考える。人種的メラノニキアethnic melanonychia人種的メラノニキア（ethnic melanonychia）ethnic melanonychia（人種的メラノニキア）、妊娠、機械的刺激、炎症後、薬剤（ヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）・テトラサイクリン系・ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） など）が原因になる
• 良性メラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 増殖（母斑・単純黒子Lentigo Simplex単純黒子（Lentigo Simplex）Lentigo Simplex（単純黒子））：褐色の背景に、平行性・間隔・太さ・色が規則的な褐色線

まとめ

• ⚠️ 外傷歴は爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） の根拠にはなるが、爪部悪性黒色腫nail unit melanoma 爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma）nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫） の除外にはならない。 外傷の役割自体が想起バイアス recall bias 想起バイアス（recall bias） recall bias（想起バイアス） のため不明である。
• 決め手は爪の伸長に伴って遠位へ移動し消退するか。移動しない・幅が拡大するなら爪母生検 nail matrix biopsy 爪母生検（nail matrix biopsy） nail matrix biopsy（爪母生検） へ進む。
• 形では、卵円形・不完全な帯・弧状の近位縁が血腫、爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 全長の縦走帯・近位が広い三角形が悪性黒色腫を示唆する。
• ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） では、均一な紫色調 violaceous紫色調（violaceous） violaceous（紫色調）・近位の球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） パターンと遠位の線条・辺縁での退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） が血腫の所見である。
• Hutchinson徴候Hutchinson sign Hutchinson徴候（Hutchinson sign）Hutchinson sign（Hutchinson徴候） は特異的ではなく、血腫が小皮 cuticle 小皮（cuticle） cuticle（小皮） を透かして偽Hutchinson徴候 pseudo-Hutchinson sign 偽Hutchinson徴候（pseudo-Hutchinson sign） pseudo-Hutchinson sign（偽Hutchinson徴候） を作る。最大25%の爪部悪性黒色腫 nail unit melanoma 爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma） nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫） は無色素性 amelanotic無色素性（amelanotic） amelanotic（無色素性）である。
• 受傷48時間以内の急性血腫は穿孔で処置する。面積50%（骨折併存で25%）という旧来の爪甲除去 nail plate removal 爪甲除去（nail plate removal） nail plate removal（爪甲除去） 基準はもう用いない。
• 爪甲除去nail plate removal爪甲除去（nail plate removal）nail plate removal（爪甲除去）・爪床修復nail bed repair 爪床修復（nail bed repair）nail bed repair（爪床修復） は、有意な爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） 裂傷・転位骨折displaced fracture転位骨折（displaced fracture）displaced fracture（転位骨折）・爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭） を巻き込む爪甲脱臼 nail avulsion 爪甲脱臼（nail avulsion） nail avulsion（爪甲脱臼） に限る。予防的抗菌薬は常用しない。
• 外傷によらない爪下血腫 subungual hematoma 爪下血腫（subungual hematoma） subungual hematoma（爪下血腫） に穿孔の利益はない。腫瘍性病変を先に考える。