脱毛症の臨床型と治療

🧠 全体像：脱毛症 alopecia 脱毛症（alopecia） alopecia（脱毛症） は、まず毛包が残る非瘢痕性脱毛 non-scarring alopecia 非瘢痕性脱毛（non-scarring alopecia） non-scarring alopecia（非瘢痕性脱毛） と、毛包が破壊される瘢痕性脱毛 scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia） scarring alopecia（瘢痕性脱毛） に分ける。次に局在性かびまん性か、脱毛か毛幹 hair shaft 毛幹（hair shaft） hair shaft（毛幹） 切断か、急性か慢性かを整理する。瘢痕性脱毛scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia）scarring alopecia（瘢痕性脱毛） は失われた毛が再生しないため、毛包周囲perifollicular 毛包周囲（perifollicular）perifollicular（毛包周囲） の紅斑・鱗屑、膿疱、光沢性萎縮shiny atrophy 光沢性萎縮（shiny atrophy）shiny atrophy（光沢性萎縮） を見つけたら早期に活動性辺縁を生検し、炎症を止める。

診断の枠組み

flowchart TD
    A["脱毛を訴える患者"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular ostium'>毛包開口部</span>が見えるか"]
    B --> C["開口部あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonscarring'>非瘢痕性</span>"]
    B --> D["開口部消失：瘢痕性"]
    C --> E["局在性"]
    C --> F["びまん性"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alopecia areata'>円形脱毛症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinea capitis'>頭部白癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trichotillomania'>抜毛症</span>など"]
    F --> H["男性型女性型脱毛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telogen effluvium'>休止期脱毛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anagen effluvium'>成長期脱毛</span>など"]
    D --> I["活動性辺縁を早期生検"]
    I --> J["リンパ球性または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>を治療"]

問診と診察

• 発症時期、急性・慢性、抜け毛増加か毛量低下か、疼痛・掻痒
• 3～4か月前の発熱、手術、出産、急な減量、心理的負荷、薬剤変更
• 月経、妊娠、栄養、甲状腺症状、自己免疫疾患、家族歴、ヘアケア習慣
• 分布、毛包開口部follicular ostium毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部）、毛径hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter）hair shaft diameter（毛径） のばらつき、切断毛broken hair切断毛（broken hair）broken hair（切断毛）、感嘆符毛exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)）exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、黒点、鱗屑、膿疱、瘢痕を確認
• 毛引っ張り試験hair pull test 毛引っ張り試験（hair pull test）hair pull test（毛引っ張り試験） とダーモスコピー dermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy） dermoscopy（ダーモスコピー） を用いる

血算、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、甲状腺機能、亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）、ビタミンなどは病歴・診察から疑う場合に選択し、全例へ一律の広範検査を行わない。

非瘢痕性脱毛

円形脱毛症

境界明瞭な円形・楕円形脱毛斑 patch of alopecia 脱毛斑（patch of alopecia） patch of alopecia（脱毛斑） で、毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） は保たれる。活動性辺縁の感嘆符毛 exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)） exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、黒点、短い再生毛、爪点状陥凹nail pitting 爪点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪点状陥凹） が手掛かりになる。全頭型、汎発型generalized form汎発型（generalized form）generalized form（汎発型）、蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） 型へ進むことがあり、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、アトピー素因atopic diathesis アトピー素因（atopic diathesis）atopic diathesis（アトピー素因） と関連する。

重症円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） では、米国ではバリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）が成人¹、リトレシチニブritlecitinibリトレシチニブ（ritlecitinib）ritlecitinib（リトレシチニブ）が12歳以上に承認されている²。

⚠️ 日本の承認年齢は米国と同じではない。 日本の電子添文では、バリシチニブbaricitinib バリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ） の円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） の用法が「成人及び12歳以上かつ体重30kg以上の小児にバリシチニブ baricitinib バリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ） として4mgを1日1回」³、リトレシチニブritlecitinib リトレシチニブ（ritlecitinib）ritlecitinib（リトレシチニブ） が「成人及び12歳以上の小児にリトレシチニブ ritlecitinib リトレシチニブ（ritlecitinib） ritlecitinib（リトレシチニブ） として50mgを1日1回」で体重の規定が無い⁴。米国ではバリシチニブ baricitinib バリシチニブ（baricitinib） baricitinib（バリシチニブ） の円形脱毛症 alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata） alopecia areata（円形脱毛症） の適応が成人に限られるので、「12歳以上に使えるのはリトレシチニブ ritlecitinib リトレシチニブ（ritlecitinib） ritlecitinib（リトレシチニブ） だけ」という整理は日本では成り立たない。いずれも規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） の承認事項であり、承認年齢・適応は地域で異なる。

どちらの薬も日本では適応が「脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合」に限られ、投与開始時に頭部全体の概ね50%以上の脱毛があり過去6か月程度毛髪の自然再生が認められない患者が対象になる。36週（リトレシチニブritlecitinib リトレシチニブ（ritlecitinib）ritlecitinib（リトレシチニブ） は48週）までに治療反応が得られなければ投与中止を考慮する³⁴。治療前後の感染症、血算、肝機能、脂質などを監視する。

