腸性肢端皮膚炎

🧠 全体像：腸性肢端皮膚炎 acrodermatitis enteropathica 腸性肢端皮膚炎（acrodermatitis enteropathica） acrodermatitis enteropathica（腸性肢端皮膚炎） は、腸管の亜鉛輸送体 zinc transporter亜鉛輸送体（zinc transporter） zinc transporter（亜鉛輸送体） ZIP4（SLC39A4） が働かず亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） を吸収できなくなる常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） 疾患である。⚠️ この病気の核は症状ではなく「時間関係」にある。 母乳には亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） の吸収を助ける因子が含まれているため、母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） は生後しばらく守られ、離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） を境に発症する——人工乳栄養児 formula-fed infant 人工乳栄養児（formula-fed infant） formula-fed infant（人工乳栄養児） ではより早く発症する¹²。開口部周囲periorificial開口部周囲（periorificial）periorificial（開口部周囲）・四肢末端の皮疹＋下痢＋脱毛という三徴を「離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） のころから始まった」という病歴と結びつけられるかどうかが診断の分かれ目になる。亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） を補充すれば劇的に治るが、やめれば必ず再発する——ここが後天性の亜鉛欠乏 zinc deficiency 亜鉛欠乏（zinc deficiency） zinc deficiency（亜鉛欠乏） 症との決定的な違いである。

ZIP4が担う吸収の入り口

SLC39A4 は8q24.3に位置し、亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） リガンド結合 ligand binding リガンド結合（ligand binding） ligand binding（リガンド結合） タンパクZIP4をコードする¹。ZIP4は主に十二指腸と空腸の腸管上皮 intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸管上皮） に発現し、管腔側から細胞内へ亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） を取り込む輸送体である²。両アレルの変異でこの取り込みが失われる。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は100万人あたり1〜9人、発症率は新生児50万人に1人と報告されている¹²。

なぜ離乳期に発症するのか

flowchart TD
    A["SLC39A4 <span class='jp-term jp-term-diagram' title='biallelic mutation'>両アレル変異</span><br>（ZIP4を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zinc'>亜鉛</span>吸収が欠損）"] --> B{"栄養は何か"}
    B -->|"母乳"| C["母乳中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zinc-binding ligand'>亜鉛結合因子</span>が<br>吸収を助ける"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zinc'>亜鉛</span>が足りている間は無症状"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weaning'>離乳</span>"]
    E --> F["保護が失われ、欠損した輸送体に依存する"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infant formula'>人工乳</span>"| F
    F --> G["全身性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zinc deficiency'>亜鉛欠乏</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periorificial'>開口部周囲</span>・四肢末端の皮疹"]
    G --> I["下痢"]
    G --> J["脱毛"]
    G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth failure'>成長障害</span>・易感染性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired wound healing'>創傷治癒不良</span>"]

⭐ 「母乳をやめたころから顔と肛門周囲がただれ、下痢が続き、髪が抜けてきた」という一連の並びが本症の合図である。 人工乳栄養児formula-fed infant 人工乳栄養児（formula-fed infant）formula-fed infant（人工乳栄養児） では保護期間が無いため、より早い時期に同じ像が出る¹。

三徴と皮疹の分布

⚠️ 「おむつかぶれdiaper rash おむつかぶれ（diaper rash）diaper rash（おむつかぶれ） が治らない」として扱われ続けることがある。 刺激性接触皮膚炎irritant contact dermatitis 刺激性接触皮膚炎（irritant contact dermatitis）irritant contact dermatitis（刺激性接触皮膚炎） （おむつ皮膚炎diaper dermatitisおむつ皮膚炎（diaper dermatitis）diaper dermatitis（おむつ皮膚炎））は摩擦と尿便に曝される凸部が主体で皮膚ひだが比較的保たれるのに対し、本症の皮疹は開口部を取り囲む分布をとり、しかも顔面や四肢末端にも同時に出る。1か所だけを見ていると気づけない。

その他の所見

💡 症状の並びは「亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） 依存酵素が働かなくなった結果」として一本の線でつながる。 表皮の分化・免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） 機能・コラーゲン合成collagen synthesisコラーゲン合成（collagen synthesis）collagen synthesis（コラーゲン合成）・味蕾taste buds 味蕾（taste buds）taste buds（味蕾） の酵素活性がいずれも亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） を必要とするためで、個々の対応は亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）の項に整理されている。

