脱毛症

🧠 全体像：脱毛症 alopecia 脱毛症（alopecia） alopecia（脱毛症） の診療は、まず毛包が残る非瘢痕性脱毛 non-scarring alopecia 非瘢痕性脱毛（non-scarring alopecia） non-scarring alopecia（非瘢痕性脱毛） と、毛包が破壊されて再生しない瘢痕性脱毛 scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia） scarring alopecia（瘢痕性脱毛） を見分けることから始まる。次に局在性かびまん性か、脱毛か毛幹 hair shaft 毛幹（hair shaft） hair shaft（毛幹） の切断かを整理する。瘢痕性脱毛scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia）scarring alopecia（瘢痕性脱毛） は失われた毛包が二度と再生しないため、毛包周囲perifollicular 毛包周囲（perifollicular）perifollicular（毛包周囲） の紅斑・鱗屑、膿疱、光沢性萎縮shiny atrophy 光沢性萎縮（shiny atrophy）shiny atrophy（光沢性萎縮） を見つけたら活動性のある辺縁を早期に生検し、炎症を止めることが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） になる。

診断の枠組み

flowchart TD
    A["脱毛を訴える患者"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular ostium'>毛包開口部</span>が見えるか"]
    B --> C["開口部あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonscarring'>非瘢痕性</span>"]
    B --> D["開口部消失：瘢痕性"]
    C --> E["局在性"]
    C --> F["びまん性"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alopecia areata'>円形脱毛症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinea capitis'>頭部白癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trichotillomania'>抜毛症</span>など"]
    F --> H["男性型女性型脱毛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telogen effluvium'>休止期脱毛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anagen effluvium'>成長期脱毛</span>など"]
    D --> I["活動性辺縁を早期生検"]
    I --> J["リンパ球性または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>を治療"]

問診と診察

• 発症時期、急性・慢性、抜け毛増加か毛量低下か、疼痛・掻痒の有無。
• 3〜4か月前の発熱、手術、出産、急な減量、心理的負荷、薬剤変更（休止期脱毛telogen effluvium 休止期脱毛（telogen effluvium）telogen effluvium（休止期脱毛） の誘因として重要）。
• 月経、妊娠、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、甲状腺症状、自己免疫疾患の既往、家族歴、ヘアケア習慣。
• 分布、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） の有無、毛径hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter）hair shaft diameter（毛径） のばらつき、切断毛broken hair切断毛（broken hair）broken hair（切断毛）、感嘆符毛exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)）exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、黒点、鱗屑、膿疱、瘢痕を確認する。
• 毛引っ張り試験hair pull test 毛引っ張り試験（hair pull test）hair pull test（毛引っ張り試験） とダーモスコピー dermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy） dermoscopy（ダーモスコピー） を用いる。

⭐ 血算、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、甲状腺機能、亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）、ビタミンなどは病歴・診察から疑う場合に選択的に行い、全例へ一律の広範検査を行わない。

非瘢痕性脱毛

円形脱毛症

境界明瞭な円形・楕円形脱毛斑 patch of alopecia 脱毛斑（patch of alopecia） patch of alopecia（脱毛斑） で、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） は保たれる。活動性辺縁の感嘆符毛 exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)） exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、黒点、短い再生毛、爪の点状陥凹nail pitting 爪の点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪の点状陥凹） が診断の手掛かりになる。全頭型、汎発型generalized form汎発型（generalized form）generalized form（汎発型）、蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） 型へ進むことがあり、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、アトピー素因atopic diathesis アトピー素因（atopic diathesis）atopic diathesis（アトピー素因） と関連する。

⭐ 重症度は脱毛面積で段階づける。 頭部の脱毛面積を表す S 分類（S0：脱毛なし／S1：頭部全体の25%未満／S2：25〜49%／S3：50〜74%／S4：75〜99%／S5：100%）と、頭部以外の脱毛を表す B 分類（B0〜B2）を併記し、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） 診療ガイドライン2024は B に関係なく S2 以上を重症症例としている。面積の定量にはSALTスコアを用い、頭頂部vertex (parietal region) 頭頂部（vertex (parietal region)）vertex (parietal region)（頭頂部） 40%・後頭部24%・右側頭部 temporal region 側頭部（temporal region） temporal region（側頭部） 18%・左側頭部 temporal region 側頭部（temporal region） temporal region（側頭部） 18%の重みづけで頭皮全体の脱毛割合を算出する。JAK阻害薬など全身投与薬の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） では SALT 50 以上を重症の基準としている¹。

⭐ 限局例の第一選択はステロイドの外用と局所注射で、同ガイドラインはどちらも推奨度1（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）としている。

