前置胎盤

🧠 全体像：前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を理解する幹は「胎盤の位置異常→内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）部の脆弱な血管の破綻→無痛性の反復出血」という一本の因果線である。妊娠後半の無痛性性器出血をみたら、まず前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を疑い内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）の前に超音波で胎盤位置を確認する——この一点がすべての管理方針（指診digital examination指診（digital examination）digital examination（指診）の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）、経腟分娩の可否、分娩時期の決定）を貫く中心的なロジックになる。同じ「胎盤の異常」でも、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）は母体の出血が本質、合併しうる癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）は剥離不能による母体大出血、前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）は胎児血管破綻による急速な胎児失血が本質であり、この3層を区別すると学習が整理しやすい。

概要・分類

前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）は、妊娠16週以降において胎盤が内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）を部分的または完全に覆う状態と定義される。胎盤辺縁が内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）に達しないものの、その距離が20 mm未満にある状態は低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）として区別する。

⭐ 現在のACOG/SMFMの用語法では、内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）を覆う程度によらず「前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）（内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）を覆う）」か「低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）（覆わないが20 mm未満）」かの二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）に統一されており、かつて用いられた全前置complete全前置（complete）complete（全前置）・部分前置partial部分前置（partial）partial（部分前置）・辺縁前置marginal辺縁前置（marginal）marginal（辺縁前置）という重症度別の分類は用いない。

💡 妊娠中期に胎盤が内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）に近い、あるいは覆っていても、多くは妊娠経過とともに子宮下節が伸展・形成されるにつれて内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）から相対的に離れていく（俗に「胎盤の遊走」と呼ばれる現象）。そのため中期の所見だけで前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）・低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）を確定診断せず、妊娠32週前後、必要なら36週前後にも経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で再評価する。

• 頻度は分娩の約200件に1件程度である。
• 妊娠16〜20週の解剖学的スクリーニング超音波で低在胎盤を指摘される頻度ははるかに高いが、大多数は上記の理由で足月までに正常化する。

病因・危険因子

前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）そのものの直接的な病因は確立していないが、子宮内膜・子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）や胎盤面積の増大と関連する因子が危険因子として一貫して報告されている。

⭐ 帝王切開既往は前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）自体の危険因子であると同時に、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）が判明した後に癒着胎盤スペクトラムPAS癒着胎盤スペクトラム（PAS）PAS（癒着胎盤スペクトラム）を疑う最大の手掛かりでもある——帝王切開回数が増えるほど両者のリスクはともに上昇する。この一致が、後述の「関連する胎盤異常」節でPASを重点的に扱う理由になる。

臨床像・診断

臨床像

典型像は妊娠後半（多くは28週以降）に生じる疼痛を伴わない反復性の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）性性器出血である。

⚠️ ただし子宮収縮や疼痛を伴うこともあり、症状のみで常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）を除外することはできない。無痛性か有痛性かは有用な手掛かりだが絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な鑑別点ではなく、必ず超音波で胎盤位置を確認する。

• 胎盤が子宮下節を占拠し先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の下降を妨げるため、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）・胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常や、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）が高い位置にとどまる状態を合併しやすい。
• 初回の出血は自然に止血することが多いが、反復するたびに出血量が増える傾向がある。

診断

1. 出血を認めたら、まず母体のバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）・出血量・胎児心拍数を同時に評価する。
2. 経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波）で胎盤の概位置を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）したうえで、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）により胎盤辺縁と内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）の位置関係・距離を確定する。経腟法は適切な手技で行えば安全であり、経腹法より診断精度が高い。

⚠️ 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を除外するまで、指による腟内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を絶対に行わない。 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）の刺激により脆弱な胎盤組織からの出血が増悪し、大量出血を招きうる。

3. 妊娠中期に低在胎盤・前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を指摘されても、32週頃に再評価し、なお前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）・低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）が残存すれば36週頃に再度確認する。

関連する胎盤異常

前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）と同じ産科病理の枠組みで学ぶ胎盤異常として、癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）と前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）が特に重要である。いずれもこのvaultに独立した疾患ノートを持たないため、ここに統合して扱う。

癒着胎盤スペクトラム

正常な妊娠では脱落膜decidua脱落膜（decidua）decidua（脱落膜）とニタブッフ層Nitabuch layerニタブッフ層（Nitabuch layer）Nitabuch layer（ニタブッフ層）が絨毛と子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）を隔てているが、PASではこの境界が欠損し、胎盤絨毛が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）へ異常に接着・浸潤する。