男性型・女性型脱毛症

男性型・女性型脱毛症female pattern hair loss 女性型脱毛症（female pattern hair loss）female pattern hair loss（女性型脱毛症） は、毛包のミニチュア化hair follicle miniaturization 毛包のミニチュア化（hair follicle miniaturization）hair follicle miniaturization（毛包のミニチュア化） により毛径 hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter） hair shaft diameter（毛径） が不均一になる。男性では前頭・頭頂部vertex (parietal region)頭頂部（vertex (parietal region)）vertex (parietal region)（頭頂部）、女性では前頭生え際 hairline 生え際（hairline） hairline（生え際） を比較的保った頭頂部 vertex (parietal region) 頭頂部（vertex (parietal region)） vertex (parietal region)（頭頂部） のびまん性菲薄化が典型である。

• 外用ミノキシジルtopical minoxidil 外用ミノキシジル（topical minoxidil）topical minoxidil（外用ミノキシジル） ：男女で中心となる。初期脱毛initial shedding初期脱毛（initial shedding）initial shedding（初期脱毛）、刺激、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、継続が必要なことを説明する
• フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）：主に成人男性。日本の適応は「男性における男性型脱毛症 androgenetic alopecia (male pattern baldness) 男性型脱毛症（androgenetic alopecia (male pattern baldness)） androgenetic alopecia (male pattern baldness)（男性型脱毛症） の進行遅延」で、0.2mgを1日1回（1日1mgを上限に増量可）⁵。性機能関連副作用を説明し、妊娠中または妊娠可能な人は破損錠へ触れない
• デュタステリドdutasterideデュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド）：1型と2型の5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） をともに阻害する。日本では前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） 用のアボルブ0.5mgとは別製品のザガーロ0.1mg（必要に応じ0.5mgへ増量）が「男性における男性型脱毛症 androgenetic alopecia (male pattern baldness)男性型脱毛症（androgenetic alopecia (male pattern baldness)） androgenetic alopecia (male pattern baldness)（男性型脱毛症）」に承認されている。⚠️ 円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） など他の脱毛症 alopecia 脱毛症（alopecia） alopecia（脱毛症） には適応が無く、女性・小児等は禁忌、20歳未満での安全性・有効性は確立していない。効果判定に通常6か月を要する⁶
• スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）：選択した女性で妊娠回避、K・腎機能、血圧を確認して使用する
• 低用量経口ミノキシジルlow-dose oral minoxidil 低用量経口ミノキシジル（low-dose oral minoxidil）low-dose oral minoxidil（低用量経口ミノキシジル） ：適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） である。1,404人を対象とした多施設安全性研究では多毛 hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） （15.1%）が最も多い有害事象で、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・浮腫・頭痛などの全身性有害事象により投与中止に至った例は1.2%にとどまり、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） は概ね良好と報告されているが、浮腫、頻脈、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、心血管リスクを考慮して専門管理する⁷

休止期・成長期脱毛

頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） は鱗屑、切断毛broken hair切断毛（broken hair）broken hair（切断毛）、黒点、炎症性腫瘤を示し、真菌検査と全身抗真菌薬が必要である。抜毛症trichotillomania 抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症） では不揃いな切断毛 broken hair切断毛（broken hair） broken hair（切断毛）、アクセスしやすい分布を手掛かりに、非難せず心理行動的支援へつなぐ。

瘢痕性脱毛

生検は完全に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） した中央ではなく、紅斑・鱗屑・毛引っ張り試験hair pull test 毛引っ張り試験（hair pull test）hair pull test（毛引っ張り試験） 陽性など活動性のある辺縁から採取する。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は発毛 hair growth 発毛（hair growth） hair growth（発毛） より病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 停止であり、病型に応じ外用・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） ステロイド、抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）、免疫調節薬、抗菌薬などを用いる。

💡 中心遠心性瘢痕性脱毛症central centrifugal cicatricial alopecia 中心遠心性瘢痕性脱毛症（central centrifugal cicatricial alopecia）central centrifugal cicatricial alopecia（中心遠心性瘢痕性脱毛症） には確立した標準治療がない。 毛髪・頭皮疾患を専門とする皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 医27名による2023年の修正デルファイ法 modified Delphi method 修正デルファイ法（modified Delphi method） modified Delphi method（修正デルファイ法） では、70項目中20項目（28.6%）でしか強いコンセンサスに至らず、外用・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） 副腎皮質ステロイドとドキシサイクリンを軸としつつも、単一の標準治療は確立していないことが確認された⁸。

まとめ

• 毛包開口部follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium）follicular ostium（毛包開口部） の有無で非瘢痕性 nonscarring 非瘢痕性（nonscarring） nonscarring（非瘢痕性） と瘢痕性を最初に分ける
• 円形脱毛症alopecia areata 円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症） では感嘆符毛 exclamation point hair (alopecia areata sign)感嘆符毛（exclamation point hair (alopecia areata sign)） exclamation point hair (alopecia areata sign)（感嘆符毛）、頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） では鱗屑・切断毛broken hair 切断毛（broken hair）broken hair（切断毛） を探す
• 休止期脱毛telogen effluvium 休止期脱毛（telogen effluvium）telogen effluvium（休止期脱毛） は誘因から2～4か月遅れて始まる
• 男性型・女性型脱毛症female pattern hair loss 女性型脱毛症（female pattern hair loss）female pattern hair loss（女性型脱毛症） では毛径 hair shaft diameter 毛径（hair shaft diameter） hair shaft diameter（毛径） の不均一と特徴的分布をみる
• 瘢痕性脱毛scarring alopecia 瘢痕性脱毛（scarring alopecia）scarring alopecia（瘢痕性脱毛） は活動性辺縁を早期生検し、不可逆的毛包破壊を止める