白血病の皮膚浸潤

🧠 全体像：白血病の皮膚浸潤 leukemia cutis 白血病の皮膚浸潤（leukemia cutis） leukemia cutis（白血病の皮膚浸潤） は、腫瘍細胞そのものが皮膚に入り込んだ状態である。⚠️ 炎症性の皮疹（Sweet症候群Sweet syndromeSweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群）・好中球性エクリン汗腺炎neutrophilic eccrine hidradenitis好中球性エクリン汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis）neutrophilic eccrine hidradenitis（好中球性エクリン汗腺炎））と臨床像では区別できないため、生検が診断の唯一の手段になる。実地の軸は3つ——⭐ 急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）の単球系病型 monocytic subtype 単球系病型（monocytic subtype） monocytic subtype（単球系病型） に多い、⭐ 免疫染色ではCD68とリゾチーム lysozyme リゾチーム（lysozyme） lysozyme（リゾチーム） が最も感度が高く、CD34とCD117CD117（CD117 (c-KIT)）は感度不足で頼れない¹、⚠️ 予後不良の指標であり、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） でマッチさせた比較でも白血病特異的死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.06が残る²。

用語——「白血病の皮膚浸潤」が指す範囲は一定でない

⚠️ 「leukemia cutis」は病理側から見て一貫しない用語である。 厳密には未熟な芽球様細胞 blast-like cells 芽球様細胞（blast-like cells） blast-like cells（芽球様細胞） の皮膚浸潤を指すが、慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）・有毛細胞白血病Hairy cell leukemia 有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病） といった成熟B細胞腫瘍 mature B-cell neoplasm 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasm） mature B-cell neoplasm（成熟B細胞腫瘍） や、T細胞前リンパ球性白血病T-cell prolymphocytic leukemia T細胞前リンパ球性白血病（T-cell prolymphocytic leukemia）T-cell prolymphocytic leukemia（T細胞前リンパ球性白血病） といった成熟T細胞腫瘍 mature T-cell neoplasm 成熟T細胞腫瘍（mature T-cell neoplasm） mature T-cell neoplasm（成熟T細胞腫瘍） の皮膚病変にこの語を当てる著者もおり、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）でも類似の病変が生じる³。

💡 分類上の位置づけも整理しておく。国際コンセンサス分類International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification）International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）2022年版とWHOWHO（World Health Organization）第5版の枠組みでは、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） の髄外病変 extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease） extramedullary disease（髄外病変） は骨髄肉腫 myeloid sarcoma 骨髄肉腫（myeloid sarcoma） myeloid sarcoma（骨髄肉腫） と呼ばれ、芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm）blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm（芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍） は独立した疾患単位として扱われる³。「皮膚に白血病細胞 leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell） leukemic cell（白血病細胞） がいる」という同じ見た目の背後に、複数の診断名が並んでいる。

臨床像

皮膚病変は通常は多発性で、単発はより少ない。結節・局面・丘疹の形をとることが多く、まれに紅斑・潰瘍・水疱として現れる。好発部位は下肢が最も多く、次いで上肢・背部・胸部・頭皮・顔面である³。

⭐ 白血病の診断より先に出ることがある。 髄外病変extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease）extramedullary disease（髄外病変） は急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） のおよそ10%にみられ、そのうち皮膚が最も多い臓器で、白血病の皮膚浸潤leukemia cutis 白血病の皮膚浸潤（leukemia cutis）leukemia cutis（白血病の皮膚浸潤） 自体は3〜5%に生じる。多くは既知の（進行した）白血病の経過中に現れるが、30%は新規診断の白血病と同時に、10%未満は臨床的に検出可能な白血病に先行して現れ、この後2者は「aleukemic leukemia cutis」と呼ばれる³。⚠️ 末梢血・骨髄に異常が無いことは、皮膚病変が白血病細胞 leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell） leukemic cell（白血病細胞） でないことの根拠にならない。