• 外用：単発型から脱毛斑 patch of alopecia 脱毛斑（patch of alopecia） patch of alopecia（脱毛斑） に融合傾向のない多発型に対し、strong・very strong・strongest クラスのステロイドを1日1〜2回外 supination 回外（supination） supination（回外） 用する。難治例では密封療法 occlusive dressing therapy (ODT) 密封療法（occlusive dressing therapy (ODT)） occlusive dressing therapy (ODT)（密封療法） も選べる。⚠️ 長期使用で皮膚の萎縮・血管拡張・陥凹をきたすため、漫然と長期に続けない¹
• 局所注射：トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） アセトニド（10 mg/mL 製剤）を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で希釈し、1か所につき20〜50 μLを約5〜7 mm間隔で真皮下層をめがけて注射する。1回の診療での総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） は10 mgを限度の目安とし、投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） は4〜6週に1回。濃度は 2.5 mg/mL から開始し、効果に応じて5 mg/mL、10 mg/mLへ段階的に上げる——2.5・5 mg/mLは10 mg/mLと治療効果・再発率が同等である一方、皮膚萎縮skin atrophy 皮膚萎縮（skin atrophy）skin atrophy（皮膚萎縮） や血管拡張は10 mg/mLで多いためである。推奨されるのは原則 S1以下の限局した脱毛巣をもつ成人で、⚠️ 小児例は長期経過をみた症例が少なく局所痛を伴うことから基本的に行わない¹

⚠️ 日本の電子添文上の適応は狭い。 トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） アセトニド皮内用製剤（ケナコルト-A皮内用関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） 内用水懸注）の〈局所皮内注射〉の効能又は効果は「円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） （悪性型に限る）」で、この項目には「外用剤topical preparation 外用剤（topical preparation）topical preparation（外用剤） を用いても効果が不十分な場合あるいは十分な効果を期待し得ないと推定される場合にのみ用いること」を示す印が付されている。用法は「通常成人1回0.2〜1 mg宛10 mgまでを週1回局所皮内注射する」である²。

⭐ 重症例には経口JAK阻害薬が使える。日本のバリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）の電子添文は、適応を「脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合」に限ったうえで、投与対象を投与開始時に頭部全体の概ね50%以上の脱毛があり、過去6か月程度毛髪の自然再生が認められない患者と定めている。用法は4mgを1日1回で、成人だけでなく12歳以上かつ体重30kg以上の小児にも投与できる³。米国では現行の添付文書でも同薬の承認が成人に限られており⁴⁵、同じ薬でも承認年齢が地域で異なる。リトレシチニブritlecitinibリトレシチニブ（ritlecitinib）ritlecitinib（リトレシチニブ）は米国で12歳以上に承認されており⁶、日本の電子添文も「成人及び12歳以上の小児に50mgを1日1回」と定めていて、バリシチニブbaricitinib バリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ） と違い体重の規定が無い⁷。米国ではさらにデュルキソリチニブ ruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ）（重水素化deuteration 重水素化（deuteration）deuteration（重水素化） したルキソリチニブruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ））が成人の重症円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） に承認され、8mgを1日2回投与するが、CYP2C9の低代謝者 poor metabolizer 低代謝者（poor metabolizer） poor metabolizer（低代謝者） と、中等度または強力なCYP2C9阻害薬を併用している患者には禁忌である⁸。

⚠️ 「男性は60歳以下、女性は70歳以下」という年齢は、承認された投与対象ではなく臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の選択基準である。 これはバリシチニブ baricitinib バリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ） の国際共同第II/III相試験（BRAVE-AA1・BRAVE-AA2）の主な選択基準「同意取得obtaining consent 同意取得（obtaining consent）obtaining consent（同意取得） 時に18歳以上であり、男性は60歳以下、女性は70歳以下の患者」に由来する数字で、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の安全使用マニュアル（2026年改訂版）が定める投与対象は①円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） の確定診断、②成人および12歳以上かつ体重30kg以上の小児、③頭部の概ね50%以上の脱毛、④現在の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が6か月程度以上——の4点であり、上限年齢の規定は無い⁹。電子添文にも上限年齢は無く、高齢者は「用量に留意して慎重に投与」とされるにとどまる³。💡 試験の組入れ基準を投与要件と取り違えると、高齢の患者から適応のある治療を不当に外すことになる。

⭐ 日本では施設要件が課される。 同マニュアルは、乾癬の生物学的製剤使用承認施設またはバリシチニブ baricitinib バリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ） 内服治療について届け出済みの施設以外で重症円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） に本剤を使う場合、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会への指定の届け出用紙の提出を必須としている。あわせて、SALTスコアの算出・抜毛plucked hair 抜毛（plucked hair）plucked hair（抜毛） テスト・トリコスコピーに習熟した治療責任者の配置と、重篤な副作用に対応できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を求めている⁹。

⚠️ デュルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） の米国添付文書には、重篤な感染症・死亡・悪性腫瘍、主要心血管有害事象major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管有害事象（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管有害事象） （MACE）、血栓症の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が置かれている⁸。JAK阻害薬に共通するリスクとして扱う。日本のバリシチニブ baricitinib バリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ） の電子添文は、投与に先立ち問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と胸部X線検査に加えインターフェロンγ遊離試験 interferon-gamma release assay (IGRA) インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)） interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験） またはツベルクリン反応検査 purified protein derivative test, PPD testツベルクリン反応検査（purified protein derivative test, PPD test） purified protein derivative test, PPD test（ツベルクリン反応検査）で結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） の有無を確認することを求め、投与開始後は好中球数・リンパ球数lymphocyte countリンパ球数（lymphocyte count）lymphocyte count（リンパ球数）・ヘモグロビン値を定期的に確認するよう定めている。効果判定には時間がかかり、36週までに治療反応が得られなければ投与中止を考慮する³。

