デキサメタゾン

🧠 全体像：デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） は糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） （GC）作用の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） の最上段に（立体異性体stereoisomers 立体異性体（stereoisomers）stereoisomers（立体異性体） のベタメタゾン betamethasone ベタメタゾン（betamethasone） betamethasone（ベタメタゾン） と並んで）位置する薬で、9α-フッ素化 fluorination フッ素化（fluorination） fluorination（フッ素化） と16α-メチル化により抗炎症力が最強（プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 比で約6〜7倍、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 比で約25〜30倍）になり、ミネラルコルチコイドmineralocorticoid ミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド） （MC）作用がほぼ消え、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） が最も長いという一貫した性質を持つ。この「MCゼロ・長時間・最強GC」という3点セットが、脳浮腫・重症COVID-19・化学療法誘発嘔吐chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)化学療法誘発嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)）chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)（化学療法誘発嘔吐）・多くの診断的抑制試験という、他の全身性ステロイドとは毛色の違う適応群 Group 適応群（Group） Group（適応群） を説明する。

薬効群の中での位置づけ

全身投与グルココルチコイドは、おおむね「作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） が長くなるほど抗炎症力が上がり、MC作用が弱まる」という一本のスペクトラムに並ぶ。デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） はその終端であり、フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（MC作用だけを狙う対極の薬）とは設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） がまったく逆になる。

等価用量equivalent dose 等価用量（equivalent dose）equivalent dose（等価用量） はヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 20 mg＝プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 5 mg＝メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 4 mg＝デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 0.75 mgで、ここから力価比が出る。¹

⭐ MC作用を消したのはフッ素 fluorine フッ素（fluorine） fluorine（フッ素） ではなく16位の置換である。 9α-フッ素化 fluorination フッ素化（fluorination） fluorination（フッ素化） はGR作用を強め代謝を受けにくくする一方で、MR作用も強める。ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） に9α-フッ素 fluorine フッ素（fluorine） fluorine（フッ素） を入れただけのフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）が強力なMC薬になるのはこのためである。デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） では、ここに16α-メチル基 methyl group メチル基（methyl group） methyl group（メチル基） を加えることでMC作用がほぼ打ち消され、「強いGC作用・長時間・MC作用ほぼゼロ」の組み合わせが成り立つ（16位にヒドロキシ基をもつトリアムシノロン triamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone） triamcinolone（トリアムシノロン） も同様にMC作用がない）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>が細胞膜を通過"] --> B["細胞質<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoid receptor (GR)'>グルココルチコイド受容体</span>（GR）に強力に結合"]
    B --> C["GR-ステロイド複合体が核内へ移行"]
    C --> D["GRE（glucocorticoid response element）に結合"]
    D --> E["抗炎症遺伝子（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipocortin-1 (annexin A1)'>リポコルチン-1</span>等）↑"]
    D --> F["NF-κB・AP-1を介する炎症性遺伝子発現を抑制"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase A2 (PLA2)'>ホスホリパーゼA2</span>↓→プロスタグランジン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>産生↓"]
    F --> H["サイトカイン（IL-1・IL-6・TNF-α）↓"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>↓→脳浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>の軽減"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomiting center'>嘔吐中枢</span>への炎症性シグナル↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>効果）"]
    B -.->|"16α-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methyl group'>メチル基</span>がMR作用を打ち消す"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid'>ミネラルコルチコイド</span>作用（Na貯留）はほぼ生じない"]

💡 脳浮腫に効く理由は「抗炎症」だけでは説明しきれない。 デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は血管透過性 vascular permeability 血管透過性（vascular permeability） vascular permeability（血管透過性） を直接下げて血液脳関門の破綻を修復する効果が特に強く、腫瘍周囲の血管原性浮腫 vasogenic edema 血管原性浮腫（vasogenic edema） vasogenic edema（血管原性浮腫） に劇的に効く。一方、脳卒中や外傷後の細胞性浮腫 cytotoxic edema 細胞性浮腫（cytotoxic edema） cytotoxic edema（細胞性浮腫） にはこの機序が働かないため無効というのが重要な区別である。