⭐ 単球系monocytic 単球系（monocytic）monocytic（単球系） の白血病が皮膚に来る。 白血病の皮膚浸潤leukemia cutis 白血病の皮膚浸潤（leukemia cutis）leukemia cutis（白血病の皮膚浸潤） は急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） の単球系病型 monocytic subtype 単球系病型（monocytic subtype） monocytic subtype（単球系病型） に最も多く、とくにNPM1変異 NPM1 mutation NPM1変異（NPM1 mutation） NPM1 mutation（NPM1変異） 例に多いとされる³。生検確認例21例の検討でも単球系 monocytic 単球系（monocytic） monocytic（単球系） の骨髄系 myeloid 骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系） 皮膚浸潤が最も多く35%を占め、基礎疾患は急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） 14例・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） 3例・本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET 本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症） 1例・骨髄性白血病（NOS）3例で、年齢は24〜88歳（平均57歳）であった¹。

鑑別——臨床像では決まらない

⚠️ 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） の患者に皮疹が出たとき、感染症・炎症性皮膚症 dermopathy皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症）・白血病細胞leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell）leukemic cell（白血病細胞） そのものの浸潤は臨床像で区別できない。 決め手は生検である。

病理と免疫染色

診断は段階的に進める。初期の免疫染色パネルとしてCD43・CD45・INSM1・リゾチームlysozymeリゾチーム（lysozyme）lysozyme（リゾチーム）・ミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO)ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ）・pan-cytokeratin・TdTを用い、まずリンパ球系 lymphoid リンパ球系（lymphoid） lymphoid（リンパ球系） か骨髄球系かを判別してから追加マーカーで疾患を特定する、というアルゴリズムが提示されている³。

flowchart TD
    A["皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aberrant cell type'>異型細胞</span>浸潤"] --> B["初期パネル<br>CD43・CD45・INSM1・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lysozyme'>リゾチーム</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloperoxidase (MPO)'>ミエロペルオキシダーゼ</span>・pan-cytokeratin・TdT"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematopoietic System'>造血系</span>の表現型か"}
    C -->|"いいえ"| D["上皮性腫瘍・その他の腫瘍を検討"]
    C -->|"はい"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoid'>リンパ球系</span>か骨髄球系か"}
    E -->|"骨髄球系"| F["追加マーカーで疾患を特定<br>（CD68・CD4・CD56など）"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoid'>リンパ球系</span>"| G["追加マーカーで疾患を特定"]

⚠️ この図は免疫染色の進め方であって、臨床像から診断へ至る道筋ではない。 出発点はあくまで生検である。

骨髄系myeloid 骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） の皮膚浸潤に絞ると、マーカーごとの感度には大きな差がある。組織ブロックが得られた12例での実測値である¹。

⚠️ 芽球のマーカーとして慣れているCD34とCD117は、皮膚では役に立たない。 感度がそれぞれ17%・33%と不十分で、「CD34陰性だから白血病細胞 leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell） leukemic cell（白血病細胞） ではない」とは言えない¹。⭐ 最も感度が高いのはCD68とリゾチーム lysozymeリゾチーム（lysozyme） lysozyme（リゾチーム）だが、⚠️ これらは単球・マクロファージ系統に特異的ではない——感度は高いが特異度は担保されないので、他のマーカーと臨床情報を合わせて読む¹。CD4発現は一般的である一方、CD56発現はそうではない。

予後

⚠️ 「予後不良のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） とされてきたが近年は否定されつつある」という理解は正しくない。 従来の報告が症例数の限られた記述的研究に偏っていたのは事実で、著者ら自身も近年の文献は予後との関連についてより両論的になっていると述べているが、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） でマッチさせた大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートは予後不良を支持する結果を出している²。

単施設の三次医療機関 tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関） で2005〜2017年に診断された急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） 1683例のうち、生検で確認された皮膚浸潤は78例であった。年齢・人種／民族・性別・白血病型の傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） で、皮膚浸潤例62例を非皮膚浸潤例186例と1対3にマッチさせて比較している²。