診断

血清亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）の低値で疑い、SLC39A4 の遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で確定する。⚠️ 血清亜鉛serum zinc 血清亜鉛（serum zinc）serum zinc（血清亜鉛） の基準値 baseline / reference value基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）・採血条件（日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） と早朝空腹時採血）・低値をきたす他の原因の整理は亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）の項に譲る。 本症で見るべきなのは値そのものより、「離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） との時間関係」と「補充を止めたときに再発するか」である。

亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） はアルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP)アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ）の補因子であるため、亜鉛欠乏zinc deficiency 亜鉛欠乏（zinc deficiency）zinc deficiency（亜鉛欠乏） では血清アルカリホスファターゼ serum alkaline phosphatase 血清アルカリホスファターゼ（serum alkaline phosphatase） serum alkaline phosphatase（血清アルカリホスファターゼ） が低値をとる。⭐ 年齢相応より低いアルカリホスファターゼ alkaline phosphatase (ALP) アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)） alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ） は、亜鉛欠乏zinc deficiency 亜鉛欠乏（zinc deficiency）zinc deficiency（亜鉛欠乏） を裏づける安価で見落とされやすい手掛かりである。

後天性の亜鉛欠乏症との線引き

⚠️ 臨床像だけでは区別できない。 皮疹も下痢も脱毛も、原因が先天性でも後天性でも同じように出る。分けるのは背景・年齢・治療への依存である。

💡 診断が確定していない段階でも、亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） を補充して反応を見ること自体は誤りではない。 ただし「効いたから後天性」ではない——両者とも効く。決め手は中止後の経過と遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） である。

治療

⚠️ 生涯補充であるがゆえに、亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） の側の副作用を監視する必要がある。 亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） の長期高用量投与は腸管でメタロチオネイン metallothionein メタロチオネイン（metallothionein） metallothionein（メタロチオネイン） を誘導して銅 copper 銅（copper） copper（銅） の吸収を妨げ、銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）による貧血・好中球減少・脊髄症myelopathy 脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症） を来しうる。成長に伴う体重変化に合わせた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） と、銅copper 銅（copper）copper（銅） の状態の確認を並行して行う。

まとめ

• SLC39A4 の両アレル変異 biallelic mutation 両アレル変異（biallelic mutation） biallelic mutation（両アレル変異） でZIP4を介した十二指腸・空腸での亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） 吸収が失われる常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） 疾患。発症率は新生児50万人に1人程度。
• ⭐ 核は時間関係。 母乳中の亜鉛結合因子 zinc-binding ligand 亜鉛結合因子（zinc-binding ligand） zinc-binding ligand（亜鉛結合因子） に守られているあいだは無症状で、離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） を境に発症する（人工乳栄養児formula-fed infant 人工乳栄養児（formula-fed infant）formula-fed infant（人工乳栄養児） ではより早期）。
• 三徴は開口部周囲periorificial開口部周囲（periorificial）periorificial（開口部周囲）・四肢末端の皮疹＋下痢＋脱毛。爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） （結膜炎・眼瞼炎・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明））、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、創傷治癒不良impaired wound healing創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良）、黄色ブドウ球菌・Candida albicansの二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） を伴う。
• ⚠️ おむつ皮膚炎diaper dermatitis おむつ皮膚炎（diaper dermatitis）diaper dermatitis（おむつ皮膚炎） として扱われ続けることがある。 開口部を取り囲む分布と、顔面・四肢末端への同時発症が手掛かり。
• 血清亜鉛serum zinc 血清亜鉛（serum zinc）serum zinc（血清亜鉛） 低値と低アルカリホスファターゼ alkaline phosphatase (ALP) アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)） alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ） で疑い、SLC39A4 の遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で確定する。基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） と採血条件は亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）の項に委ねる。
• ⚠️ 後天性の亜鉛欠乏 zinc deficiency 亜鉛欠乏（zinc deficiency） zinc deficiency（亜鉛欠乏） との違いは「補充を止めたら再発するか」。 本症は生涯補充を要し、元素亜鉛elemental zinc 元素亜鉛（elemental zinc）elemental zinc（元素亜鉛） 3 mg/kg/日で開始する。長期投与では銅欠乏 copper deficiency 銅欠乏（copper deficiency） copper deficiency（銅欠乏） の監視を忘れない。