⭐ CINV（化学療法誘発性悪心・嘔吐chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)化学療法誘発性悪心・嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)）chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)（化学療法誘発性悪心・嘔吐））にステロイドが効く理由は完全には解明されていないが、中枢性のプロスタグランジン産生抑制と、5-HT3・NK1経路への相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） な抑制が想定されている。B24で扱うとおり、高度催吐性化学療法highly emetogenic chemotherapy (HEC) 高度催吐性化学療法（highly emetogenic chemotherapy (HEC)）highly emetogenic chemotherapy (HEC)（高度催吐性化学療法） の急性期予防は5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） ＋NK1拮抗薬 NK1 receptor antagonist NK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬） ＋デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） ＋オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）の4剤がMASCC/ESMO 2023の推奨である（SEOM 2021は3剤を基本とし、オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） は悪心が問題になる場合の追加とする²）。遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） （2〜4日目）は、アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 併用以外のレジメンではデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） とオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） を続けることが提案されているが、アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 併用療法ではデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） は1日目だけで、2〜4日目はオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） のみとする。³

薬物動態

血漿半減期plasma half-life 血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期） は日本の電子添文（4 mg単回経口で約4.1〜4.3時間）と米国添付文書（平均4時間）で一致する。⁴⁵

⭐ 「血漿半減期plasma half-life血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期）」と「生物学的半減期biological half-life生物学的半減期（biological half-life）biological half-life（生物学的半減期）」を混同しない。 デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は血中からの消失は数時間で終わるのに、視床下部-下垂体-副腎hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) 視床下部-下垂体-副腎（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)）hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)（視床下部-下垂体-副腎） （HPA）軸の抑制効果は1.5〜3日続く。用法・用量（1日1回で足りる、抑制試験で翌朝の値を見る）はすべてこの生物学的半減期 biological half-life 生物学的半減期（biological half-life） biological half-life（生物学的半減期） の長さに基づいている。

💡 多くのコルチゾール免疫測定法 immunoassay 免疫測定法（immunoassay） immunoassay（免疫測定法） と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） をほとんど起こさない。 これがデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） を成立させる薬理学的根拠——投与したデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 自体が血中コルチゾール値の測定を邪魔しないため、内因性コルチゾールの抑制だけを純粋に評価できる。

適応

用法・用量

代表例（いずれも施設・重症度で大きく変わる）：

• 脳転移による脳浮腫：腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） による症状が軽ければ1日4〜8 mgで開始し、頭蓋内圧亢進による重い症状では1日16 mg以上を考慮する（初回10 mg静注後に4 mgを6時間ごと、という古典的な高用量レジメンもこの範囲に入る）。症状が落ち着けば漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。⁶
• CINV予防：日本の電子添文では1日4〜20 mgを1〜2回に分割経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） （1日最大20 mg）。⁴ ⚠️ NK1拮抗薬NK1 receptor antagonist NK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist）NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬） のアプレピタント aprepitant アプレピタント（aprepitant） aprepitant（アプレピタント） はCYP3A4阻害でデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） のAUCを約2.2倍にするため、併用時は経口デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） を約半量にする（米国添付文書の高度催吐性 highly emetogenic 高度催吐性（highly emetogenic） highly emetogenic（高度催吐性） レジメンでは1日目12 mg、2〜4日目8 mg）。⁷
• COVID-19（酸素投与を要する入院例）：6 mg 1日1回（経口または静注）を最長10日間。侵襲的人工呼吸invasive mechanical ventilation 侵襲的人工呼吸（invasive mechanical ventilation）invasive mechanical ventilation（侵襲的人工呼吸） 管理下（28日死亡29.3%対41.4%）と酸素投与のみ（23.3%対26.2%）で死亡が減ったが、呼吸補助を要しない例では減らず（17.8%対14.0%）、有益性は無く害の可能性がある。⁸
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） の補助：高所得国の急性細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） で、成人10 mg、小児0.15 mg/kgを6時間ごとに4日間（低所得国で行われた試験では有益性が示されていない）。最初の抗菌薬と同時に開始する（抗菌薬が先行しても開始後4時間までは投与できる）。原因菌が肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） 以外と判明したら中止し、新生児には推奨されない。⁹
• 高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） （HACE）：8 mgを1回、以後4 mgを6時間ごと（経口・静注・筋注）。高地肺水腫high-altitude pulmonary edema 高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema）high-altitude pulmonary edema（高地肺水腫） に神経症状が加わり酸素だけで速やかに消えないときも、HACEと同じ用量を治療に足す。急性高山病acute mountain sickness 急性高山病（acute mountain sickness）acute mountain sickness（急性高山病） の予防（2 mgを6時間ごと、または4 mgを12時間ごと）の用量が示され、小児の予防には勧められない¹⁰。詳細は高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫）を参照
• 胎児肺成熟fetal lung maturation胎児肺成熟（fetal lung maturation）fetal lung maturation（胎児肺成熟）：6 mgを12時間ごとに4回筋注（ベタメタゾンbetamethasone ベタメタゾン（betamethasone）betamethasone（ベタメタゾン） 12 mgを24時間ごとに2回が代替）。
• デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression testデキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）：スクリーニングは前夜23時に1 mg投与し翌朝コルチゾールを測定（低用量1泊法）。

