Sweet症候群

🧠 全体像：Sweet症候群 Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群） は「発熱＋有痛性の紅色局面＋好中球増多 neutrophilia好中球増多（neutrophilia） neutrophilia（好中球増多）」が突然そろう好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis） neutrophilic dermatosis（好中球性皮膚症） で、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）と同じスペクトラムに属する。押さえる幹は3つ——①原因を3群（古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）・悪性腫瘍関連・薬剤誘発性）に分ける、②悪性腫瘍関連では皮疹が血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） の発見のきっかけになりうる、③全身ステロイドが劇的に効き、その反応の良さが診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の項目そのものになっている。培養陰性で抗菌薬が効かないのに蜂窩織炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい点も、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） と共通の落とし穴である。

位置づけ

好中球性皮膚症neutrophilic dermatosis好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis）neutrophilic dermatosis（好中球性皮膚症）は、感染がないのに好中球が組織へ密に浸潤する一群の疾患で、Sweet症候群Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群） のほか好中球性エクリン汗腺炎neutrophilic eccrine hidradenitis好中球性エクリン汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis）neutrophilic eccrine hidradenitis（好中球性エクリン汗腺炎）・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・ベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病）などを含む¹。同じ自己炎症的な土台を共有しながら、病変の深さ・経過の慢性度・傷害される組織で分かれると理解すると、スペクトラムとして整理できる。

💡 両者は背景疾患を共有する。 血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） という同じ土台の上に、浅く出ればSweet症候群 Sweet syndromeSweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群）、深く出れば壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） として顕在化する。重症のSweet症候群 Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群） では病変が水疱化 blistering水疱化（blistering） blistering（水疱化）・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） し、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） に合併した表在性の壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） と見分けがつかなくなることがある³。

3群への分類

原因の切り分けが、そのまま「次に何を探すか」を決める。

悪性腫瘍関連型で押さえること

⭐ 急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）が、Sweet症候群Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群） と最も高頻度に関連する腫瘍性病態である。 悪性腫瘍関連例の血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） のうちAMLAML（acute myeloid leukemia）が42%、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease 骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患） が22%を占める³。骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）もよく合併する¹。

⚠️ 皮疹は悪性腫瘍の診断に先行しうる。 発症は腫瘍の出現に先行しても、後行しても、同時でもありうる³。骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） では皮膚病変が血液学的診断に約6か月先行した報告があり、Sweet症候群Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群） の診断から骨髄異形成症候群 myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome） myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） の診断までの平均は17か月であった¹。「皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） の病気」で終わらせず、血算を確認する。

薬剤誘発性で押さえること

⚠️ G-CSF製剤で最も多い。 フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）は好中球の産生と組織への動員を直接増やすため、機序と結果が一直線につながる。アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）なども報告されている²。

⚠️ 化学療法中の発熱と皮疹を、感染症と決めつけない。 好中球減少期を脱してG-CSFを投与された患者に発熱と有痛性紅斑が出たとき、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） として広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） だけを続けると軽快しない。この場面では薬剤誘発性Sweet症候群 Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群） が鑑別に入る。

病態

flowchart TD
    A["誘因：感染・悪性腫瘍・薬剤・炎症性疾患"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocyte colony-stimulating factor'>G-CSF</span>などのサイトカインが過剰に働く"]
    B --> C["好中球の産生亢進と組織への遊走・活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticular dermis'>真皮網状層</span>への<br>びまん性で密な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytoclasis'>白血球核破砕</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary dermis'>乳頭層</span>の浮腫<br>（真の血管炎所見は通常欠く）"]
    E --> F["突然発症する有痛性の紅色局面・結節"]
    D --> G["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilia'>好中球増多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated inflammatory markers'>炎症反応上昇</span>"]
    H["些細な外傷"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathergy reaction'>パセルギー反応</span>"| C

💡 「血管炎ではない」ことが決定的である。 好中球が血管壁を壊しているなら血管炎であり、治療も予後も別の話になる。Sweet症候群Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群） では好中球が真皮の間質に充満するだけで血管壁は保たれる——この一点が組織診断の中心であり、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に組み込まれている²。

