急性骨髄性白血病

🧠 全体像：急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）は、骨髄系前駆細胞myeloid progenitor 骨髄系前駆細胞（myeloid progenitor）myeloid progenitor（骨髄系前駆細胞） が分化停止 differentiation arrest 分化停止（differentiation arrest） differentiation arrest（分化停止） してクローン性に増殖し、正常造血を急速に障害する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。現在は形態だけでなく、反復性遺伝子異常recurrent genetic abnormality反復性遺伝子異常（recurrent genetic abnormality）recurrent genetic abnormality（反復性遺伝子異常）、既往の骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）／骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）、治療関連性、分子リスク、測定可能残存病変measurable residual disease (MRD)測定可能残存病変（measurable residual disease (MRD)）measurable residual disease (MRD)（測定可能残存病変）に基づいて診断・治療する。¹²³

病態

flowchart TD
    A["造血幹・前駆細胞に遺伝子異常が蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation arrest'>分化停止</span>と自己複製の亢進"]
    B --> C["芽球が骨髄・末梢血で増殖"]
    C --> D["正常造血を抑制"]
    D --> E["貧血・感染・出血"]
    C --> F["組織浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukostasis'>白血球うっ滞</span>・腫瘍崩壊"]

臨床像

• 貧血：倦怠感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）
• 好中球減少・機能不全：発熱、感染、口腔内潰瘍oral ulcer口腔内潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔内潰瘍）
• 血小板減少・DIC：紫斑、粘膜出血、重篤な臓器出血
• 白血球うっ滞leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞） ：呼吸不全、頭痛、意識障害、神経局在症状 localizing symptoms局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状）
• 骨・関節痛、歯肉腫脹gingival swelling歯肉腫脹（gingival swelling）gingival swelling（歯肉腫脹）、皮膚浸潤

AMLでは白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が増加するとは限らず、正常または低値でも発症する。

診断

一般には骨髄または末梢血芽球20%以上がAMLの基準となるが、現在の分類では特定のAML定義遺伝子異常があれば20%未満でも診断できる病型がある。ただしWHO第5版とICC 2022は、2022年に別々に公表されて並立する2つの分類で、どちらも再発性遺伝子異常 recurrent genetic abnormalities 再発性遺伝子異常（recurrent genetic abnormalities） recurrent genetic abnormalities（再発性遺伝子異常） を第一の軸に置くものの基準は一致しない。閾値を外す遺伝子異常の範囲、最低芽球比率、例外となる病型が異なるため、どの分類体系で判定したかを明記し、遺伝学的所見と合わせて診断する。旧来の「骨髄異形成関連変化myelodysplasia-related changes 骨髄異形成関連変化（myelodysplasia-related changes）myelodysplasia-related changes（骨髄異形成関連変化） を伴うAML」は再編され、現在は主に骨髄異形成関連 myelodysplasia-related 骨髄異形成関連（myelodysplasia-related） myelodysplasia-related（骨髄異形成関連） 遺伝子変異・染色体異常で定義する。¹²

ICCは芽球10〜19%にMDS/AMLという中間カテゴリーを新設した。2016年WHO分類でMDSと診断された716例をICCで読み替えると、75.3%はMDSに留まる一方、24.7%がMDS/AMLへ移り、この群は変異プロファイルが異なってMDSより予後不良だった。⁴ 「MDSかAMLか」の線引きが分類によって動く以上、芽球%だけでなく遺伝子情報と、どの分類を使ったかを併記する（MDSの診断の流れ）。⁵

歴史的FAB分類

FAB分類French-American-British classificationFAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類）は形態・細胞化学に基づく歴史的分類であり、現在の遺伝学的分類に置き換えられているが、形態の理解には役立つ。