⭐ 最大の危険因子は前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）と帝王切開既往の組合せであり、帝王切開回数が増えるほどリスクは著しく上昇する。そのほか、子宮内容除去術dilation and evacuation子宮内容除去術（dilation and evacuation）dilation and evacuation（子宮内容除去術）、筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）、子宮内膜焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術）などの子宮内膜損傷歴も関与する。

• 診断は経験ある術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）による超音波が第一選択で、胎盤内血管腔placental lacunae胎盤内血管腔（placental lacunae）placental lacunae（胎盤内血管腔）、胎盤後方低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）帯の消失、菲薄化した子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）、膀胱境界の不整、架橋血管などを評価する。MRIは後壁胎盤や浸潤範囲が不明瞭な場合の補助的位置づけであり、初期評価の第一選択ではない。
• 超音波所見が陰性でも、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）＋複数回帝王切開という強い臨床的危険因子があればPASを否定できない。
• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）時点で母体胎児医学、麻酔科、骨盤外科、泌尿器科、新生児科、輸血部門を含む多職種チームmultidisciplinary team多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム）と大量輸血体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を整える。

⚠️ 標準的な手術方針は、胎児娩出後に胎盤を無理に剥がさず子宮内に残したまま帝王切開子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘）を行うことである。用手剥離を試みると制御不能な大量出血を招き、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）に至りうる。妊孕性温存を目的とした保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）は選択例に限り、経験ある施設で十分な説明と長期追跡のもとに行う。

• 安定例における計画分娩は、待機elective待機（elective）elective（待機）によるリスク（出血による緊急手術）が高まる36週以降を避け、妊娠34週0日〜35週6日を目安に多職種チームmultidisciplinary team多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム）で計画する。胎児肺成熟fetal lung maturation胎児肺成熟（fetal lung maturation）fetal lung maturation（胎児肺成熟）確認のためのルーチン羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）は不要である。

前置血管

胎児血管がワルトン膠質Wharton jellyワルトン膠質（Wharton jelly）Wharton jelly（ワルトン膠質）に保護されないまま、内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）の上または近傍を走行する状態。

⚠️ 出血量は母体にとってはわずかに見えても、胎児にとっては循環血液量の大部分を占め得る。破水（自然・人工を問わず）や陣痛の進行で容易に血管が破綻し、急速な胎児失血・胎児死亡に至る。

• 診断は経腟カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）で胎盤位置・臍帯付着部・副胎盤succenturiate lobe副胎盤（succenturiate lobe）succenturiate lobe（副胎盤）の有無を確認し、内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）上の胎児血流を同定する。
• 出生前診断prenatal diagnosis出生前診断（prenatal diagnosis）prenatal diagnosis（出生前診断）がついた場合、副腎皮質ステロイドを妊娠28〜32週頃に投与し、切迫症状（早産兆候・出血歴・病院までの距離）に応じて妊娠30〜34週での入院管理を個別に検討する。
• 破水・陣痛前の計画帝王切開を妊娠34〜37週の範囲で、症状・頸管所見・早産歴・搬送距離に応じて個別化して行う。
• 性器出血・破水・胎児徐脈（洞様波形を含む）を認めたら胎児失血を疑い、緊急帝王切開と新生児輸血の準備を直ちに行う。

💡 前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の危険因子には、卵膜付着臍帯velamentous cord insertion卵膜付着臍帯（velamentous cord insertion）velamentous cord insertion（卵膜付着臍帯）、副胎盤succenturiate lobe副胎盤（succenturiate lobe）succenturiate lobe（副胎盤）・二葉胎盤bilobed placenta二葉胎盤（bilobed placenta）bilobed placenta（二葉胎盤）、体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精）妊娠、低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）の既往などがあり、これらが超音波で確認された場合は内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）周囲の血管走行を意識的に確認する。

その他の胎盤形態異常

• 副胎盤succenturiate lobe副胎盤（succenturiate lobe）succenturiate lobe（副胎盤）・二葉胎盤bilobed placenta二葉胎盤（bilobed placenta）bilobed placenta（二葉胎盤）：主胎盤から離れた副葉、または大きさの近い2つの胎盤葉に分かれる形態異常。葉間を結ぶ血管が前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の温床となる。
• 卵膜付着臍帯velamentous cord insertion卵膜付着臍帯（velamentous cord insertion）velamentous cord insertion（卵膜付着臍帯）：臍帯が胎盤実質でなく卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）に付着し、血管がワルトン膠質Wharton jellyワルトン膠質（Wharton jelly）Wharton jelly（ワルトン膠質）の保護を失って走行する。前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の主要な危険因子である。

