全身性エリテマトーデス

🧠 全体像：全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） は、核抗原nuclear antigen 核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原） に対する自己免疫と免疫複合体が皮膚・関節・腎・神経・血球などを横断して障害し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と寛解を繰り返す疾患である。ANAANA（antinuclear antibody）陽性だけでは診断せず、臓器所見、特異抗体、補体、模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を統合し、不可逆的障害の危険が最も高い臓器から治療する。

定義

全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） は、自己抗体産生autoantibody production自己抗体産生（autoantibody production）autoantibody production（自己抗体産生）、免疫複合体形成、補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） を特徴とする慢性多臓器性自己免疫疾患である。症状の組合せと重症度は患者間・時期ごとに異なる。

若年〜中年女性に多いが、性別や年齢を問わず発症する。感染症、薬剤、悪性腫瘍、他の自己免疫疾患が似た所見を示すため、単一の症状や検査だけでは診断しない。

病態

遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、古典経路classical pathway 古典経路（classical pathway）classical pathway（古典経路） 補体欠損、性ホルモン、紫外線、感染、喫煙、薬剤などが重なり、核抗原nuclear antigen 核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原） の処理と免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） が破綻する。I型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）、自己反応性T・B細胞、好中球細胞外トラップneutrophil extracellular trap (NET) 好中球細胞外トラップ（neutrophil extracellular trap (NET)）neutrophil extracellular trap (NET)（好中球細胞外トラップ） も病態を増幅する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋紫外線・感染・薬剤"] --> B["アポトーシス由来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuclear antigen'>核抗原</span>の露出・除去不全"]
    B --> C["T・B細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Self-tolerance'>自己寛容</span>が破綻"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span>・抗dsDNA抗体などを産生"]
    D --> E["免疫複合体形成＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>"]
    E --> F["皮膚・腎・漿膜・血管の炎症"]
    D --> G["血球<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surface antigen'>表面抗原</span>への自己抗体"]
    G --> H["溶血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leukopenia'>白血球減少</span>・血小板減少"]
    F --> I["組織障害が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantigen'>自己抗原</span>をさらに放出"]
    I --> B

免疫複合体による障害は主にIII型過敏反応 type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction） type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）、血球に対する自己抗体はII型過敏反応 type II hypersensitivity reaction II型過敏反応（type II hypersensitivity reaction） type II hypersensitivity reaction（II型過敏反応） として理解できる。抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） は血栓・妊娠合併症の重要な別軸となる。

臨床像

Libman–Sacks心内膜炎は無菌性疣贅 sterile vegetation 無菌性疣贅（sterile vegetation） sterile vegetation（無菌性疣贅） を形成する。神経症状や肺病変では、炎症性SLE、血栓、感染、薬剤毒性を区別することが治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に直結する。

診断

基本検査

診察と併せ、尿蛋白/Cr比、尿沈渣、腎・肝機能、補体、炎症反応を反復する。新たな発熱や臓器障害では、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と決めつけず感染を優先的に評価する。

2019 EULAR/ACR分類基準

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span> 1:80以上を一度でも確認"] --> B["臨床7領域＋免疫3領域を評価"]
    B --> C["同一領域は最高点だけを加算"]
    C --> D{"少なくとも1つの臨床項目があるか"}
    D -->|"ない"| E["分類基準を満たさない"]
    D -->|"ある"| F{"合計10点以上か"}
    F -->|"はい"| G["SLE分類基準を満たす"]
    F -->|"いいえ"| H["経過観察し診断を再評価"]

参入条件entry criterion 参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件） のANA 1:80以上を満たしたうえで、7つの臨床領域・3つの免疫領域それぞれで最高点のみを加算し、合計10点以上でSLE分類基準を満たすと判定する¹。分類基準は研究集団を均質化 homogenization 均質化（homogenization） homogenization（均質化） するためのもので、臨床診断を置き換えない。感染、薬剤、腫瘍、他疾患でよりよく説明できる所見は加点しない。

ループス腎炎

尿蛋白/Cr比が0.5 g/gを超える、または他に説明できない腎機能低下があれば腎生検を検討する。病型だけでなく、活動性・慢性度、腎機能、蛋白尿、妊娠希望を治療へ反映する。