臨床像

• 突然発症する有痛性の紅色〜暗赤色の局面・結節が、顔面・頸部・上肢に非対称性に出現する。表面は浮腫が強く、偽水疱様pseudovesicular 偽水疱様（pseudovesicular）pseudovesicular（偽水疱様） に見えることがある。
• 発熱と全身倦怠 general malaise 全身倦怠（general malaise） general malaise（全身倦怠） を伴う。⭐ 「発熱＋有痛性紅斑＋好中球増多 neutrophilia好中球増多（neutrophilia） neutrophilia（好中球増多）」の3点がそろったら、まずこの病名を思い浮かべる。
• 皮膚外病変：関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状が30〜60%にみられる。眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） （結膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）・強膜炎・角膜炎・ぶどう膜炎）も生じ、まれに心筋炎・多発性無菌性骨髄炎multifocal aseptic osteomyelitis多発性無菌性骨髄炎（multifocal aseptic osteomyelitis）multifocal aseptic osteomyelitis（多発性無菌性骨髄炎）・肺胞炎alveolitis肺胞炎（alveolitis）alveolitis（肺胞炎）・胸水・無菌性髄膜炎aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） を来す²。
• パセルギー反応pathergy reactionパセルギー反応（pathergy reaction）pathergy reaction（パセルギー反応）（些細な外傷部位に新病変が生じる現象）はベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病）と同様にSweet症候群 Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群） でも陽性となりうる²。

診断

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） はSu と Liu が1986年に提唱し、von den Drieschが1994年に改訂したものが標準として使われる。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2項目の両方と、小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 4項目のうち2項目以上を満たすことを要する¹³。

💡 「ステロイドが効くこと」が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の項目に入っている。 治療反応が診断の一部になっているのは、特異的な検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） が存在しないためである。逆に言えば、全身ステロイドに反応しない病変はSweet症候群 Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome） Sweet syndrome（Sweet症候群） の診断を疑い直す根拠になる。

⚠️ 組織診断は必須である。 血管炎・感染症・白血病細胞leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell）leukemic cell（白血病細胞） の皮膚浸潤は臨床像だけでは除けない。生検で真皮網状層 reticular dermis 真皮網状層（reticular dermis） reticular dermis（真皮網状層） のびまん性の好中球浸潤 neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤）・白血球核破砕leukocytoclasis白血球核破砕（leukocytoclasis）leukocytoclasis（白血球核破砕）・乳頭層浮腫papillary dermal edema 乳頭層浮腫（papillary dermal edema）papillary dermal edema（乳頭層浮腫） を確認し、真の血管炎所見がないことを見る²。培養は陰性である。

Nofalらは2017年に、常に存在する所見（突然発症する有痛性皮疹と真皮の密な好中球浸潤 neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤））と変動しうる所見を分ける改訂案を提唱している¹。

鑑別

治療

全身ステロイドが第一選択で、反応は劇的である。 成人では全身ステロイド（プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 換算0.5〜1 mg/kg/日）で開始し、症状は48時間で軽快、皮疹は1〜2週で消退する。4〜6週かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する³。

• 限局例：外用または病巣内ステロイド intralesional steroid 病巣内ステロイド（intralesional steroid） intralesional steroid（病巣内ステロイド） で足りることがある。
• 二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）：ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）50〜100 mg/日、ヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）300 mgを1日3回、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）0.5 mgを1日3回³。インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）も選択肢になる。
• 薬剤誘発性：被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止が治療の中心で、ステロイドは補助になる。
• 悪性腫瘍関連型：原疾患の治療が本筋であり、皮疹だけをステロイドで抑え続けても再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。

⚠️ ステロイドを減量しすぎると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。 実際の投与量・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） 速度は重症度と背景疾患で変わるため、施設のプロトコルで確認する。

経過・予後

適切に治療すれば瘢痕を残さず治癒する²。再発は古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） で約30%にみられ、血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を背景に持つ例では最大69%に達する³。⚠️ 再発を繰り返す例では、まだ見つかっていない血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を疑って血算のフォローを続ける。

まとめ

• Sweet症候群Sweet syndrome Sweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群） は突然発症する有痛性の紅色局面・発熱・好中球増多neutrophilia 好中球増多（neutrophilia）neutrophilia（好中球増多） を三徴とする好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis） neutrophilic dermatosis（好中球性皮膚症） で、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・ベーチェット病Behçet disease ベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病） と同じスペクトラムに属する。
• 原因は古典型 classic form古典型（classic form） classic form（古典型）・悪性腫瘍関連型・薬剤誘発性の3群に分ける。約21%に悪性腫瘍を合併し、その最大80%が血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） である。
• ⭐ 急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） が最も高頻度に関連し、皮疹が血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） の診断に先行することがある——皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） の病気で終わらせず血算を確認する。
• 薬剤誘発性ではG-CSFが最多で、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） なども報告される。化学療法中の発熱と皮疹を感染症と決めつけない。
• 診断はvon den Drieschの1994年改訂基準（大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2項目＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 4項目のうち2項目以上）による。組織で血管炎を伴わない真皮の好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） を確認する。
• 治療は全身ステロイド（プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 換算0.5〜1 mg/kg/日）で、症状は48時間・皮疹は1〜2週で改善する。再発は古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） で約30%、血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を背景に持つと最大69%。