診断直後の優先順位

flowchart TD
    A["AMLを疑う"] --> B{"APLを示唆する形態・DICがあるか"}
    B -->|"はい"| C["遺伝学的確認を待たずATRA開始"]
    C --> D["血小板・フィブリノゲンを積極的に補充"]
    B -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukostasis'>白血球うっ滞</span>・腫瘍崩壊・感染があるか"}
    E -->|"はい"| F["緊急支持療法と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytoreduction'>細胞減量</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["迅速な遺伝学的検査と治療適格性評価"]

白血球うっ滞leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞） とDICは別の機序であり、白血球うっ滞leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞） が必ずDICを起こすわけではない。

治療原則

暦年齢chronological age 暦年齢（chronological age）chronological age（暦年齢） だけで強力療法の適否を決めない。高齢者でも全身状態、認知・身体機能、併存症、臓器機能、患者の目標を評価し、可能なら支持療法のみではなく抗白血病治療を提示する。遺伝学的病型とMRDは、導入療法induction therapy 導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法） の選択だけでなく地固め consolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)） consolidation (therapy)（地固め）、維持療法、移植の判断にも用いる。ELNは2022年版で、FLT3阻害薬FLT3 inhibitorFLT3阻害薬（FLT3 inhibitor）FLT3 inhibitor（FLT3阻害薬）・IDH1阻害薬・IDH2阻害薬・BCL2阻害薬という新規薬剤の登場とMRD評価の技術的進歩を受けて、遺伝学的リスク分類・治療反応基準・治療勧告をいずれも改訂した。³

⚠️ 「強力療法に適格か否か」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は、現在の枠組みでは出発点にすぎない。 ELNのフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） 評価に関する2025年の勧告は、フィットネスfitness フィットネス（fitness）fitness（フィットネス） とは強力化学療法への適格性という一般的な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、利用可能な複数の治療のうち特定の治療への適格性を反映すべきものだと述べている（原文の逐語は出典の claim に記録した）⁶。フィットネスfitness フィットネス（fitness）fitness（フィットネス） は年齢・全身状態（ECOG PS）・併存症・身体機能の包括的評価と定義され（推奨1、LoE I・GoR A）、異なるフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） の水準が異なる治療強度に対応するため、患者は「特定の治療戦略に対して適格」と判断されるべきだとされる（推奨2、LoE IV・GoR A）。💡 低強度治療low-intensity therapy 低強度治療（low-intensity therapy）low-intensity therapy（低強度治療） の選択肢が増えたことが背景で、fit・unfit・frailの3区分を超えた水準を認める必要があるとパネルは述べている。治療決定は患者側（フィットネスfitnessフィットネス（fitness）fitness（フィットネス））と疾患側（遺伝学的所見）の特徴、および患者の希望に基づかせる（推奨10、LoE I・GoR A）⁶。

⭐ 適格性は移植と一対一に対応しない。 強力化学療法に適格であることは同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格を意味せず（推奨3、IV–B）、逆に強力治療に不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） でも、非強力治療で完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） に至った後の同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格は否定されない（推奨4、IV–B）⁶。⚠️ 積極的治療に不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） な患者でも、支持療法のみとする前に標的単剤療法 targeted monotherapy 標的単剤療法（targeted monotherapy） targeted monotherapy（標的単剤療法） の対象となりうる変異を検査する（推奨11、IV–C）。治癒が望めない場合でも、症状緩和を目的とした抗白血病治療は考慮してよい（推奨5、IV–C）。