いずれも単独では母体・胎児への直接的な危険は乏しいが、前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の合併を積極的に確認する契機として重要である。

管理・分娩時期

flowchart TD
    A["妊娠後半の無痛性性器出血、または妊婦健診の超音波で低在胎盤を指摘"] --> B{"活動性の大量出血・母体不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["週数によらず蘇生・緊急帝王切開"]
    B -->|"なし・安定"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>で胎盤辺縁と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal os'>内子宮口</span>の距離を確認（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital examination'>指診</span>は行わない）"]
    D --> E{"胎盤は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal os'>内子宮口</span>を覆うか"}
    E -->|"覆わない（辺縁距離20mm未満）＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-lying'>低置胎盤</span>"| F["32週・36週で再評価し、距離・出血歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal lie'>胎位</span>で分娩様式を個別判断"]
    E -->|"覆う＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placenta previa'>前置胎盤</span>"| G{"帝王切開既往などPASの危険因子はあるか"}
    G -->|"あり：PAS疑い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary team'>多職種チーム</span>・大量輸血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body plan'>体制</span>を準備し34週0日〜35週6日で計画分娩"]
    G -->|"なし"| I{"出血や早産兆候はあるか"}
    I -->|"安定"| J["36週0日〜37週6日で計画帝王切開"]
    I -->|"あり"| K["個別に分娩時期を前倒し"]

• 大量出血、母体不安定、分娩の進行、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）があれば、妊娠週数にかかわらず蘇生と緊急分娩を優先する。
• 安定した早産期では、入院管理の必要性を出血歴・病院までの距離・支援体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で個別化する。早産が見込まれる場合は適応週数に応じて副腎皮質ステロイドを投与し、妊娠32週未満での早産が見込まれる場合は胎児神経保護neuroprotection神経保護（neuroprotection）neuroprotection（神経保護）目的に硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）の投与を検討する（早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）・早産と共通の原則）。
• PASを伴わない前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）が残存すれば計画帝王切開を行う。安定例の時期は一般に妊娠36週0日〜37週6日を目安とし、出血歴や施設方針で調整する。胎児肺成熟fetal lung maturation胎児肺成熟（fetal lung maturation）fetal lung maturation（胎児肺成熟）確認のためのルーチン羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）は行わない。
• 低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）（覆わないが20mm未満）では、胎盤辺縁と内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）の距離、出血歴、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、施設の緊急対応能力を踏まえ、経腟分娩の可否を個別に判断する。

⭐ 帝王切開時は大量出血に備え、大口径静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）の確保と、血液型・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）済みの血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）の準備を行う。 輸血を要する大量出血では播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を含む凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）の評価を並行して行う。トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は分娩時大量出血に対する補助的な止血手段として使用されることがある。Rh陰性妊婦で経腟的な出血・処置があれば、Rho(D)免疫グロブリンの投与適応を確認する。

⚠️ 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）が残存する限り、経腟分娩は禁忌であり、分娩様式は原則として帝王切開に限られる。

まとめ

• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）は内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）を覆う胎盤、低置胎盤low-lying低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤）は胎盤辺縁が内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）から20 mm未満にある状態であり、現在は全前置complete全前置（complete）complete（全前置）・部分前置partial部分前置（partial）partial（部分前置）・辺縁前置marginal辺縁前置（marginal）marginal（辺縁前置）という旧分類ではなくこの二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）で記載する。
• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を除外するまで指による腟内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を避け、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で胎盤位置を確認する。典型像は無痛性反復性出血だが、有痛性でも常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）を除外できない。
• 最大の危険因子は帝王切開既往であり、回数が増えるほど前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）自体、および合併する癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）（PAS）のリスクがともに上昇する。
• PASは前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）＋帝王切開既往で強く疑い、超音波（必要ならMRI併用）で評価し、34週0日〜35週6日に多職種チームmultidisciplinary team多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム）で計画分娩・子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘）を行う。胎盤を無理に剥離しない。
• 前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）は胎児血管の異常走行であり、破水・陣痛での破綻が胎児失血につながるため、34〜37週での計画帝王切開と早期のステロイド投与を行う。
• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）が残存する安定例の分娩時期は妊娠36週0日〜37週6日を目安とし、大量出血・母体不安定・胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）があれば週数によらず緊急帝王切開を行う。