男性型・女性型脱毛症

毛包のミニチュア化hair follicle miniaturization 毛包のミニチュア化（hair follicle miniaturization）hair follicle miniaturization（毛包のミニチュア化） により毛径 hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter） hair shaft diameter（毛径） が不均一になる進行性の脱毛で、男性では前頭・頭頂部vertex (parietal region)頭頂部（vertex (parietal region)）vertex (parietal region)（頭頂部）、女性では前頭生え際 hairline 生え際（hairline） hairline（生え際） を比較的保った頭頂部 vertex (parietal region) 頭頂部（vertex (parietal region)） vertex (parietal region)（頭頂部） のびまん性菲薄化が典型である。

💡 機序はアンドロゲン依存性 androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性） である。テストステロンが5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） によりジヒドロテストステロン dihydrotestosterone (DHT) ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)） dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン） へ変換され、感受性のある毛包でアンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） を介して成長期を短縮させるため、毛周期hair cycle 毛周期（hair cycle）hair cycle（毛周期） を繰り返すごとに毛包が小さくなる。フィナステリドfinasteride フィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） はII型、デュタステリドdutasteride デュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド） はI型とII型の5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） を阻害してこの変換を抑える。自己免疫で毛包を攻撃する円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） とは治療の系統がまったく異なる。

⚠️ 日本ではAGAAGA（androgenetic alopecia）に対する5α還元酵素阻害薬 5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor） 5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） は保険診療で使えない。 ザガーロ（デュタステリドdutasterideデュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド））の電子添文は「保険給付上の注意」に保険給付の対象とならない（薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） 基準未収載）と明記している¹⁰。重症かつ難治性の円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） に対するバリシチニブ baricitinibバリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ）・リトレシチニブritlecitinib リトレシチニブ（ritlecitinib）ritlecitinib（リトレシチニブ） が承認・保険適用であるのと対照的で¹、費用負担を含めた説明が要る。

休止期・成長期脱毛

💡 薬剤性の脱毛は細胞障害 cell injury 細胞障害（cell injury） cell injury（細胞障害） 性治療による成長期脱毛 anagen effluvium 成長期脱毛（anagen effluvium） anagen effluvium（成長期脱毛） だけではない。分子標的薬（リプレチニブripretinibリプレチニブ（ripretinib）ripretinib（リプレチニブ）などKIT/PDGFRAPDGFRA（platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA)）阻害薬）でもびまん性脱毛が高頻度（同薬では52%と最も頻度の高い有害事象）に生じる¹¹。細胞毒性cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity）cytotoxicity（細胞毒性） による急速な脱毛とは機序が異なり、多くは治療を継続しながら経過観察でき休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 後に回復する。

頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）は鱗屑、切断毛broken hair切断毛（broken hair）broken hair（切断毛）、黒点、炎症性腫瘤を示し、真菌検査と全身抗真菌薬が必要である。抜毛症trichotillomania抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症）では不揃いな切断毛 broken hair 切断毛（broken hair） broken hair（切断毛） とアクセスしやすい分布が手掛かりで、非難せず心理行動的支援へつなぐ。

瘢痕性脱毛

⚠️ 生検は完全に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） した中央ではなく、紅斑・鱗屑・毛引っ張り試験hair pull test 毛引っ張り試験（hair pull test）hair pull test（毛引っ張り試験） 陽性など活動性のある辺縁から採取する。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は発毛 hair growth 発毛（hair growth） hair growth（発毛） ではなく病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 停止であり、病型に応じ外用・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） ステロイド、抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）、免疫調節薬、抗菌薬などを用いる。

まとめ

• 毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） の有無で非瘢痕性 nonscarring 非瘢痕性（nonscarring） nonscarring（非瘢痕性） と瘢痕性を最初に分ける。
• 円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） では感嘆符毛 exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)） exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） では鱗屑・切断毛broken hair 切断毛（broken hair）broken hair（切断毛） を探す。
• 休止期脱毛telogen effluvium 休止期脱毛（telogen effluvium）telogen effluvium（休止期脱毛） は誘因から2〜4か月遅れて始まる。
• 男性型・女性型脱毛症female pattern hair loss 女性型脱毛症（female pattern hair loss）female pattern hair loss（女性型脱毛症） では毛径 hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter） hair shaft diameter（毛径） の不均一と特徴的な分布パターンをみる。
• 瘢痕性脱毛scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia）scarring alopecia（瘢痕性脱毛） は活動性辺縁を早期生検し、不可逆的な毛包破壊を止めることを治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） とする。
• 薬剤性の脱毛は細胞障害 cell injury 細胞障害（cell injury） cell injury（細胞障害） 性治療の成長期脱毛 anagen effluvium 成長期脱毛（anagen effluvium） anagen effluvium（成長期脱毛） だけでなく、分子標的薬（KIT/PDGFRA阻害薬など）によるびまん性脱毛もある。