拡張Cox回帰extended Cox regression 拡張Cox回帰（extended Cox regression）extended Cox regression（拡張Cox回帰） によるマッチ後の生存解析 survival analysis 生存解析（survival analysis） survival analysis（生存解析） では、白血病特異的死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が2.06（95%CI 1.26〜3.38、P = .004）、全死因死亡all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死因死亡） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が1.66（95%CI 1.06〜2.60、P = .03）であった²。著者らの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「白血病の皮膚浸潤leukemia cutis 白血病の皮膚浸潤（leukemia cutis）leukemia cutis（白血病の皮膚浸潤） を呈する急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） 患者は、より強力な治療とより厳密な経過観察を要する可能性がある」である。

💡 細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） との関連は薄い。 このコホートで皮膚浸潤と有意に関連した細胞遺伝学的因子 cytogenetic factor 細胞遺伝学的因子（cytogenetic factor） cytogenetic factor（細胞遺伝学的因子） は第8染色体の付加addition of chromosome 8 第8染色体の付加（addition of chromosome 8）addition of chromosome 8（第8染色体の付加） のみ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.13、95%CI 1.10〜4.12、P = .03）で、NPM1変異NPM1 mutationNPM1変異（NPM1 mutation）NPM1 mutation（NPM1変異）・FLT3-ITDなどでは有意差が無かった²。⚠️ これは「単球系monocytic 単球系（monocytic）monocytic（単球系） AMLAML（acute myeloid leukemia）とくにNPM1変異 NPM1 mutation NPM1変異（NPM1 mutation） NPM1 mutation（NPM1変異） 例に多い」という病理側の記載³と食い違って見える。 一方は皮膚浸潤例と非浸潤 in situ 非浸潤（in situ） in situ（非浸潤） 例の比較（この単施設コホート）、他方は総説の記述であり、母集団も設計も異なるので、どちらか一方を採って他方を否定しない。なお皮膚浸潤群では単球系 monocytic 単球系（monocytic） monocytic（単球系） サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） が多く、M4が25.8%・M5が37.1%であった²。

⭐ 移植で差が埋まる可能性がある。 ドイツの大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） レジストリ研究では、髄外病変extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease）extramedullary disease（髄外病変） が乳酸脱水素酵素 lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH） lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・芽球数の高値、完全寛解率complete remission rate 完全寛解率（complete remission rate）complete remission rate（完全寛解率） の低下、早期死亡率early mortality 早期死亡率（early mortality）early mortality（早期死亡率） の上昇、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） の短縮と関連した。しかし髄外病変extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease）extramedullary disease（髄外病変） の有無による生存の差は、同種造血細胞移植allogeneic hematopoietic cell transplantation 同種造血細胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation）allogeneic hematopoietic cell transplantation（同種造血細胞移植） によって埋められうると総説は記す³。「予後不良だから諦める」ではなく「より強力な治療を検討する根拠になる」という向きで読む。

まとめ

• 白血病の皮膚浸潤leukemia cutis 白血病の皮膚浸潤（leukemia cutis）leukemia cutis（白血病の皮膚浸潤） は腫瘍細胞そのものの皮膚浸潤で、炎症性皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） と臨床像では区別できず生検が必須である。
• 「leukemia cutis」という語の指す範囲は一定でない。厳密には未熟な芽球様細胞 blast-like cells 芽球様細胞（blast-like cells） blast-like cells（芽球様細胞） の浸潤を指すが、成熟リンパ球系 lymphoid リンパ球系（lymphoid） lymphoid（リンパ球系） 腫瘍や骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） の皮膚病変に当てる用法もある。
• 病変は多発する結節・局面・丘疹で、下肢に最も多い。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） の単球系病型 monocytic subtype 単球系病型（monocytic subtype） monocytic subtype（単球系病型） に多い。
• 免疫染色ではCD68・リゾチームlysozyme リゾチーム（lysozyme）lysozyme（リゾチーム） が感度100%、ミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） 58%、CD117 33%、CD34 17%。CD34陰性は否定の根拠にならない。
• 予後は不良で、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） マッチ後も5年生存率8.6%対28.3%、白血病特異的死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.06。ただし髄外病変 extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease） extramedullary disease（髄外病変） による生存差は同種造血細胞移植 allogeneic hematopoietic cell transplantation 同種造血細胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation） allogeneic hematopoietic cell transplantation（同種造血細胞移植） で埋められうると報告されている。