⭐ 「強力」「低強度」の中身を具体的に持っておく。 ELN 2025のフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） 勧告は、強力治療としてシタラビン cytarabine シタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン） ＋アントラサイクリン anthracycline アントラサイクリン（anthracycline） anthracycline（アントラサイクリン） （7+3。ゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicinゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン）・ミドスタウリンmidostaurinミドスタウリン（midostaurin）midostaurin（ミドスタウリン）・標的薬の併用の有無を問わない）とCPX-351を、低強度治療low-intensity therapy 低強度治療（low-intensity therapy）low-intensity therapy（低強度治療） として低メチル化薬 hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬）、低メチル化薬hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬） ＋ベネトクラクス venetoclaxベネトクラクス（venetoclax） venetoclax（ベネトクラクス）、低用量シタラビン cytarabineシタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン）、低用量シタラビン cytarabine シタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン） ＋グラスデギブglasdegibグラスデギブ（glasdegib）glasdegib（グラスデギブ）、イボシデニブivosidenibイボシデニブ（ivosidenib）ivosidenib（イボシデニブ）またはエナシデニブenasidenibエナシデニブ（enasidenib）enasidenib（エナシデニブ）の単剤もしくはアザシチジン Azacitidine アザシチジン（Azacitidine） Azacitidine（アザシチジン） 併用、ゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicin ゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン） 単剤、ギルテリチニブgilteritinibギルテリチニブ（gilteritinib）gilteritinib（ギルテリチニブ）単剤を挙げている⁶。

AML全体に一律の長期維持療法を行うわけではなく、病型、治療強度、移植適格性transplant eligibility移植適格性（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格性）、MRDに応じて選択する。自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） は一般的な標準ではなく、再発リスクの高い適格例では同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） を検討する。高齢・非適格例でも低メチル化薬 hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬） ＋ベネトクラクス venetoclax ベネトクラクス（venetoclax） venetoclax（ベネトクラクス） が常に適するとは限らず、変異、骨髄抑制、感染リスク、薬物相互作用を踏まえて強度を調整する。

APLは独立した緊急病態

急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） （APL）はPML::RARA融合を有し、重篤な播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DIC）を起こしやすい。疑い段階で診断確定を待たず治療と輸血支持を始める血液学的緊急疾患である。⁸

治療強度の振り分けには、診断時の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） と血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけで決まるSanz risk scoreを用いる。白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下かつ血小板4万/μL超が低リスク、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下かつ血小板4万/μL以下が中間リスク intermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク）、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL超が高リスクで、血小板4万/μLちょうどは中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 側に入る。⁹ ⚠️ この3群の定義はSanzらの2000年の原著のもので、ELN 2019の文書には書かれていない。 ELNが治療を振り分ける単位は3群ではなく、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下（非高リスク）と1万/μL超（高リスク）の2群である。⁸