治療

共通原則

• 目標は寛解または低疾患活動性を維持し、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）、不可逆的臓器障害、治療毒性を減らすことである。
• 禁忌がなければヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を基本薬とし、長期平均量を実体重 actual body weight 実体重（actual body weight） actual body weight（実体重） 5 mg/kg/日以下に保つことを目安に網膜毒性 retinal toxicity 網膜毒性（retinal toxicity） retinal toxicity（網膜毒性） を監視する²。
• グルココルチコイドは急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を速やかに抑える最小量・最短期間とし、安定例では6か月以内にプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 換算5 mg/日以下、可能なら中止を目指す²。
• ステロイドを減量できない、または再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する場合は、従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）・生物学的免疫調節薬を早期に追加・強化する。早期追加はステロイド曝露の蓄積による骨壊死 osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死）・易感染性・代謝合併症などの治療毒性を避けるためのステロイドスペアリング steroid-sparing ステロイドスペアリング（steroid-sparing） steroid-sparing（ステロイドスペアリング） 戦略でもある。
• 多臓器病変multiorgan involvement 多臓器病変（multiorgan involvement）multiorgan involvement（多臓器病変） ではすべてを治療しつつ、不可逆的障害の危険が最も高い臓器を優先する。

臓器別の考え方

腎炎治療

活動性III/IV型では、グルココルチコイドに、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系＋ベリムマブ belimumabベリムマブ（belimumab） belimumab（ベリムマブ）、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系＋カルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）。腎機能が保たれポドサイト podocyte ポドサイト（podocyte） podocyte（ポドサイト） 障害を反映したネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） がある例ではボクロスポリンvoclosporinボクロスポリン（voclosporin）voclosporin（ボクロスポリン）も選択肢）、または低用量シクロホスファミド low-dose cyclophosphamide 低用量シクロホスファミド（low-dose cyclophosphamide） low-dose cyclophosphamide（低用量シクロホスファミド） ＋ベリムマブ belimumab ベリムマブ（belimumab） belimumab（ベリムマブ） などを組み合わせる三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を検討する³。

純粋V型で蛋白尿が強い場合は、グルココルチコイド＋ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系＋カルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を検討する。治療は短い導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） と維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） を機械的に分けず、反応、毒性、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクを見ながら継続的に調整する。

予防・妊娠・フォロー

• 日光防御photoprotection日光防御（photoprotection）photoprotection（日光防御）、禁煙、運動、感染予防、ワクチン、骨・心血管リスク管理を行う。
• 疾患活動性を定期評価し、臓器障害は少なくとも年1回体系的に確認する。
• 抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）陽性妊娠では胎児房室ブロック、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） 陽性では血栓・妊娠合併症を評価する。
• 妊娠は可能なら低疾患活動性・寛解期remission phase 寛解期（remission phase）remission phase（寛解期） に計画し、催奇形性薬を事前に変更する。
• 感染、心血管疾患、悪性腫瘍、生殖健康、治療関連骨障害を長期管理に含める。

⚠️ 感染予防を考えるとき、SLEそのものが脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）を来しうることを忘れない。 5年間に診療したSLE 70例の報告では、5例が脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） を示唆する末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹） 像を呈し、うち3例は99mTc硫黄コロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） スキャンで脾の集積を全く認めなかった。1例は肺炎球菌敗血症で死亡し、剖検で脾萎縮とリンパ球の枯渇が確認されている。スキャンが正常だった2例では、原疾患の治療により血液像が正常化した⁴。同報告は脾萎縮を認めるループス患者に多価肺炎球菌ワクチン Pneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23） Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） を推奨している⁴。⭐ 免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） による易感染性だけを見ていると見落とす経路であり、血算と末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹） でHowell-Jolly小体Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体）を確認する価値がある。

まとめ

• SLEは自己抗体と免疫複合体を共通機序とする多臓器性・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 寛解性疾患である。
• ANAは入口であり、臨床像、特異抗体、補体、尿所見、模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を統合して診断する。
• 腎炎、神経精神病変、肺胞出血、血栓性病変は迅速な臓器別評価を要する。
• ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を土台にステロイド曝露を最小化し、免疫調節薬を早期に組み合わせる。
• 治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は寛解または低疾患活動性と、不可逆的臓器障害・治療毒性の予防である。