Rowell症候群

🧠 全体像：Rowell症候群 Rowell syndrome Rowell症候群（Rowell syndrome） Rowell syndrome（Rowell症候群） は「エリテマトーデスの患者に多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様の皮疹が出る」病態に付けられた名前である。⚠️ この名前を覚えることより先に、それが独立した疾患を指しているかどうか決着していないことを知っておく。 1963年のRowellらの原記載以来、独立した疾患単位なのか、皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） の一表現あるいは多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）の偶発的合併にすぎないのかが論争されてきた¹。⭐ 実地で問われるのは「独立疾患か」ではなく、標的様の皮疹を見たときにSJS/TENを外せるかどうかである。 ここを取り違えると、免疫抑制を強めるか被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を止めるかという、向きの違う対応を選ぶことになる。

名前の由来と定義

原記載は、エリテマトーデスに多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様病変を伴い、speckled型抗核抗体 antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）・リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） 陽性という免疫学的所見を示す独立した稀な臨床単位、というものだった²。

その後の報告例では診断的特徴が一貫せず、2000年に大基準 major criteria大基準（major criteria） major criteria（大基準）・小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） による診断枠組みが提案された²。現在引用されるのはこの枠組みである。⚠️ さらに Torchia らは、これに「多形紅斑erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様病変部の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） が陰性であること」を大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） へ加える改訂案を示しており、より精確な基準として引かれる¹。

診断は大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 3項目すべてと小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1項目以上を満たすこととされる¹。

⚠️ エリテマトーデス側は全身性とは限らない。 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） の第1項目は全身性・円板状・亜急性皮膚のいずれでもよく、「全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）＋多形紅斑 erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑）」だけを指す名前ではない。

歴史的な報告例は100例に満たず、女性が男性の8倍と報告されている¹。

⚠️ 「独立した疾患ではない」という反論

⚠️ 独立した疾患単位として認めないという有力な反論があり、決着していない。 文献上報告された71例を再検討した総説は、次の3点を根拠に、皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） と多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） の併存は独立した症候群という枠組みを正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

• 報告例の多くが、原記載の臨床的・血清学的特徴をすべては満たしていない。
• 原記載の1963年以降に亜急性皮膚エリテマトーデスsubacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE 亜急性皮膚エリテマトーデス（subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE）subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE（亜急性皮膚エリテマトーデス） という疾患概念が確立し、多形紅斑erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と臨床像も定義された。つまり原記載の時点では区別する手立てがなかった。
• 円板状エリテマトーデスdiscoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE）discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） と多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） の真の合併は少数例にとどまり、偶発的合併とみなしうる。

💡 「皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） と扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） が併存しても新しい症候群を作らない」という論法である。 2つの疾患が同じ患者に出ることと、その組み合わせが1つの疾患であることは別で、後者を主張するには併存が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） を超える頻度である必要がある。だからこの論争は「症例報告をいくつ積んだか」では決着しない。

⭐ 試験でも臨床でも、この名前は「独立疾患として断定しない」形で使うのが安全である。 記載としては「エリテマトーデスに多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様皮疹を伴った状態」で足りる。

鑑別：ここだけは間違えられない

標的様の皮疹という一点で、対応の向きがまったく違う3つが並ぶ。

⚠️ 免疫抑制を強めるか薬を止めるかが逆になる。 エリテマトーデスの既往があるという情報は、SJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）を否定する根拠にはならない。皮疹の層構成・境界・触知（標的病変target lesion標的病変（target lesion）target lesion（標的病変）の読み方）と、粘膜侵襲mucosal involvement粘膜侵襲（mucosal involvement）mucosal involvement（粘膜侵襲）・体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）・Nikolsky現象Nikolsky sign Nikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象） を先に評価する。

flowchart TD
    A["エリテマトーデスの患者に<br>標的様の皮疹が出た"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nikolsky sign'>Nikolsky現象</span>陽性、<br>2部位以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal involvement'>粘膜侵襲</span>、<br>拡大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剥離</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis'>SJS/TEN</span>として扱う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を即時中止し緊急評価"]
    B -->|"なし"| D{"新規開始薬があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug eruption'>薬疹</span>を第一に考え<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>中止を優先する"]
    D -->|"なし"| F{"speckled型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody, ANA'>抗核抗体</span>・<br>抗Ro/SSA・抗La/SSB・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatoid factor, RF'>リウマトイド因子</span>を確認"}
    F -->|"陽性所見あり"| G["エリテマトーデスに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema multiforme, EM'>多形紅斑</span>様皮疹を<br>伴った状態として原疾患を治療"]
    F -->|"陰性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema multiforme, EM'>多形紅斑</span>として誘因を検索"]

病理

生検所見は表皮の棘細胞症 acanthosis 棘細胞症（acanthosis） acanthosis（棘細胞症） と表皮内への細胞浸潤、空胞変性vacuolar degeneration 空胞変性（vacuolar degeneration）vacuolar degeneration（空胞変性） と壊死ケラチノサイト necrotic keratinocyte 壊死ケラチノサイト（necrotic keratinocyte） necrotic keratinocyte（壊死ケラチノサイト） の巣、血管周囲の中等度のリンパ組織球浸潤 lymphohistiocytic infiltrate リンパ組織球浸潤（lymphohistiocytic infiltrate） lymphohistiocytic infiltrate（リンパ組織球浸潤） である¹。

💡 この像そのものは鑑別を決めない。 界面皮膚炎interface dermatitis 界面皮膚炎（interface dermatitis）interface dermatitis（界面皮膚炎） の要素はエリテマトーデスにも多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） にも共通するので、病理は「どちらでもありうる」ことの確認になりやすい。決め手は経過・薬剤歴・血清学であって、標本ではない。

治療

エリテマトーデス側の治療に準じ、皮疹の重症度で強度を決める。奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） が報告されている選択肢は、コルチコステロイドcorticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド） （プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など）、免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）、クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、サリドマイドthalidomideサリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド）である¹。

⚠️ これらは症例報告の集積であって、比較試験に基づく序列ではない。 報告例が100例に満たない病態である以上、「第一選択」を語れる根拠はない。光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）への遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） 指導など、エリテマトーデスとして標準的な管理を土台に置く。

まとめ

• Rowell症候群Rowell syndrome Rowell症候群（Rowell syndrome）Rowell syndrome（Rowell症候群） は、エリテマトーデスに多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様皮疹を伴う病態に1963年に付けられた名前で、独立した疾患単位かどうかが今も決着していない。
• 現在引用される診断枠組みは、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 3項目（エリテマトーデス／多形紅斑erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様病変／speckled型抗核抗体 antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体））すべてと小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1項目以上（凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）／抗Ro/SSAまたは抗La/SSB抗体 anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody） anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）／リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） 陽性）である。
• 71例を再検討した総説は、報告例の多くが原記載の特徴をすべては満たさず、真の合併は少数で偶発的とみなしうるとして、独立した症候群という枠組みを否定している。これが現在の主流の立場である。
• 臨床上いちばん重要なのはSJS/TENとの鑑別で、免疫抑制を強めるか被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を止めるかという逆向きの対応を分ける。エリテマトーデスの既往はSJS/TENを否定しない。
• 治療は症例報告の集積にとどまり、コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）・免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）・抗マラリア薬antimalarial drug抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬）・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・サリドマイドthalidomide サリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド） の奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） 例が報告されている。