• 疑った時点で全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）（ATRA）を直ちに開始する（推奨1.5、Ib–A）。遺伝学的に支持されなければ中止すればよい。
• 疑った時点からフィブリノゲン／クリオプレシピテートcryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート）・血小板・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） を輸注し、必要なら1日1回以上補充してフィブリノゲン100〜150 mg/dL超・血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 30〜50×10⁹/L超・INR 1.5未満を保つ（推奨1.6、IIb–B）。
• 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） と凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） （PT・aPTT・トロンビン時間、フィブリノゲン、FDP）を少なくとも1日1回、必要ならより頻回に、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） の臨床・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） がすべて消えるまで測定する（推奨1.7、IIb–B。2019年版の新設推奨）。⭐ 輸注の目標値（1.6）と監視の頻度（1.7）は別の推奨である。
• 非高リスク（Sanz risk scoreでいう低〜中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） ＝白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下）では、化学療法を用いないATRA＋三酸化二ヒ素arsenic trioxide (ATO)三酸化二ヒ素（arsenic trioxide (ATO)）arsenic trioxide (ATO)（三酸化二ヒ素）（ATO）が導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） の第一選択である（推奨2.2、Ib–A）。⭐ ただし同じ推奨が、ATOが禁忌である場合、あるいは経済的に用いられない場合の第2の選択肢としてATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法を挙げている。
• ⚠️ 高リスク（白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL超）の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は一本化されていない。 推奨2.3（Ib–A）は「2つの妥当な選択肢がある」と書いている——①ATRA＋ATOに一定量の化学療法を加えるか、②従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法か、である。理由として無作為化試験でいずれの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） も示されていないことを挙げる。「高リスクならATRA＋ATO＋化学療法」と一本に覚えると、この分岐が消える。
• 発症時の高白血球に対する細胞減量 cytoreduction 細胞減量（cytoreduction） cytoreduction（細胞減量） は、選んだ骨格で薬が変わる（推奨1.10、IV–C）——ATRA＋化学療法ならイダルビシンidarubicinイダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン）またはダウノルビシンdaunorubicinダウノルビシン（daunorubicin）daunorubicin（ダウノルビシン）（単独またはシタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）併用）、ATRA＋ATOならイダルビシンidarubicinイダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン）12 mg/m²またはゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicinゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン）6〜9 mg/m²である。💡 推奨の箱にヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）は挙がっていないが、同じ文書の本文は、ATO骨格で用いる場合に最も多く使われてきた発症時の細胞減量 cytoreduction 細胞減量（cytoreduction） cytoreduction（細胞減量） として、ヒドロキシ尿素hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） 2〜4 g/日、イダルビシンidarubicin イダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン） 12 mg/m²の1〜2回投与、ゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicin ゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン） 6〜9 mg/m²（現時点では適応外）を挙げている。ATRA／ATO開始後に白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が有意に増加した場合のヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） 2 g/日の追加（推奨1.16、IV–C）はこれとは別で、ELNは臨床的有益性は明確でないと付している。
• APLでは侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） （中心静脈カテーテル留置・腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）・気管支鏡など）を寛解導入前および導入中は避け（推奨1.9、IV–C）、白血球アフェレーシスleukapheresis 白血球アフェレーシス（leukapheresis）leukapheresis（白血球アフェレーシス） は致死的出血 life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding） life-threatening bleeding（致死的出血） を誘発する危険があるため避ける（推奨1.11、III–B）。
• 分化症候群differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群） を疑う発熱、体重増加、浮腫、呼吸不全では、最も早い臨床的疑いの時点でデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）10 mgの1日2回静注を開始する（推奨1.13、IIa–B）。⚠️ ATRA・ATOの一時中断は重症の分化症候群 differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome） differentiation syndrome（分化症候群） の場合にのみ行う（推奨1.14、IIa–B）。⁸

分化症候群differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群） は、呼吸困難、原因不明の発熱、5 kgを超える体重増加、原因不明の低血圧、急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、肺浸潤pulmonary infiltrate 肺浸潤（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤） または胸膜・心膜の貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を示す胸部X線の6項目のうち、2〜3項目で中等症、4項目以上で重症と分類する（PETHEMAの研究上の定義で、胸部X線は1項目として数える）。⚠️ ただしこれは症例を数えるための分類であって、治療を待つ閾値ではない。¹⁰

まとめ

• AMLは芽球増殖による急性骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） で、血球数が低値でも起こる。
• 診断は形態、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、染色体、分子遺伝学を統合し、遺伝子異常により芽球20%未満でも診断される病型がある。WHO第5版とICCは並立しており、再発性遺伝子異常recurrent genetic abnormalities 再発性遺伝子異常（recurrent genetic abnormalities）recurrent genetic abnormalities（再発性遺伝子異常） の最低芽球比率（ICCは10%以上、WHO第5版は下限なし）やTP53変異の扱いが異なるため、分類名を併記する。
• 治療は適格性、遺伝学的リスク、MRDに基づいて寛解導入・地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） を組み立てる。適格性は「強力療法に耐えられるか」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、特定の治療への適格性として評価する（ELN 2025、推奨2、LoE IV・GoR A）。強力化学療法の適格と同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格は一致しない。
• APLを疑ったら遺伝学的確認を待たずATRAを開始し、DICを積極的に支持する。非高リスク（白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下）はATRA＋ATOが第一選択（ATOが禁忌または経済的に用いられない場合はATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法）。⚠️ 高リスク（同1万/μL超）は「ATRA＋ATO＋一定量の化学療法」と「従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法」の2つが妥当な選択肢で、どちらの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） も無作為化試験では示されていない（推奨2.3、Ib–A）。