実際の用量は適応・重症度・年齢・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌の範囲は国で違う。

⁴⁵

• ⚠️ 長期使用後の急な中止は禁物。 生物学的半減期biological half-life 生物学的半減期（biological half-life）biological half-life（生物学的半減期） が長くHPA軸抑制 HPA axis suppression HPA軸抑制（HPA axis suppression） HPA axis suppression（HPA軸抑制） も強いため、連用後は漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。急な中止で発熱・脱力・ショックなどの離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） が出うる
• ⚠️ 生ワクチンを接種しない。 日本の電子添文は長期・大量投与中だけでなく投与中止後6か月以内も対象にしている。免疫抑制状態でのワクチン株 vaccine strain ワクチン株（vaccine strain） vaccine strain（ワクチン株） 感染リスク
• 糖尿病患者では血糖上昇 hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇） が顕著。 高血糖の中でも作用の強さゆえに影響が大きい
• 精神症状：不眠・多幸感euphoria多幸感（euphoria）euphoria（多幸感）・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・まれに精神病症状 psychosis精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状）。高用量パルスで特に出やすい

副作用

まとめ

• 全身性GCの中で抗炎症力が最強・作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） が最長・MC作用がほぼゼロという3点セットを持つ長時間作用型。
• 9α-フッ素化 fluorination フッ素化（fluorination） fluorination（フッ素化） はGC作用とともにMC作用も強める（フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン））。デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） のMC作用が消えるのは16α-メチル基 methyl group メチル基（methyl group） methyl group（メチル基） の効果である。
• 血漿半減期plasma half-life 血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期） （約4時間）とHPA軸抑制 HPA axis suppression HPA軸抑制（HPA axis suppression） HPA axis suppression（HPA軸抑制） が続く生物学的半減期 biological half-life 生物学的半減期（biological half-life） biological half-life（生物学的半減期） （36〜72時間）を区別する。1日1回投与・抑制試験の根拠はどちらも後者。
• コルチゾール測定と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） しないため、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） が成立する。
• 脳浮腫（血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性））・CINVの多剤併用 combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用）・酸素を要するCOVID-19・細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） 補助という「循環器以外の急性期治療薬」としての顔を持つ。適応ごとに用量が大きく違う（COVID-19は6 mg/日、髄膜炎は成人40 mg/日）。
• 対極に位置するのがフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（MC作用だけを狙う薬）。
• 長期使用では急な中止を避け漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。生ワクチンは長期・大量投与中と中止後6か月以内は接種しない（日本の電子添文）。